22. Паллиативная медицина в амбулаторно-поликлинической практике. Подходы к обезболиванию.

Приказ Министерства здравоохранения РФ и Министерства труда и социальной защиты РФ от 31 мая 2019 г. N 345н/372н "Об утверждении Положения об организации оказания паллиативной медицинской помощи, включая порядок взаимодействия медицинских организаций, организаций социального обслуживания и общественных объединений, иных некоммерческих организаций, осуществляющих свою деятельность в сфере охраны здоровья"

Паллиативная медицинская помощь - комплекс мероприятий, включающих медицинские вмешательства, мероприятия психологического характера и уход, осуществляемые в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан и направленные на облегчение боли, других тяжелых проявлений заболевания.

Паллиативная медицинская помощь подразделяется на паллиативную первичную медицинскую помощь, в том числе доврачебную и врачебную, и паллиативную специализированную медицинскую помощь.

Главная задача паллиативной помощи достижение, поддержка, сохранение и повышение, насколько это возможно, качества жизни пациента.

Паллиативная медицинская помощь оказывается взрослым с неизлечимыми прогрессирующими заболеваниями или состояниями, а также заболеваниями или состояниями в стадии, когда исчерпаны возможности этио-патогенетического лечения, в том числе:

• ЗНО;

• органная недостаточность в стадии декомпенсации, при невозможности достичь ремиссии заболевания или стабилизации состояния пациента;

• хронические прогрессирующие заболевания в терминальной стадии развития;

• тяжелые необратимые последствия нарушений мозгового кровообращения, необходимость проведения симптоматического лечения и обеспечения ухода при оказании медицинской помощи;

• тяжелые необратимые последствия травм, необходимость проведения симптоматического лечения и обеспечения ухода при оказании медицинской помощи;

• дегенеративные заболевания нервной системы на поздних стадиях развития заболевания;

• различные формы деменции, в том числе с болезнью Альцгеймера, в терминальной стадии заболевания;

• социально значимые инфекционные заболевания в терминальной стадии развития, необходимость проведения симптоматического лечения и обеспечения ухода при оказании медицинской помощи.

Паллиативная первичная врачебная медицинская помощь оказывается врачами-терапевтами, врачами терапевтами-участковыми, врачами-педиатрами, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами).

!! Медицинские работники в рамках оказания паллиативной первичной доврачебной и врачебной медицинской помощи осуществляют!!!

выявление пациентов с хроническими неизлечимыми прогрессирующими заболеваниями активное динамическое наблюдение пациентов проведение первичного осмотра в течение двух рабочих дней после обращения и получения пациентом медицинского заключения о наличии медицинских показаний для оказания паллиативной медицинской помощи; лечение болевого синдрома и других тяжелых проявлений заболевания; назначение лекарственных препаратов; выполнение или назначение мероприятий по уходу за пациентом; вынесение на рассмотрение врачебной комиссии о направлении на МСЭ; направление пациентов в медицинские организации, оказывающие паллиативную специализированную медицинскую помощь и на консультации; информирование пациента (законного представителя, родственника, иных лиц, осуществляющих уход за пациентом) о характере и особенностях течения заболевания с учетом этических и моральных норм, уважительного и гуманного отношения к пациенту, его родственникам и близким; обучение пациента мероприятиям по уходу; представление отчетности, сбор и представление первичных данных о медицинской деятельности для информационных систем в сфере здравоохранения; организация и проведение консультаций и (или) участие в консилиуме врачей с применением телемедицинских технологий по вопросам оказания паллиативной медицинской помощи.

В поликлиниках есть кабинеты паллиативной помощи, где оказывается специализированная медицинская помощь Врачами по паллиативной медицинской помощи (любой врач, прошедший повышение квалификации по паллиативной медицине)

+ Существует патронажная паллиативная помощь в которую входят врач паллиативной помощи, психотерапевт или психолог, анестезиолог-реаниматолог, фельдшер, медицинские сестры и санитар, они осуществляют динамическое наблюдение и оказание помощи на дому.

Боль -неприятное ощущение и эмоциональное переживание, связанное с реальным или потенциальным повреждением тканей или описываемое в терминах такого повреждения»

Интенсивность болевого синдрома оценивается по ВАШ (визуально-аналоговой шкале)

Подходы к обезболиванию. Можно пользоваться Лестницей обезболивания по ВОЗ: 1 ступень (слабая боль, ВАШ 10-40%), неопиодные анальгетики (НПВС, парацетамол) + адъювантная терапия; 2-я ступень (боль от умеренной до сильной, ВАШ 40-70%) слабый опиодный анальгетик (или сильные опиоиды в низких дозах) + неопиодные анальгетики (НПВС, парацетамол) + адъювантная терапия; 3 ступень (сильная боль, ВАШ более 70%) сильные опиоиды + неопиодные анальгетики (НПВС, парацетамол) + адъювантная терапия;

Неопиодные анальгетики: парацетамол 500мг , индометацин 25мг, ибупрофен400 мг, кетопрофен, кетопрофен, целекоксиб 200мг.

Слабые опиоиды: кодеин, трамадол, декстропропоксифен.

Сильные опиоиды: морфин, гидроморфон, оксикодон.

Адъювантные средства лечения боли: - бисфосфонаты при метастатическом поражении костей; - антиконвульсанты (Прегабалин, Карбамазепин, Габапентин, Галоперидол); - антидепрессанты (Амитриптилин, Флуоксетин, Венлафаксини др.); - антигистаминные средства (Хлорпропрамазин, Дифенгидрамин, Кларитин и др.).