86. Тактика врача-терапевта участкового при хронической сердечной недостаточности: формулировка диагноза, лечение, показания для госпитализации.

Сердечная недостаточность – это клинический синдром, характеризующийся наличием типичных симптомов (одышка, повышенная утомляемость, отечность голеней и стоп) и признаков (повышение давления в яремных венах, хрипы в легких, периферические отеки), вызванных нарушением структуры и/или функции сердца, приводящим к снижению сердечного выброса и/или повышению давления наполнения сердца в покое или при нагрузке.

ХСН – типичным является эпизодическое, чаще постепенное усиление симптомов/признаков СН, вплоть до развития «декомпенсации».

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г. N 918н

"Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями"

Диагноз ХСН: условия

ХСН с низкой ФВ ЛЖ = 3 компонента:

1. Симптомы, типичные для сердечной недостаточности.

2. Клинические признаки, типичные для сердечной недостаточности.

3. Низкая фракция выброса ЛЖ

ХСН с сохранной ФВ ЛЖ= 4 компонента:

1. Симптомы, типичные для СН

2. Клинические признаки, типичные для СН

3. Нормальная или слегка сниженная ФВ ЛЖ и отсутствие расширения ЛЖ

4. Структурные изменения сердца = гипертрофии ЛЖ, расширение ЛП и/или диастолическая дисфункция ЛЖ

Диагноз обязательно должен включать стадию, класс по NYHA, может включать ФВ

ИБС: стенокардия напряжения II ФК, постинфарктный кардиосклероз, ХСН IIБ стадия, III ФК по NYHA.

Лечение:

Немедикаментозно: Рекомендовано ограничить прием поваренной соли: до 3 г NaCl в сутки при I ФК (не употреблять соленой пищи),

до 1,5 г NaCl — при II ФК (плюс не досаливать пищу),

менее 1 г NaCl — при III ФК (плюс продукты с уменьшенным содержанием соли и приготовление без соли).

• Количество жидкости не должно превышать более 2 л/сут (минимум приема жидкости в сутки — 1,5 л). При тяжелом течении ХСН следует ограничить суточное потребление жидкости. Всем больным показано регулярное измерение массы тела (ежедневно или не реже двух раз в неделю). Необъяснимое увеличение массы тела более чем на 2 кг за один-три дня служит основанием для повышения дозы диуретика.

• Целесообразно использование вакцины против пневмонии, гриппа и гепатита В.

• Проведение физической реабилитации рекомендуется всем больным с I—IV ФК ХСН при условии стабильного течения заболевания на фоне рационально подобранной терапии

• Отказ от курения

• Психологическая реабилитация, школы пациента

Медикаментозно:

• Ингибиторы АПФ являются препаратами первой линии и показаны всем больным с ХСН I—IV ФК и ФВ ЛЖ < 40%, а при ХСН II—IV ФК — вместе с b-адреноблокаторами и АМКР. Целесообразно начинать терапию ингибиторами АПФ вечером, в положении лежа, чтобы снизить до минимума негативные эффекты на артериальное давление. Через одну-две недели после каждого последующего увеличения дозы следует контролировать АД и содержание электролитов в крови. Абсолютными противопоказаниями к назначению ИАПФ являются ангионевротический отек, двусторонний стеноз почечных артерий, беременность.

Эналаприл: стартовая доза: 2,5 мг два раза в день, терапевтическая 10 мг 2 раза, максимальная 20 мг 2 раза. (везде сначала идет стартовая доза, затем терапевтическая, затем максимальная - НЕ ПУТАТЬСЯ!) Каптоприл: 6,25 мг три раза в день, 25 мг 2 или 3 раза в день, 50 мг 2 или 3 раза в день. Фозиноприл: 5 мг 1 раз или 2 раза в день, 10-20 мг 1 или 2 раза в день, 20 мг 1 или два раза в день. Периндоприл: 2 мг 1 раз в день, 4 мг 1 раз в день, 8 мг 1 раз в день. Лизиноприл: 2,5 мг 1 раз в день, 10 мг 1 раз в день, 20 мг 1 раз в день.

• Антагонисты рецепторов ангиотензина II могут применяться не только в случаях непереносимости ИАПФ, но и наряду с ИАПФ в качестве средства первой линии для лечения у больных с ХСН I—IV ФК для снижения риска смерти и госпитализаций

Валсартан: 4 мг однократно, 16 мг однократно, 32 мг однократно. Кандесартан: 40 мг 2 раза в день, 80 мг два раза в день, 160 мг два раза. Лозартан: 50 мг однократно, 100 мг 1 раз, 150 мг 1 раз.

• β-адреноблокаторы рекомендованы к назначению во всех случаях стабильного течения сердечной недостаточности I—IV ФК и ФВ ЛЖ < 40%.

Бисопролол: 1,25 мг 1 раз, 10 мг 1 раз, 10 мг 1 раз (да, максимальная доза такая же, как и терапевтическая). Метопролола сукцинат: 12,5 мг 1 раз, 100 мг 1 раз, 200 мг 1 раз. Карведилол: 3,125 мг 2 раза, 25 мг 2 раза, 25 мг два раза.

ИВАБРАДИН: селективный ингибитор синусового узла. Замедляет ЧСС при синусовом ритме, применяется при НЕПЕРЕНОСИМОСТИ Б-БЛОКАТОРОВ, а также при недостаточном эффекте от БАБ, возможно сочетание с малыми дозами БАБ, начинать с 5 мг 2 раза в сутки, далее можно увеличить до 7,5 мг 2 раза в сутки.

• Антагонисты минералкортикоидных рецепторов (АМКР). Рекомендуются всем больным с ФВ ЛЖ <35% (ХСН II-IV ФК), несмотря на прием иАПФ (или АРА) и БАБ, особенно перенесшим ИМ. Именно сочетание трех нейрогормональных модуляторов (иАПФ + БАБ + антагонист альдостерона) - наиболее рациональная схема при тяжелой ХСН. Спиронолактон: при застойной (II-III ст) ХСН можно в высокой дозе (150-300 мг/сут) в комплексе с другими диуретиками, как калийсберегающее и мочегонное. при длительной поддерживающей терапии совместно с иАПФ и БАБ в малых дозах (25-50 мг сут) как нейрогормональный модулятор, улучшающий прогноз и уменьшающий смертность при ХСН. мониторинг калия и креатинина плазмы через 1, 2 и 6 мес лечения. Эплеренон: стартовая доза 25 мг/сут, повышение до 50 мг через 4-8 нед только при отсутствии гиперкалиемии и ухудшения функции почек.

• Диуретики: Всегда целесообразно применять на фоне иАПФ. Тактика: две стадии активная: устранение избыточной в организме жидкости. Форсированный диурез с превышением объема выделяемой мочи над потребляемой жидкости на 800-1000 мл/сут, снижение веса. поддерживающая: кол-во выпитой жидкости не должно превышать объем выделяемой мочи (оптимально выпивать на 200 мл больше). Масса тела стабильна. Выбор диуретиков в зависимости от ФК: I ФК: диуретики не показаны. II ФК без застоя: малые дозы торасемида (2,5 - 5 мг) II ФК с признаками застоя: тиазидные (гипотиазид 12-25 мг в сутки) или петлевые + антагонисты альдостерона (100-150 мг сут). III ФК в фазу декомпенсации: петлевые (торасемид) + тиазидные + антагонисты альдостерона в высоких дозах (100-300 мг/сут) + ацетазоламид (250 мг 3 раза в сутки 3-4 дня раз в 2 недели). III ФК при поддерживающем лечении: петлевые (торасемид) ежедневно в дозах, достаточных для поддержания диуреза + антагонисты альдостерона в низких дозах + ацетазоламид (25 мг 3 раза в сутки в течение 3-4 дней раз в 2 недели). IV ФК: петлевые (торасемид) + тиазидные (иногда сочетание двух петлевых диуретиков: фуросемида и этакриновой кислоты) + антагонисты альдостерона (100-300 мг сут) + ацетазоламид (250 мг/3 раза в сутки 3-4 дня раз в две недели) + при необходимости изолированная ультрафильтрация и/или механическое удаление жидкости.

• Валсартан/Сакубитрил

Вместо иАПФ при неэффективности тройной терапии

Стартовая доза Валсартан/Сакубитрил 49/51мг 2 р/день, целевая доза 97/103мг 2 р/день

• Сердечные гликозиды: Не влияют на прогноз при ХСН, не замедляют прогрессирование ХСН, однако уменьшают выраженность симптомов, частоту госпитализаций, улучшают качество жизни не только при ФП, но и при синусовом ритме. Дигоксин: малые дозы- 0,25 мг/сут (для больных с массой тела более 85 кг до 0,375 мг/сут, а при массе тела менее 65 кг - 0,125 мг/сут).

НЕ НАЗНАЧАТЬ

Антагонисты кальция: дилтиазем, верапамил- декомпенсация

НПВС- задержка натрия и воды

Хирургические и механические методы лечения показаны при неэффективности оптимального медикаментозного лечения ХСН. К этим методам относятся операция по реваскуляризации миокарда (аортокоронарное или маммарно-коронарное шунтирование), замена митрального клапана или пластика митрального клапана, трансплантация сердца, постановка искусственного левого желудочка.

Показания для госпитализации

С целью снижения риска смертности рекомендуется госпитализация пациентов с декомпенсацией сердечной недостаточности, нестабильностью гемодинамики и наличии жизнеугрожающих состояний

Жизнеугрожающие состояния при декомпенсации ХСН:

• Отёк лёгких, купированный или не купированный на догоспитальном этапе.

• Кардиогенный шок.

• Повышение ФК NYHA ХСН на два уровня

• Гипотония (САД< 90) и высокий риск острой ЛЖ недостаточности

• Гипертония (САД>180) или пароксизмальные нарушение ритма с явлениями декомпенсации хотя бы по одному кругу кровообращения

• Частота дыхания >25/мин

• ЧСС<40 или >130 уд/мин

• Жизнеугрожающих нарушение ритма,

• потребность удвоения петлевых диуретиков без эффективного ответа,

• наличие симптомов гипоперфузии

• сатурация кислорода < 90% (несмотря на терапию кислородом)