Добавил:
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Поликлиническая терапия ответы на вопросы.docx
Скачиваний:
80
Добавлен:
25.06.2024
Размер:
628.81 Кб
Скачать

84. Тактика врача-терапевта участкового при хронической болезни почек: этиология, диагностика, классификация.

См вопрос 82

85. Тактика врача-терапевта участкового при хронической сердечной недостаточности: принципы профилактики и ранней диагностики, классификация

Сердечная недостаточность – это клинический синдром, характеризующийся наличием типичных симптомов (одышка, повышенная утомляемость, отечность голеней и стоп) и признаков (повышение давления в яремных венах, хрипы в легких, периферические отеки), вызванных нарушением структуры и/или функции сердца, приводящим к снижению сердечного выброса и/или повышению давления наполнения сердца в покое или при нагрузке.

ХСН – типичным является эпизодическое, чаще постепенное усиление симптомов/признаков СН, вплоть до развития «декомпенсации».

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г. N 918н

"Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями"

Классификация

Стадии ХСН (Стражеско, Василенко)= могут ухудшаться, несмотря на лечение:

1 ст- начальная стадия заболевания сердца. Гемодинамика не нарушена. Скрытая сердечная недостаточность. Бессимптомная дисфункция ЛЖ

2а ст- клинически выраженная стадия заболевания сердца. Нарушения гемодинамики в одном из кругов кровообращения, выражены умеренно. Адаптивное ремоделирование сердца и сосудов

2б ст- тяжелая стадия заболевания сердца. Выраженные изменения гемодинамики в обоих кругах кровообращения. Дезадаптивное ремоделирование сердца и сосудов

3ст- конечная стадия поражения сердца. Выраженные изменения гемодинамики и тяжелые необратимые структурные изменения органов- мишеней. Финальная стадия ремоделирования органов

Функциональные классы ХСН (Нью-Йоркской ассоциации сердца)= могут изменяться на фоне лечения

1 фк-ограничение физической активности отсутствуют: привычное физическая активность не сопровождается быстрой утомляемостью, одышкой или сердцебиением. Повышенную нагрузку пациент переносит, но она может сопровождаться одышкой и/или замедленным восстановлением сил

2 фк- незначительное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, привычная физическая активность сопровождается утомляемостью, одышкой и сердцебиением

3 фк- заметно ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, физическая активность меньшей интенсивности по сравнению с привычными нагрузками сопровождается появлением симптомов

4 фк-невозможность выполнить какую-либо физическую нагрузку без появления дискомфорта; симптомы сердечной недостаточности присутствует в покое и усиливаются при минимальной физической активности

ФК ХСН по NYHA (тест с 6-мин ходьбы, дистанция, м)

0(нет)- >551м

1 – 426-550 м

2 – 301-425 м

3 – 151-300 м

4 - <150 м

В зависимости от фракции выброса (ФВ) ЛЖ принято разделять ХСН со

- сниженной ФВ (менее 40%),

- промежуточная ФВ ЛЖ 40—49%,

- сохраненной ФВ (50% и более).

Ранняя диагностика

Диспансеризация и профилактический осмотр (приказ МЗ РФ от 27.04.2021 № 404н)

Выявление признаков ИБС

  1. анкетирование

  2. ЭКГ в покое (при первом прохождении, с 35 лет ежегодно)

Выявления факторов риска ССЗ:

  1. Антропометрия – ежегодно

  2. Измерение АД- ежегодно

  3. Общий холестерин- ежегодно

  4. ССР- относительный/абсолютный

С целью ранней диагностики ХСН выполняют два исследования:

1) ЭКГ;

2) определение в сыворотке крови концентрации натрийуретических

пептидов.

Для исключения сердечной недостаточности используются разные пороговые значения NT-proBNP и BNP (натрийуретический пептид). При остро возникших симптомах уровень BNP должен быть менее 100 пг/мл, NT-proBNP — менее 300 пг/мл. При постепенном начале — уровень BNP должен быть менее 35 пг/мл, NTproBNP — менее 125 пг/мл.

  • Периферические отеки, набухание шейных вен, асцит

  • Пальпация – смещение верхушечного толчка влево

  • Перкуссия – увеличение границ относительной тупости

  • Аускультация – ритм галопа (3 тон), сердечные шумы, влажные хрипы в легких

  • Лабораторно – увеличение мозгового натрийуретического пептида (биологический маркер!) (если <35 – нет ХСН)

  • ЭКГ – рубцовые изм-я, гипертрофия, нарушения ритма и проводимости

  • ЭХО-КГ – ФВ <50% - показатель систолической дисфункции

  • Рентген – кардиомегалия, венозный застой или отек легких

Тест с 6минутной ходьбой – определение ФК (1фк – 425-550м, 2фк – 300-425м, 3 фк – 150-300м, 4 фк - <150 м)

Критерии ХСН

  1. Характерные жалобы

  2. Подтверждающие их наличие клинические признаки (в сомнительных случаях реакция на мочегонные терапию.)

  3. Доказательства наличия систолической и/или диастолической дисфункции.

  4. Определение натрийуретических пептидов (для исключения диагноза ХСН)

Потом выполняют: клинический анализ крови, биохимический анализ крови( СКФ, креатинин, глюкоза, АСТ, АЛТ, билирубин, холестерин, мочевина), общий анализ мочи, Определение тиреотропного гормона, Экг, ЭхоКГ, Рентгенография грудной клетки

Профилактика: прекращение курения, выбор в пользу здорового питания, увеличение уровня физической активности.

Важным компонентом вторичной профилактики ХСН является медикаментозная терапия. Назначение ее должно всегда иметь обоснование в отношении улучшения прогноза больного. В настоящее время общепринято, что ИАПФ, антигипертензивные препараты, а также гиполипидемические средства из группы статинов, предупреждая прогрессирование АГ и атеросклероза, являются эффективными средствами первичной и вторичной профилактики развития ХСН.

Характерные клинические признаки и симптомы ХСН

  • Симптомы(Типичные)

Одышка

Ортопноэ

Пароксизмальная ночная одышка

Снижение толерантности к нагрузкам

Слабость, утомляемость, увеличение времени восстановления после нагрузки

Увеличение в объеме лодыжек

  • (Менее типичные)

Ночной кашель

Прибавка в весе >2 кг в неделю

Потеря веса

Депрессия

Сердцебиение

Клинические признаки

  • Наиболее специфичные

Повышение центрального венозного давления в яремных венах

Гепатоюгулярный рефлюкс

Третий тон (ритм галопа)

Смещение верхушечного толчка влево

  • Менее специфичные

Периферические отеки

Влажные хрипы в легких

Шумы в сердце

Тахикардия

Нерегулярный пульс

Тахипноэ (ЧДД более 16 в минуту)

Гепатомегалия,Асцит.Кахексия