79. Тактика врача-терапевта участкового при стабильном течении ишемической болезни сердца: профилактика и диспансерное наблюдение, экспертиза нетрудоспособности.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — поражение миокарда, вызванное нарушением кровотока по коронарным артериям (КА). ИБС возникает в результате органических (необратимых) и функциональных (преходящих) изменений. Главная причина органического поражения — атеросклероз КА. К функциональным изменениям относят спазм и внутрисосудистый тромбоз. Понятие «ИБС» включает в себя острые преходящие (нестабильные) и хронические (стабильные) состояния.

Поражение коронарных артерий - органическое (стенозирующий атеросклероз), функциональное (спазм, преходящая агрегация тромбоцитов, внутрисосудистый тромбоз).

Стабильная ИБС – характеризуется эпизодами обратимого несоответствия между метаболическими потребностями миокарда и их обеспечением доставкой крови (ишемия или гипоксия), которое обычно индуцируется физической нагрузкой, эмоциональным или иным стрессом. Такие эпизоды ишемии/гипоксии обычно сопровождаются преходящим дискомфортом в грудной клетке (стенокардия).

Стенокардия – клинический синдром, проявляющийся чувством стеснения или болью в грудной клетке сжимающего, давящего характера, которая локализуется чаще всего за грудиной и может иррадиировать в левую руку, шею, нижнюю челюсть, эпигастрий. Боль провоцируется физической нагрузкой, выходом на холод, обильным приемом пищи, эмоциональным стрессом, проходит в покое, устраняется приемом нитроглицерина в течение нескольких секунд или минут.

Экспертиза трудоспособности

При наличии стенокардии I ФК больные могут заниматься физическим трудом с умеренными нагрузками. При II ФК-стенокардии возможна работа, связанная с минимальными физическими нагрузками. При стенокардии III ФК возможна работа только с отсутствием физических нагрузок. При стенокардии IV ФК больные являются нетрудоспособными, независимо от их профессии. Пациентам, перенесшим ИМ, противопоказана работа с тяжелыми физическими нагрузками, а также связанная с риском для жизни окружающих людей (пилоты, машинисты, диспетчеры аэропортов и т.п.) Стенокардия напряжения

I—II ФК 10—15 дней

III ФК 20—30 дней

IV фк (покоя) 40—60, мсэ

Диспансерное наблюдение

. Больные, перенесшие инфаркт миокарда на протяжении первого года, а также пациенты с тяжелым течением ИБС наблюдаются кардиологом. Периодичность наблюдения прописана в Приказе Минздрава России от 21 декабря 2012 г. № 1344н «Об утверждении Порядка проведения диспансерного наблюдения». Пациенты после инфаркта миокарда наблюдаются два раза в месяц в первом полугодии (12 раз) и один раз в месяц во втором полугодии (шесть раз). При каждом посещении врача больному должна быть снята электрокардиограмма. Контроль биохимического анализа крови при стабилизации показателей липидного профиля на фоне постоянной липидснижающей терапии достаточно проводить два раза в год, Эхо-КГ — один раз в год.

Реабилитация: физическая, психологическая

Диспансерное наблюдение (пожизненно) Кратность осмотра:

• при наличии стенокардии напряжения I-IVФК стабильного течения – 2–4 раза в год;

• при наличии инфаркта миокарда сроком давности более 12 мес. – 1 раз в 6 мес. Обязательные лабораторно-инструментальные исследования:

• ЛПНП – 8±4 недели после начала терапии/коррекции дозы статинов, далее 1 раз в год;

• ЭКГ – 1 раз в 6 мес; • Эхо-КГ – 1 раз в год.

Консультации специалистов Кардиолог: • при наличии стенокардии III-IV ФК – 4 раза в год;

• при наличии перенесенного инфаркта миокарда – первые 12 месяцев наблюдается у кардиолога.

ПРОФИЛАКТИКА

К профилактическим мероприятиям прежде всего следует отнести оптимизацию стиля жизни больного, физическую, психологическую и социальную реабилитацию, немедикаментозную и медикаментозную коррекцию нарушений липидного обмена и других факторов риска.

Задачи первичной профилактики — не допустить развития ИБС.

Минимален риск развития ИБС у людей, живущих по формуле 0 3 5 140 5 3 0, где

0 — отказ от курения;

3 — ежедневные прогулки по 3 км или 30-минутная иная физическая активность;

5 — наличие в ежедневном рационе 500 г овощей и фруктов;

140 — систолическое АД должно быть ниже 140 мм рт. ст.;

5 — уровень общего холестерина менее 5 ммоль/л;

3 — холестерин липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) менее 3 ммоль/л;

0 — нет избыточного веса и сахарного диабета

Задачи вторичной профилактики — не допустить прогрессирования ИБС. Она должна включать в себя следующие направления. 1. Проведение рациональной антиатеросклеротической терапии. 2. Адекватное лечение болевого синдрома. 3. Адекватное лечение нарушений сердечного ритма и проводимости. 4. Адекватное лечение ХСН. 5. Проведение в необходимых случаях хирургического лечения с целью реваскуляризации миокарда.

Показания для направления на МСЭ

Стойкие нарушения функций органов, обуславливающие ограничения жизнедеятельности 2-4 степени + необходимость соц. защиты

• Неблагоприятный клинический и/или трудовой прогноз э

• Сомнительный клинический и / или трудовой прогноз э

• Не позднее 4 месяцев временной нетрудоспособности

• Благоприятный клинический и/ или трудовой прогноз э

• Если временная нетрудоспособность длится 10 месяцев

Классификации и критерии, используемые при осуществлении МСЭ,

утвержденные приказом Минтруда России 27.08.2019 N 585