81. Тактика врача-терапевта участкового при функциональной диспепсии: критерии диагностики, классификация, принципы лечения.

Функциональная диспепсия – комплекс жалоб, включающих боли и чувство жжения в подложечной области, ощущение переполнения в эпигастрии после еды, которые отмечают в течение последних 3 месяцев (в целом не менее 3 месяцев) и которые не могут быть объяснены органическими заболеваниями (МКБ-10 – К30).

ФД является синдромом. При формулировке диагноза нужно учитывать как вариант синдрома ФД, так и характеристику гастрита. Это диагноз исключения, синдромальный диагноз, который может быть поставлен только после тщательного обследования больного.

Клинические варианты:

1. С преобладанием синдрома боли в эпигастрии (язвенноподобный)

2. С преобладанием постпрандиального дистресс-синдрома (дискинетический)

Классификация функциональных гастродуоденальных расстройств (группа В) согласно Римским критериям IV (В.ФГИР)

• В1 ФД (В1а – постпрандиальный дистресс-синдром, В1b – эпигастральный болевой синдром)

• В2 Расстройства (В2а – чрезмерная супрагастральная отрыжка, В2b – чрезмерная желудочная отрыжка)

• В3 – Тошнотные (В3а – синдром хронической тошноты и рвотные расстройства, В3b – циклический рвотный синдром, В3с – синдром чрезмерной каннабиоидной рвоты)

• В4 – Руминационный синдром - непроизвольная регургитация небольших количеств пищи из желудка в полость рта, которая обычно возникает через 15–30 минут после еды (расстройство пищевого поведения, которое часто встречается у детей младшего возраста. Заболевание характеризуется пережевыванием и сплевыванием еды. Часто возникает на фоне нервной анорексии с булимическими расстройствами.)

Этиология

• Факторы риска (наследственные – полиморфизм гена GN-B3; алиментарные погрешности (переносят хуже всего красный перец, лук, майонез, орехи, цитрусовые, шоколад, кофе, газированные напитки; курение; перенесенная пищевая токсикоинфекция; психосоциальные факторы)

• Патогенетические звенья ФД: нарушения секреции соляной кислоты, расстройства моторики, изменение висцеральной чувствительности)

Диагностические критерии ФД (!)

• 1. Один и более из: беспокоящее постпрандиальное ощущение переполнения; беспокоящее раннее насыщение; беспокоящая боль в эпигастрии; беспокоящее жжение)

• 2. Отсутствие признаков органических заболеваний или других факторов (прием лекарственных средств), способных объяснить данные симптомы

• Рассматриваемые симптомы должны присутствовать в течение последних 3 мес, при общей продолжительности заболевания по крайней мере 6 мес

Постпрандиальный дистресс-синдром, диагностические критерии:

Должен включать в себя 1 или оба из следующих симптомов (по меньшей мере 3 дня в неделю):

• Беспокоящее ощущение переполнения после еды (достаточное, чтобы повлиять на обычную деятельность)

• Беспокоящее раннее насыщение (способное прервать прием пищи, привычного размера порции)

• При отсутствии признаков органического, системного или метаболического заболеваний (выявляющихся при рутинных исследованиях, в т.ч. эндоскопии), способных объяснить эти симптомы

• Постпрандиальная эпигастральная боль или жжение, эпигастральное вздутие живота, чрезмерная отрыжка и тошнота также могут присутствовать

• Рвота требует исключения другого расстройства

• Изжога не является диспепсическим симптомом, но может сопутствовать диспепсии

• Симптомы, способствующие эвакуации кала или газа, не следует рассматривать как проявления диспепсии

• Другие симптомы заболеваний органов ЖКТ могут сочетаться с постпрандиальным синдромом

Синдром эпигастральной боли: диагностические критерии

Должен включать в себя минимум 1 из следующих симптомов, по крайней мере 1 день в неделю:

• Беспокоящая боль в эпигастрии (достаточная, чтобы повлиять на обычную деятельность)

• Беспокоящее ощущение жжения в области эпигастрия (достаточное, чтобы повлиять на обычную деятельность). При отсутствии признаков органического, системного или метаболического заболеваний (выявляющихся при рутинных исследованиях, в т.ч. эндоскопии), способных объяснить симптомы

• Примечания: боль мб вызвана приемом пищи, может уменьшаться после еды или возникать натощак

• Постпрандиальное вздутие в области эпигастрия, отрыжка и тошнота также могут присутствовать

• Упорная рвота требует исключения другой патологии

• Изжога не является симптомом диспепсии, однако может сочетаться с ней

• Характер боли не отвечает критериям желчной боли

• Симптомы, способствующие эвакуации кала или газа, не следует рассматривать как проявления диспепсии

• Другие симптомы заболеваний органов ЖКТ могут сочетаться с ПДС

Диагностика: диспептические симптомы, вызываемые приемом пищи или постпрандиальные (индуцированные пищей) диспептические симптомы или часто бессимптомное или малосимптомное течение; анамнез заболевания и жизни, физикальное обследование по органам и системам

Симптомы: тошнота, изжога, раннее насыщение, боль в подложечной области,

Симптомы тревоги (лихорадка, выраженное похудение, кровь в стуле, анемия, лейкоцитоз) исключает диагноз ФД и требует проведение обследования для исключения органики

Лабораторно: клинический и биохимические анализы крови, анализ крови, исследование инфекции H.pylori (ИФА, микробиологич.метод, морфологический (гистология не менее 5 биоптатов), быстрый уреазный тест, С13 мочевина, ПЦР биоптатов СОЖ или выявление антигена в кале (слюне, зубном налете, моче)), кал на скрытую кровь

Инструментально: ЭФДГС с биопсией, УЗИ брюшной полости, рентген исследование желудка и ДПК, внутрижелудочная рН-метрия, суточное мониторирование рН в пищеводе, исследование двигательной функции желудка (сцинтиграфия, электрогастрография, манометрия желудка), КТ и тд

Маршрутизация пациента:

• ФЗ от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»

• Положение об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению, приказ Минздравсоцразвития РФ от 15 мая 2012 г. N 543н

• Приказ Министерства здравоохранения РФ № 923н от 15.112012 Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «терапия»

• Приказ Минздравсоцразвития России от 12.11.2012 N 906н Порядок оказания медицинской помощи населению по профилю «гастроэнтерология»

• Приказ Минздрава России от 13.03.2019 N 124н «Об утверждении порядка проведения проф.мед.осмотра и диспансеризации … взрослого населения»

• Приказ Минздрава России от 29.03.2019 N 173н «Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми»

• Стандартов по заболеваниям желудка и 12-пк для ПМСП нет

• Клинические рекомендации

Лечение:

Постпрандиальный дистресс-синдром:

Прокинетики:

• метоклопрамид – часто могут развиваться экстрапирамидные нарушения и гиперпролактинемия), 10 мг 1 т 3 раза в день до еды, курс 2-4 нед

• домперидон (повышает риск ВСС у лиц, страдающих ССЗ), по 10 мг (1 табл) 3 раза в день за 10–30 мин до еды и, при необходимости, на ночь. При нарушении функции почек дозу препарата необходимо уменьшить.

• итоприда гидрохлорид – блокирует допаминовые Д2-рецепторы+дополнительно ингибирует активность ацетилхолинэстеразы 50 мг 3 р/сут курсом не менее 3-4 нед

• тримебутин – агонист опиоидных рецепторов ускоряет при ПДС замедленную эвакуацию из желудка, а также оказывает прямое действие на гладкомышечные клетки через рецепторы на миоцитах и в ганглиях энтеральной нервной системы, имитируя действие энкефалинов. Внутрь до приема пищи 100-200 мг 3 раза в сутки

Эпигастральный болевой синдром:

антисекреторные препараты:

• ИПП – рабепразол 20 мг 1 раз/сут

• Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов – фамотидин 20 мг 2 р/сут

• По показаниям эрадикация хеликобактера

Эрадикация Хеликобактер пилори

Тройная : ИПП – омепразол/рабепразол/эзомепразол 20 мг 2р/сут + Кларитромицин 500 мг 2р/сут + Амоксициллин 1000мг 2р/сут ИЛИ Метронидазол 500 мг 3р/сут ИЛИ левофлоксацин 500мг 2 р/сут (10-14 ДНЕЙ)

Квадротерапия: ИПП – омепразол/рабепразол/эзомепразол 20 мг 2р/сут + тетрациклин 500 мг 4р/сут + Метронидазол 250 мг 4р/сут + висмута трикалия дицитрат 120 мг 4р/сут (10 ДНЕЙ)

Потом контроль H.pylori.

При сохранении диспептических симптомов после лечения – повторная тщательная оценка + углубленное обследование

При подтверждении отсутствия органической причины – консультация психиатра

Сроки ВН – 3-7 дней