77. Тактика врача-терапевта участкового при стабильном течении ишемической болезни сердца: предтестовая вероятность, диагностика, критерии постановки диагноза, классификация.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — поражение миокарда, вызванное нарушением кровотока по коронарным артериям (КА). ИБС возникает в результате органических (необратимых) и функциональных (преходящих) изменений. Главная причина органического поражения — атеросклероз КА. К функциональным изменениям относят спазм и внутрисосудистый тромбоз. Понятие «ИБС» включает в себя острые преходящие (нестабильные) и хронические (стабильные) состояния.

Поражение коронарных артерий - органическое (стенозирующий атеросклероз), функциональное (спазм, преходящая агрегация тромбоцитов, внутрисосудистый тромбоз).

Стабильная ИБС – характеризуется эпизодами обратимого несоответствия между метаболическими потребностями миокарда и их обеспечением доставкой крови (ишемия или гипоксия), которое обычно индуцируется физической нагрузкой, эмоциональным или иным стрессом. Такие эпизоды ишемии/гипоксии обычно сопровождаются преходящим дискомфортом в грудной клетке (стенокардия).

Стенокардия – клинический синдром, проявляющийся чувством стеснения или болью в грудной клетке сжимающего, давящего характера, которая локализуется чаще всего за грудиной и может иррадиировать в левую руку, шею, нижнюю челюсть, эпигастрий. Боль провоцируется физической нагрузкой, выходом на холод, обильным приемом пищи, эмоциональным стрессом, проходит в покое, устраняется приемом нитроглицерина в течение нескольких секунд или минут.

Факторы, модифицирующие ПТВ ИБС (повышают ее):

• ФР ССЗ (семейный анамнез ССЗ, дислипидемию, сахарный диабет, гипертензию, курение, ожирение);

• наличие зубца Q или изменения сегмента ST-T на ЭКГ,

• дисфункцию ЛЖ,

• патологическую нагрузочную ЭКГ

• кальциноз коронарных артерий

Факторы, которые модифицируют ПТВ ИБС и снижают ее:

• отрицательные результаты нагрузочной ЭКГ;

• отсутствие коронарного кальция при компьютерной томографии (индекс Агатстона = 0) 

Оценка ПТВ ИБС, первичное обследование пациентов с подозрением на ИБС и решение о необходимости выполнения дополнительных специфических методов диагностики должны быть выполнены на уровне первичного звена здравоохранения.

Обязательно всем проводится Оценка предтестовой вероятности (ПТВ)- это простой показатель вероятности наличия ИБС у пациента, который базируется на оценке характера боли в грудной клетке, возраста и пола

ПТВ ИБС считается очень низкой при значении менее 5 %(ежегод. Риск ссо менее 1% в год)-ДИАГНОЗ ИБС ИСКЛ!!!

ПТВ ИБС >15% является умеренной и требует проведения не только первичного обследования, но и дополнительных специфических методов диагностики ИБС.

ПТВ ИБС 5–15% в целом обеспечивает хороший прогноз (ежегодный риск сердечнососудистой смерти или острого инфаркта миокарда менее 1%)-уточняются доп факторы наличия ИБС после проведения первичного обследования!!!

Специфические методы диагностики ИБС и выбор метода в зависимости от ПТВ ИБС и модифицирующих факторов

Пациентам с умеренной ПТВ ИБС (>15%) делаем дополнительные специфические неинвазивные визуализирующие тесты для подтверждения или исключения диагноза ИБС (эхокардиография с физической нагрузкой, или с чреспищеводной стимуляцией (ЧПЭС), или с фармакологической нагрузкой; или сцинтиграфия миокарда с функциональными пробами, или позитронно-эмиссионная томография миокарда, или однофотонная эмиссионная компьютерная томография миокарда перфузионная с функциональными пробами))

ЛИБО

нагрузочная ЭКГ (ЭКГ с физической нагрузкой на тредмиле или велоэргометре), выполненную на фоне отмены антиишемической терапии, как альтернативный тест для верификации ишемии в случае, когда визуализирующие методы (стресс-методы визуализации или МСКТ-ангиография) технически не могут быть проведены!!!!

У пациентов с более низкой ПТВ ИБС (≤15%), низкой вероятностью реваскуляризации, ожидаемым изображением высокого качества, противопоказаниями к проведению нагрузочных тестов при наличии технической возможности и специалистов рекомендуется выбирать МСКТА КА (мультиспиральная компьютерная томографическая ангиография коронарных артерий или компьютерно-томографическая коронарография) в качестве первого специфического неинвазивного метода диагностики ИБС

Если после всех исследований не выставлен диагноз ИБС, то делаем КАГ = «золотой стандарт» выявления и оценки степени поражения коронарных артерий.

Показания к проведению КАГ при ХИБС:

(1) Верификация диагноза ИБС в неясных случаях;

(2) Определение тактики реваскуляризации миокарда при доказанной ИБС при:

• неэффективности медикаментозного лечения ИБС

• высоком риске сердечно-сосудистых осложнений клинически и по данным неинвазивных исследований

Диагноз ишемической болезни сердца устанавливается на основании совокупности жалоб (клиника стенокардии), данных анамнеза (факторы сердечно-сосудистого риска), выявления с помощью диагностических методов обследования скрытой коронарной недостаточности (ишемии). После установления диагноза для выявления стенозирующего коронарного атеросклероза и определения показаний к хирургическому лечению необходимо проведение коронарографии. При опросе пациента о жалобах (клиника стенокардии) и других клинических проявлениях ИБС врачом могут быть использован опросник Роуза для выставления предварительного диагноза ИБС.

Клиническая классификация стабильной ИБС:

1. Стенокардия:

1.1. Стенокардия напряжения стабильная (с указанием функционального класса по канадской классификации).

1.2. Стенокардия вазоспастическая.

1.3. Стенокардия микрососудистая.

2. Кардиосклероз постинфарктный очаговый (с указанием даты перенесенного инфаркта, локализации, типа (в соответствии с универсальным определением ИМ))

3. Безболевая ишемия миокарда.

4. Ишемическая кардиомиопатия.

Клинические варианты (сценарии) СИБС 1) пациенты с подозрением на ИБС (с симптомами стабильной стенокардии) и/или одышкой; 2) пациенты с впервые возникшей СН или левожелудочковой дисфункцией и подозрением на ИБС; 3) бессимптомные и симптомные пациенты, у которых стабилизация симптомов произошла в сроки менее одного года после ОКС или пациенты с недавней реваскуляризацией; 4) бессимптомные и симптомные пациенты в сроки более одного года после первичной диагностики ИБС или реваскуляризации; 5) пациенты с клиникой стенокардии и подозрением на ее вазоспастический или микрососудистый характер; 6) бессимптомные лица, у которых при скрининге выявлена ИБС.

Классификация по МКБ-Х Стенокардия [грудная жаба] (120) [14]: 120.1 Стенокардия с документально подтвержденным спазмом; 120.8 Другие формы стенокардии; 120.9 Стенокардия неуточненная. Хроническая ишемическая болезнь сердца: 125.0 Атеросклеротическая сердечно-сосудистая болезнь, так описанная; 125.1 Атеросклеротическая болезнь сердца; 125.2 Перенесенный в прошлом инфаркт миокарда; 125.3 Аневризма сердца; 125.4 Аневризма коронарной артерии; 125.5 Ишемическая кардиомиопатия; 125.6 Бессимптомная ишемия миокарда; 125.8 Другие формы хронической ИБС; 125.9 Хроническая ИБС неуточненная.

Прогноз при стабильной ИБС Смертность ежегодно составляет от 1,2-2,4% Факторы, определяющие прогноз: • Фракция выброса левого желудочка • Наличие CH • Многососудистое поражение • Степень стеноза КА • Худшая переносимость физической нагрузки • Пожилой возраст • Выраженная депрессия • Более тяжелое течение стенокардии

Маршрутизация пациента 1. Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-Ф3 "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" 2. Положение об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению, приказ Минздравсоцразвития РФ от 15 мая 2012 г. N 543н

3. Приказ Министерства здравоохранения РФ N° 923н от 15.11.2012 Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «терапия» 4. Приказ Минздрава РФ от 13.03.2019 N 124н «Об утверждении порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения» 5. Приказ Минздрава России от 15.11.2012 N 918н Порядок оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями 6. Стандарта первичной медико-санитарной помощи при ИБС нет. Проект «Стандарт медицинской помощи больным с хронической ИБС (амбулаторно-поликлинической помощи)» на сайте ФГБУ РКНПК МЗ РФ (Е.И. Чазов)

7. Стабильная ишемическая болезнь сердца. Клинические рекомендации. КР-155/1. Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ, 2020 г. - 115 с. 8. Приказ Минздрава России от 29.03.2019 N 173н "Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми"

Диспансерное наблюдение (пожизненно) Кратность осмотра:

• при наличии стенокардии напряжения I-IVФК стабильного течения – 2–4 раза в год;

• при наличии инфаркта миокарда сроком давности более 12 мес. – 1 раз в 6 мес. Обязательные лабораторно-инструментальные исследования:

• ЛПНП – 8±4 недели после начала терапии/коррекции дозы статинов, далее 1 раз в год;

• ЭКГ – 1 раз в 6 мес; • Эхо-КГ – 1 раз в год.

Консультации специалистов Кардиолог: • при наличии стенокардии III-IV ФК – 4 раза в год;

• при наличии перенесенного инфаркта миокарда – первые 12 месяцев наблюдается у кардиолога.

Лечение Изменение образа жизни:

• полный отказ от курения;

• диета с ограничением животных жиров по типу средиземноморской;

Алгоритмы ведения пациентов

• снижение веса (до достижения нормальных значений ИМТ);

• уровень физической активности определяется индивидуально с учетом класса; стенокардии;

• контроль АД, уровня глюкозы и гликированного гемоглобина (при необходимости). Решение вопроса о реваскуляризации миокарда

Консультация кардиолога.

Медикаментозное лечение

Антиагреганты Уменьшение риска тромбообразования, улучшение прогноза жизни

• Ацетилсалициловая кислота 75–100 мг/сут.

• Клопидогрел 75 мг/сут. При непереносимости ацетилсалициловой кислоты Статины Коррекция дислипидемии, улучшение прогноза жизни

• Аторвастатин 10–40 мг/сут.

• Розувастатин 10–20 мг/сут.

Назначение статинов показано всем пациентам с ИБС Целевой уровень ХСЛПНП < 1,8 ммоль/л. Если не удается достигнуть этого уровня – консультация кардиолога

β-адреноблокаторы (β-АБ) Стенокардия, ограничивающая переносимость физической нагрузки

• Бисопролол 1,25–10 мг/сут.

• Карведилол 6,25–100 мг/сут.

• Метопролола сукцинат/тартрат (CR) 12,5–200 мг/сут.

• Небиволол 1,25–10 мг/сут. |

Хроническая ишемическая болезнь сердца

Блокаторы Са-каналов

• Амлодипин 2,5–10 мг/сут.

• Фелодипин 2,5–10 мг/сут.

• Нифедипин 30–90 мг/сут.

Применять только пролонгированные формы Нитраты Приступы стенокардиии, ухудшающие качество жизни

• Нитроглицерин 0,3–1,5 мг во время приступа

• Изосорбида динитрат 2,5–40 мг/сут. во время приступа /для профилактики приступов

• Изосорбида мононитрат 20–40 мг/сут.

Показаны при отказе больного от реваскуляризации или невозможности ее проведения Пролонгированные нитраты не являются препаратами первого выбора, присоединяются к β-адреноблокаторам или антагонистам Са-каналов

• ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ: Симптомы нестабильной стенокардии (подозрение на ОКС, впервые возникшая) = основание для экстренной госпитализации в отделение интенсивной терапии с ангиографической лабораторией

• Для выполнения инвазивной КАГ и др. диагностических мероприятий

• Показания к хирургическому лечению ХИБС (реваскуляризации миокарда (ЧКВ или КШ))

• Сохранение высокого функционального класса стенокардии (III–IV ФК), несмотря на проводимое в полном объеме медикаментозное лечение для проведения инвазивных исследований и/или реваскуляризации миокарда.

• Декомпенсация явлений СН, не поддающихся медикаментозному лечению на амбулаторном этапе

• Возникновение значимых или жизнеугрожающих нарушений ритма и/или проводимости сердца.