76. Тактика врача-терапевта участкового при соматической патологии у беременных (сахарный диабет, анемия): классификация, диагностика, лечение, показания для госпитализации.

Сахарный диабет (СД) – это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией, которая является результатом нарушения секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов. Хроническая гипергликемия при СД сопровождается повреждением, дисфункцией и недостаточностью различных органов, особенно глаз, почек, нервов, сердца и кровеносных сосудов.

Сахарный диабет и беременность Беременность, развившаяся на фоне СД сопровождается риском для здоровья матери и плода. Планирование беременности и поддержание физиологических значений уровня глюкозы у беременных с СД позволяет снизить частоту осложнений и течения и исходов беременности. Рекомендуется планирование беременности у пациенток с СД 2 для профилактики развития пороков плода и неблагоприятных исходов беременности как для матери, так и для плода Эффективный метод контрацепции следует применять до тех пор, пока не будет проведено надлежащее обследование и подготовка к беременности. При планировании беременности необходимо определение уровня НА, креатинина сыворотки крови, соотношение альбумин/креатинин мочи, уровня ТТГ, назначение фолиевой кислоты** в дозе не менее 400 мкг, препаратов йодида калия** 150 мкг. Рекомендуется достижение компенсации углеводного обмена за 3-4 месяца до зачатия пациенткам с СД 2, планирующим беременность, для снижения риска развития пороков у плода и профилактики неблагоприятных исходов беременности

При СД и беременности в первую очередь должен быть решен вопрос о допустимости сохранения и вынашивания беременности Противопоказания для беременности являются: • наличие СД у обоих родителей; • инсулинрезистентный диабет с наклонностью к кетозу; • ювенильный диабет, осложненный ангиопатиями; сочетание диабета с резус-конфликтом и активным туберкулезом. • Компенсация диабета не достигается назначением диеты и инсулинотерапией. • Возникновение декомпенсации в любой срок беременности является показанием для ее прерывания.

При планировании беременности необходимо перевести пациентку с СД2 на инсулинотерапию, в связи с отсутствием проницаемости плаценты для препаратов инсулина. В случае наступления беременности на фоне терапии пероральными ССП, прием СПП отменить! И инициировать инсулинотерапию. Любые пероральные СПП противопоказаны. Рекомендуется интенсифицированная инсулинотерапия в режиме многократных инъекциq инсулина пациенткам с СД2, планирующим беременность и во время беременности для поддержания стабильной компенсации углеводного обмена

Отменить иАПФ, ингибиторы ГМГ-КоА редуктазы (статины)!

Целевые значения гликемического контроля у пациенток с СД2 во время беременности: Глюкоза плазмы натощак/перед едой/перед сном/03:00: <5,3 ммоль/л.

Глюкоза плазмы после еды через 1 час <7,8 ммоль/л или через 2 часа <6,7 ммоль/л

HbA<6,0%

Рекомендуется ежедневный самоконтроль гликемии во время беременности не менее семи раз в сутки: перед и через один час после приемов пищи, на ночь, при плохом самочувствии, при необходимости (риск гипогликемии, титрации дозы пролонгированного инсулина), для оценки степени достижения целевых показателей гликемического контроля и своевременной коррекции терапии в целях снижения риска преэклампсии, неблагоприятных исходов.

Необходимо структурированное обучение пациенток с СД2 принципам интенсифицированной инсулинотерапии в базис-болюсном режиме. Возможен перевод на помповую инсулинотерапию на этапе планирования беременности.

Показания для госпитализации в медицинскую организацию:

• Форма - плановая; условия - стационар, дневной стационар:

• необходимость назначения и коррекции инсулинотерапии при декомпенсации заболевания;

• инициация помповой инсулинотерапии;

• инициация терапии антиконвульсантами при болевой форме диабетической периферической нейропатии;

• наличие инфицированного раневого дефекта при синдроме диабетической стопы;

• критическая ишемия конечности у пациентов с синдромом диабетической стопы;

• развитие нефротического синдрома и значительное снижение фильтрационной функции почек;

• клинически значимое ухудшение основного заболевания, его осложнений и сопутствующей патологии.

• Форма - экстренная, неотложная; условия - стационар:

• диабетический кетоацидоз, прекоматозное состояние, диабетическая кетоацидотическая кома, гиперосмолярно гипергликемическое состояние, лактат ацидоз, гипогликемическая кома;

• гипогликемическое состояние, сопровождающееся   дезориентацией нарушением координации движений, речи, судорог, нарушением сознания;

• любые жизнеугрожающие состояния у пациентов с СД 2

ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫЕ АНЕМИИ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Под понятием анемии подразумевается состояние гипоксемии, связанное с увеличением количества циркулирующих эритроцитов в единице объема крови и/или со снижением их способности восполнять потребности тканей в кислороде.

Суммарная потребность в железе в течение беременности составляет 1300 мг (для плода – 300 мг), ежедневная потребность – примерно 2 мг. Во время беременности потребность в железе повышается до 15–18 мг/сут в связи с усилением эритропоэза в организме женщины и ростом плода; во время родов теряется 230 мг железа.

Для железодефицитной анемии (ЖДА) характерны три последовательных этапа: 1) истощение депо железа; 2) железодефицитный эритропоэз; 3) развернутая клиниколабораторная картина

классификация ЖДА у беременных:

легкой степени тяжести: концентрация Hb в крови 100–109 г/л;

умеренно выраженная: концентрация Hb в крови 70–99 г/л;

тяжелая: концентрация Hb в крови менее 70 г/л.

Клиническая картина ЖДА.

К характерным признакам анемии во время беременности относятся: вялость, общая слабость, головокружение, шум в ушах; бледность кожных покровов и слизистых; “синева” склер вследствие их дистрофических изменений; легкая желтизна области носогубного треугольника, ладоней как результат нарушения обмена каротина; мышечная слабость; патофагия (извращение вкуса) и патоосмия (пристрастие к необычным запахам); ломкость волос и ногтей; хейлит; нарушение пищеварения, в том числе необъяснимая диарея, симптомы гастрита; непроизвольное мочеиспускание (вследствие слабости сфинктеров); симптомы поражения сердечно-сосудистой системы (тахикардия, сердцебиение, одышка, боли в груди и иногда отеки на ногах).

Диагностика:

По мимо низкого Hb установлению диагноза помогают данные о состоянии транспортного и депонированного фондов железа в организме. Важными показателями для диагностики ЖДА являются повышение общей железосвязывающей способности сыворотки >69 мкмоль/л и уменьшение коэффициента насыщения трансферрина железом. Относительно новым показателем, принадлежащим к эритроцитарным индексам, является протопорфирин цинка – маркер железодефицитного эритропоэза. Дополняют картину анемии гипохромно-микроцитарного характера снижение показателей среднего объема эритроцита, среднего содержания гемоглобина в эритроците, средней концентрации гемоглобина в эритроците, а также прогрессирующий анизоцитоз.

Лечение ЖДА во время беременности:

Лечение проводится амбулаторно, госпитализация показана в тяжелых случаях. Лечение должно быть комплексным, практическому врачу необходимо решить две основные задачи:

• устранить причину, приведшую к развитию

• возместить дефицит железа в организме.

Используют следующие варианты приема препаратов железа:

1) пероральный (препараты двух- или трехвалентного железа);

2) парентеральный (внутривенное введение сахарата, карбоксимальтозата и декстрана железа);

3) сочетанное применение препаратов железа с препаратами рекомбинантного эритропоэтина (ЭПО). Для лечения ЖДА у беременных в основном назначают пероральные препараты железа. Доза элементарного железа в сутки и длительность лечения зависят от степени тяжести анемии. Рекомендуемая терапевтическая доза составляет 100–200 мг/сут элементарного железа.

Оценка эффективности лечения:

Единственным достоверным критерием отмены препаратов железа является нормализация уровня сывороточного ферритина. Клинические анализы крови проводят ежемесячно, биохимические исследования (сывороточное железо, трансферрин, ферритин) назначают 1 раз в триместр, а также при динамическом лабораторном контроле терапии.

Препараты( Ферум лек 100мг(10мл) сироп, сорбифер 100мг( табл), мальтофер100мг(табл), тотема раствор 10мг( 1мл),ферронат суспензия.