73. Тактика врача-терапевта участкового при сахарном диабете 2 типа: диагностика, классификация, формулировка диагноза.

Сахарный диабет (СД) – это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией, которая является результатом нарушения секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов. Хроническая гипергликемия при СД сопровождается повреждением, дисфункцией и недостаточностью различных органов, особенно глаз, почек, нервов, сердца и кровеносных сосудов.

Сахарный диабет 2 типа (СД 2) — нарушение углеводного обмена, вызванное преимущественной инсулинорезистентностью и относительной инсулиновой недостаточностью или преимущественным нарушением секреции инсулина с инсулинорезистентностью или без нее. Патогенез: инсулинорезистентность, нарушение секреции инсулина, повышенная продукция глюкозы печенью. Осложнения: макроангиопатии (атеросклероз, инфаркт миокарда, инсульт).

Симптомы: хроническая усталость, частые позывы к мочеиспусканию, необъяснимое похудение, раны долго не заживают, сексуальные проблемы, постоянный голод, расплывчатое зрение, онемение или покалывание в ногах или руках, постоянная жажда, вагинальные инфекции у женщин.

Органы-мишени при СД: макрососудистые осложнения (инсульт – ведет к повреждению мозга; сердечный приступ – инфаркт или инсульт; заболевания периферических сосудов – увеличивает риск инфаркта или инсульта), микрососудистые (при СД1 – ретинопатия – поражение глаза, которые могут привести к слепоте; нефропатия – заболевания почек могут стать причиной почечной недостаточности; нейропатия – повреждения нервов могут привести к ампутации конечности).

Объективное исследование: питание (нормальное, сниженное, повышенное), кожа, губы, язык часто сухие, тургор снижен; диабетический рубеоз (СД 1 типа – гиперемия щек, подбородка, лба из-за расширения капилляров кожи лба), ксантоматоз из-за гиперлипидемии (СД2); витилиго, пигментация на голенях (диабетическая дермопатия), липоидный некробиоз кожи; трофические язвы стоп и голеней из-за тяжелой ангиопатии и нейропатии; признаки инфекций (фурункулез, остиофолликулит, панариции, паронихии, грибковые поражения слизистых оболочек и ногтей, гингивиты, альвеолярная пиорея, пародонтоз, кариес).

Факторы и группы риска СД 2 типа: возраст более 45 лет, избыточная масса тела и ожирение (ИМТ более 25 кг/М2), семейный анамнез СД, привычно низкая физактивность, нарушение гликемии натощак или нарушенная толерантность к глюкозе в анамнезе, гестационный СД или рождение крупного плода в анамнезе, АГ, холестерин ЛПНП менее 0,9 ммоль/л или триглицериды более 2,82 ммоль/л, синдром поликистозных яичников, наличие ССЗ.

Лабораторные симптомы СД: гипергликемия, гликированный гемоглобин, глюкозурия (глюкоза полностью реабсорбируется в канальцах почек при концентрации в плазме до 10 ммоль/л, при превышении этого порога выводится с мочой).

Диагностические критерии СД: 1) гликемия натощак ≥7,0 ммоль/л 2) гликемия на 120 мин ПГТТ ≥11,1 ммоль/л 3) гликемия при случайном определении ≥11,1 ммоль/л при наличии симптомов (полидипсия, полиурия, слабость) 4) HbA1c ≥6,5 % -Диагностика на основании лабораторных тестов. -Всегда подтверждать повторным определением. Учет состояния. -Исключение - острая декомпенсация и/или очевидные симптомы

Диагностические критерии преддиабета:

нарушение гликемии натощак (глюкоза натощак 5,6-6,9 ммоль/л = показание к пероральномуглюкозотолерантному тесту), нарушение толерантности к глюкозе (гликемия на 120 мин ПГТТ 7,8-11,0 ммоль/л), гликированный гемоглобин 5,7-6,4%.

Обязательные инструментальные исследования: ЭКГ; рентгенография органов грудной клетки. Консультации специалистов Эндокринолог. Офтальмолог. Кардиолог. Невролог.

Мероприятия для диагностики заболевания обязательные:

Консультация эндокринолога Консультация офтальмолога Общий (клинический) анализ крови Гликированный гемоглобин в крови Анализ крови биохимический общетерапевтический Анализ крови липидный обмен биохимический Исследование функции нефронов (клиренс) Анализ мочи общий Микроскопическое исследование осадка мочи Исследование на микроальбуминурию Измерение массы тела, роста, талии Электрокардиограмма Рентгенография легких

ТРЕБОВАНИЯ К ФОРМУЛИРОВКЕ ДИАГНОЗА ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ

• Сахарный диабет 1 типа (2 типа) или Сахарный диабет вследствие (указать причину) или Гестационный сахарный диабет

• Диабетические микроангиопатии:

– диабетическая ретинопатия (указать стадию на правом глазу, на левом глазу);

– состояние после лазерной коагуляции сетчатки или оперативного лечения (если проводились) от… года

– диабетическая нефропатия (указать стадию хронической болезни почек и альбуминурии)

• Диабетическая нейропатия (указать форму)

• Синдром диабетической стопы (указать форму)

• Диабетическая нейроостеоартропатия (указать стадию)

• Диабетические макроангиопатии:

– ИБС (указать форму)

– Цереброваскулярные заболевания (указать какие)

– Заболевания артерий нижних конечностей (указать критическую ишемию)

• Сопутствующие заболевания, в том числе:

– Ожирение (указать степень)

– Артериальная гипертензия (указать степень, риск сердечно-сосудистых осложнений)

– Дислипидемия

– Хроническая сердечная недостаточность (указать функциональный класс)

– Неалкогольная (метаболически ассоциированная) жировая болезнь печени (указать форму)

Важно! Понятие тяжести СД в формулировке диагноза исключено. Тяжесть СД определяется наличием осложнений, характеристика которых указана в диагнозе.

Важно! В связи с введением индивидуализированных целей терапии понятия компенсации, субкомпенсации и декомпенсации в формулировке диагноза у пациентов с СД нецелесообразны.

После полной формулировки диагноза следует указать индивидуальный целевой уровень гликемического контроля (уровень HbA1c, глюкозы плазмы натощак/перед едой/на ночь/ночью и через 2 часа после еды). Для пациентов, проводящих НМГ и ФМГ, следует указать как минимум рекомендуемое время в целевом диапазоне.

Пример формулировки: Сд 2 типа компенсированный (целевой уровень гликированного гемоглобина 7,0%). Диабетическая непролиферативная ретинопатия. Диабетическая полинейропатия, сенсомоторная форма. АГ 2 ст, 2 стадия. Риск 3. Дислипидемия. Ожирение 1 ст.

Осложнения сахарного диабета 1) острые осложнения (состояния/комы: гипогликемическая, кетоацидотическая, гиперосмолярная, лактоацидотическая) 2) хронические (поздние) осложнения: 1. Микрососудистые осложнения - диабетическая ретинопатия - диабетическая нефропатия 2. Макрососудистые осложнения - ишемическая болезнь сердца - ишемическая болезнь мозга - хр. облитерирующие заболевания периферич, артерий 3. Диабетическая нейропатия - периферическая (симметричная, ассиметричная) - автономная (кардиоваскулярная, урогенитальная, гастроинтерстициальная и др.)

Острые осложнения СД Гипергликемические • Кетоацидоз • Гипреосмолярная • Лактат-ацидоз Гипогликемические • Гипогликемия Причины выраженных острых расстройств при сд:

-нарушено усвоение глюкозы нейронами ЦНС

-расстройства кровообращения -нарушения водно-электролитного обмена и КШС (ацидоз) -токсическое воздействие продуктов метаболизма Кома = патологическое торможение ЦНС, симптомокомплекс: глубокая потеря сознания + отсутствие рефлексов +расстройство жизненно-важных функций