Задача 112.

Пациентка А., 35 лет обратилась в приемный покой поликлиники с жалобами на выраженные боли внизу живота, тошноту, рвоту, повышение температуры тела до 39⁰С. Перечисленные симптомы беспокоят в течение суток. Самостоятельный прием анальгетиков облегчения не принес.

Анамнез: менструации регулярные, по 5 дней через 28 дней, последняя менструация 14 дней назад, в срок, без особенностей, родов не было, абортов - 5, пациентка не отрицает частую смену половых партнеров.

Объективно: кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледные; температура 39,1 градуса, артериальное давление 90/60 мм. рт.ст., пульс 92 удара в минуту.

Гинекологический статус: в зеркалах шейка матки коническая, наружный зев сомкнут, выделения слизисто-гнойные в большом количестве с неприятным запахом. Бимануально матка не увеличена, болезненна при смещении, придатки с обеих сторон увеличены, мягкоэластической консистенции, резко болезненны при пальпации, тракции шейки матки резко болезненны, из-за чего осмотр затруднен.

Вопросы.

1. Предварительный диагноз.

2. Необходимые диагностические мероприятия.

3. Лечение.

Ответы.

1. Двухсторонний тубоовариальный абсцесс.

2. а) Лабораторное обследование – лейкоцитоз со сдвигом формулы влево.

б) Пункция брюшной полости через задний свод влагалища. Полученный при этом гной подтверждает наличие перфори­рованного пиосальпинкса или пиовара. Если пунктат не полу­чен, проводят прицельную пункцию тубоовариального образо­вания.

в) УЗИ органов малого таза. При гнойном сальпингите оп­ ределяются утолщенные маточные трубы, характеризующиеся повышенным уровнем звукопроводимости. При пиосальпинксе — расширена маточная труба веретенообразной формы с четкими ровными контурами, резко утолщенными стенками и неоднородным внутренним содержимым. Для пиовара ха­рактерно патологическое образование округлой формы, внутренняя структура которого представлена хаотически располо­женной среднедисперстной эхопозитивной смесью на фоне повышенного уровня звукопроводимости. Тубоовариальный абсцесс имеет на эхограмме различную форму, эхоплотность и внутреннюю структуру.

г) Лапароскопия. При гнойном поражении маточных труб в подпеченочной области часто находят экссудат или лентообразные спайки (синдром Фитца—Хью—Курнтса), что указывает на гонорейную или хламидийную инфекцию. Во время ревизии органов оценивают количест­во и характер экссудата, выраженность и распространенность фибрина, интенсивность гиперемии, отека маточных труб, степень распространения воспалительного процесса на матку, яичники, париетальную брюшину.

3. Традиционное оперативное вмешательство остается од­ним из основных, а иногда и единственно возможным мето­дом лечения гнойных воспалительных заболеваний придат­ков матки.

Показания к хирургическому лечению:

а) наличие гнойных тубоовариальных образований, не поддающихся консервативному лечению;

б) рецидивирующая гнойная инфекция с тенденцией к ге­нерализации;

в) наличие осложнений: перфорация пиосальпинкса, пиовара с развитием перитонита; сепсис; образование кишечно-придаточных, пузырно-придаточных сви­щей, формирование внутрибрюшных гнойных образо­ваний.