3. Оценка рентгенограммы.

4. Оказание врачебной помощи при эпилептиформном припадке.

Ответы (метода) Эпилептиформный припадок – это генерализованный общий судорожный припадок, характери¬зующийся наличием тонико-клонических судорог в конечностях, сопровождающихся утратой сознания, пеной у рта, нередко — прикусом языка, непроизвольным мочеиспусканием, иногда дефекацией.

Лечение.

1. После одиночного судорожного припадка – диазепам 2 мл внутримышечно как профилактика повторных припадков.

2. При серии судорожных припадков:

- предупреждение травматизации головы и туловища;

- восстановление проходимости дыхательных путей;

- купирование судорожного синдрома: диазепам 2-4 мл на 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно или внутримышечно, рогипнол 1-2 мл внутримышечно;

- при отсутствии эффекта натрия оксибутират 20% раствор из расчета 70 мг/кг массы тела внутривенно на 5-10% раство¬ре глюкозы;

- противоотечная терапия: фуросемид 40 мг на 10-20 мл 40% глюкозы или 0,9% раствора натрия хлорида (у больных сахарным диабетом) внутривенно;

- купирование головной боли: анальгин 2 мл 50% раствора;баралгин 5 мл, трамал 2 мл внутривенно или внутримышеч¬но.

3. Эпилептический статус:

- предупреждение травматизации головы и туловища;

- восстановление проходимости дыхательных путей;

- купирование судорожного синдрома: диазепам — 2-4 мл на 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно или внутримышечно, рогипнол 1-2 мл внутримышечно;

при отсутствии эффекта — натрия оксибутират 20% раствор из расчета 70 мг/кг массы тела внутривенно на 5-10% раство¬ре глюкозы;

при отсутствии эффекта — ингаляционный наркоз закисью азота в смеси с кислородом (2:1).

противоотечная терапия: фуросемид 40 мг на 10-20 мл 40% глюкозы или 0,9% раствора натрия хлорида (у больных сахарным диабетом) внутривенно.

4. Купирование головной боли:

- анальгин – 2 мл 50% раствора;

- баралгин – 5 мл:

- трамадол – 2 мл внутривенно или внутримышечно.

По показаниям:

- при повышении артериального давления значительно вы¬ше привычных для больного показателей — гипотензивные препараты (клофелин внутривенно, внутримышечно или таб¬летки сублингвально, дибазол внутривенно);

- при брадикардии менее 60 уд/мин - атропин;

- при гипертермии свыше 38° С - анальгин.

Билет 64

1. оценка результатов исследования витамина в12

Норма 197-771 пг/мл

Маркер, отражающий уровень витамина B12, необходимый для нормального кроветворения (образования и созревания эритроцитов). Цианокобаламин необходим для нормального созревания эритроцитов, выполняет функцию кофермента при синтезе нуклеиновых кислот и аминокислоты метионин, которая необходима для обеспечения нормобластического типа кроветворения. Чаще всего нехватка витамина B12 с пищей встречается у лиц пожилого возраста и лиц, придерживающихся строго вегетарианства. Относительная недостаточность витамина B12 и фолиевой кислоты может возникать при беременности, вследствие повышенной потребности организма в этих витаминах. Пищевой источник витамина B12 — продукты животного происхождения (мясо, молочные продукты, яйца). Всасывание витамина B12 происходит в кишечнике, при том этом необходимым условием является его связывание с внутренним фактором — гликопротеином, секретируемым желудком.

2. Выполнение основных моментов ручного пособия в родах при головном предлежании плода(на фантоме).

Ручное пособие при головном предлежании носит название «защита промежности». Оно направлено на предотвращение разрывов промежности во время родов и состоит из нескольких моментов, совершаемых в определённой последовательности.

1) Первый момент — воспрепятствование преждевременному разгибанию головки. Необходимо, чтобы в ходе прорезывания головка прошла через половую щель наименьшей своей окружностью (32 см), соответствующего малому косому размеру (9,5 см) в состоянии сгибания. Акушер, стоя справа от роженицы, кладёт ладонь левой руки на лобковое сочленение, а 4 пальца этой руки (плотно прижатые друг к другу) располагаются плашмя на головке плода таким образом, чтобы закрыть всю её поверхность, выступающую из половой щели. Лёгким давлением задерживает разгибание головки и предупреждает её быстрое продвижение по родовому каналу.

2) Второй момент — уменьшение напряжения промежности. Акушер кладёт правую руку на промежность так, чтобы 4 пальца плотно прилегали к области левой большой половой губы, а большой палец — к области правой. Складка между большим и указательным пальцами располагается над ямкой преддверйя влагалища. Таким образом, 4 пальца прижаты к левой стороне тазового дна, а большой палец — к правой стороне тазового дна. Всеми пальцами акушер осторожно натягивает и низводит мягкие ткани по направлению к промежности, уменьшая растяжение. Ладонь этой же руки поддерживает промежность, прижимая её к прорезывающейся головке. Уменьшение напряжения промежности описанным образом позволяет восстановить кровообращение и предотвратить появление разрывов.

3) Третий момент — выведение головки из половой щели вне потуг. По окончании потуги большим и указательным пальцами правой руки акушер бережно растягивает вульварное кольцо над прорезывающейся головкой. Головка постепенно выходит из половой щели. При наступлении следующей потуги акушер прекращает растягивание вульварного кольца и вновь препятствует разгибанию головки. Действия повторяют до тех пор, пока теменные бугры головки не приблизятся к половой щели. В этот период происходит резкое растяжение промежности и возникает риск разрывов.

4) Четвёртый момент – регулирование потуг. Этот момент пособия осуществляется тогда, когда головка вставилась в половую щель теменными буграми. Наибольшее растяжение промежности, угроза её разрыва и травмы головки плода, возникает, если головка рождается во время потуги. Для избежания травмы матери и плода необходимо регулирование потуг — выключение и ослабление, или, наоборот, удлинение и усиление. Регулирование осуществляют следующим образом: когда теменные бугры головки плода проходят половую щель, а подзатылочная ямка находится под лонным сочленением, при возникновении потуги акушер даёт роженице указание дышать глубоко, чтобы снизить силу потуги, так как во время глубокого дыхания потуги невозможны. В это время акушер обеими руками задерживает продвижение головки до конца схватки. Вне потуги правой рукой акушер сдавливает промежность над личиком плода, сводя ткани вульварного кольца, таким образом, что она соскальзывает с личика. Левой рукой акушер медленно приподнимает головку вверх и разгибает её. В это время женщине дают указание потужиться, чтобы рождение головки происходило при малом напряжении. Над промежностью показывается сначала лоб, затем личико и подбородок. Таким образом акушер командами тужиться и не тужиться достигает оптимального напряжения тканей промежности и благополучного рождения самой плотной и крупной части плода — головки.

5) Пятый момент — освобождение плечевого пояса и рождение туловища плода. После рождения головки роженице дают указание тужиться. При этом происходит внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки (из первой позиции головка лицом поворачивается к правому бедру матери, из второй позиции — к левому бедру). Обычно рождение плечиков протекает самопроизвольно. Если самопроизвольного рождения плечиков плода не произошло, то акушер захватывает обеими ладонями головку в области височных костей и щёчек. Легко и осторожно оттягивает головку книзу и кзади до тех пор, пока переднее плечико не подойдёт под лонное сочленение. Затем акушер левой рукой, ладонь которой находится на нижней щеке плода, захватывает головку и приподнимает её верх, а правой рукой бережно выводит заднее плечико, сдвигая с него ткани промежности. Таким образом происходит рождение плечевого пояса. После освобождения плечевого пояса акушер вводит указательные пальцы рук со стороны спинки плода в подмышечные впадины, и приподнимает туловище кпереди и вверх (на живот матери), что способствует его быстрому и бережному рождению.

В зависимости от состояния промежности и размеров головки плода не всегда удаётся сохранить промежность, происходит её разрыв. Так как заживление резаной раны протекает лучше, чем рваной, в случаях, где неминуем разрыв производят перинеотомию или эпизиотомию.

3. оценка экг !!!!????

4. Оказание врачебной помощи при гипертоническом кризе

Лечение на догоспитальном этапе.

А. Нейровегетативная форма криза:

1. Клофелин 0,01% - 0,5 (1,0) мл в 10-20 мл 0,9% раствора хлорида натрия, вводить в/в в течение 5-7 минут или – 0,75 (1,5) мл в/м;

или нифедипин 10-30 мг (при бради-, нормокардии) сублингвально,

или пропранолол 20-40 мг (при тахикардии) сублингвально. 2. Сочетание препаратов:

нифедипин 10-30 мг сублингвально + клофелин 0,075-0,15 мг внутрь (или 0,075-0.15 мл в/м);

нифедипин 10-20 мг сублингвально + пропранолол (обзидан, анаприлин) 20-80 мг сублингвально. 3. Обзидан (при тахи-, нормокардии) 0.1% - 5 мл + дроперидол 0,25% - 1-2 мл в/в медленно.

4. При отсутствии эффекта, дополнительно ввести 40-80 мг фуросемида в/в или в/м .

Б. Отечная фирма криза.

1. Фуросемид 40-80 мг в/в или в/м.

2. Сочетание препаратов:

фуросемид 80 мг в/в + нифедипин 10-30 мг сублингвально, или каптоприл по 12,5 мг внутрь через каждые 30 минут в течение 2 часов (до эффекта).

NB! Короткодействующие препараты (например, каптоприл, клофелин, нифедипин, обзидан) используются только для купирования гипертонического криза, но не в качестве постоянной антигипертензивной терапии! Длительное лечение артериальной гипертонии предполагает применение препаратов пролонгированного (24- и 12- часового) действия!

3. При угрозе развития осложнений криза показано применение ганглиоблокаторов: 5% раствор пентамина 0,3- 1 мл в/в медленно в 20 мл 5% раствора глюкозы.

В. Судорожная форма криза:

1. Фуросемид 80 мг в/в + 20 мл 25% раствора сульфата магния в/в медленно;

2. Дроперидол 0,25% - 1 -2 мл в/в медленно в 20 мл 5% раствора глюкозы,

или диазепам 2 мл в/в медленно в 5% растворе глюкозы, или в изотоническом растворе.

3. Госпитализация в реанимационное или неврологическое отделение стационара.

Лечение на госпитальном этапе:

1. Мониторинг АД, ЭКГ.

2. Нитропруссид натрия (раствор готовится ex tempore), скорость введения 1-4 мг/кг/мин, зависит от уровня поддерживаемого АД.

3. Нитроглицерин 10 мг на 100 мл 0,9% раствора хлорида натрия,

(или перлинганит 10 мг, изокет 10 мг на 150-200 мл 0,9% раствора хлорида натрия) в/в капельно.

4. Определение с помощью интегральной реографии типов гемодинамики ​и в соответствии с этим подбор гипотензивных препаратов для предотвращения в ближайшем периоде рецидива криза.

- При гиперкинетическом типе целесообразно назначение бета-адреноблокаторов, альфа,бета-адреноблокаторов, верапамила, тиазидных диуретиков.

- При гипокинетическом типе гемодинамики целесообразно назначение нифедипина, тиазидных диуретиков, альфа- адреноблокаторов. ингибиторов ангиотензин- превращающего фермента.

- При эукинетическом типе гемодинамики целесообразно назначение ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента, тиазидных диуретиков, нифедипина, бета-адреноблокаторов.

Билет 65

1. оценка результатов исследования сывороточного железа, ферритина, трансферрина.

ЖЕЛЕЗО СЫВОРОТОЧНОЕ

5,8-34,5 мкмоль/л

ФЕРРИТИН

45-120

Трансферрин

2,0-3,6 г/л

Диагностика и дифференциальная диагностика анемий различной этиологии, Контроль лечения железодефицитной анемии, Острые и хронические инфекционные заболевания, Системные воспалительные заболевания, Нарушения питания и всасывания, Гипо- и авитаминозы, Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, Возможное отравление препаратами железа.

Железо - жизненно необходимый микроэлемент, входящий в состав дыхательных пигментов, участвующих в транспорте кислорода и в процессах тканевого дыхания. Железо входит в состав гемоглобина, миоглобина, цитохромов, ферментов каталазы, миелопероксидазы. Гемовое железо обратимо связывает кислород и участвует в его транспорте, ряде окислительно- восстановительных реакциях, играет важную роль в процессах кроветворения. Железо принимает участие в метаболизме порфирина, синтезе коллагена, работе иммунной системы. В организм железо поступает с пищей (мясо, овощи, фрукты). Всасывание железа регулируется клетками кишечника, а транспорт его от стенки кишечника до предшественников эритроцитов и клеток-депо (макрофагов) осуществляется плазменным белком - трансферрином. При избытке железа трансферрин полностью насыщается, при недостатке же сывороточное железо быстро используется. Основной формой хранения железа в организме является белок ферритин, который определяется в клетках печени, костного мозга, селезенки, ретикулоцитах. Уровень железа в сыворотке зависит от пола и возраста, а так же времени суток (наиболее высок он утром). Средние показатели железа у женщин ниже, чем у мужчин, но и у тех и у других с возрастом этот показатель снижается. Большие вариации содержания железа в сыворотке крови, возможность его увеличения при некротических процессах в тканях (например, при некрозе печеночных клеток), его снижение при воспалительных процессах (инфекции, травма, хронические воспаления), вследствие перемещения из крови в депо ограничивают диагностическое значение определения железа сыворотки. Для этого необходимо определять в крови общую железосвязывающую способность сыворотки или содержание трансферрина и ферритина.

2. правила взятия мазка на кольпоцитологическое исследование

1. Мазок на общую цитологию.

Цель: диагностическая

Задачи: взятие мазков из уретры, цервикального канала, влагалища для бактериоскопического и кольпоцитологического исследований

Показания: определение состояния биоценоза влагалища, диагностика воспалительных заболеваний

Оборудование: мыло, перчатки, гинекологическое кресло, зеркала, чистое сухое предметное стекло, бактериологическая петля, ложечка Фолькмана, теплый физиологический раствор (37 ̊С), емкости с дезрастворами, направление с указанием Ф.И.О. пациента, возраста, характера и даты взятия материала. Методика:

а) Выписать направление.

б) Вымыть руки с мылом и осушить, надеть перчатки.

в) Больную уложить на гинекологическое кресло в спинно-ягодичном положении с разведенными и согнутыми в тазобедренных суставах ногами.

г) Первоначально берется материал из уретры, затем цервикального канала и влагалища.

д) Забор материала из уретры. Бактериологическую петлю ввести в уретру на 2-3см, плоскость «глазка» петли продвигать к отверстию, слегка нажимая на заднюю и боковую стенки уретры. Извлечь петлю, наложить ее на поверхность предметного стекла, передвигая по нему несколько раз с легким нажатием.

е) Ввести зеркало в сомкнутом состоянии на всю глубину влагалища, раскрыть и фиксировать в таком положении с помощью замка.

ж) Забор материала из влагалища для приготовления нативного мазка. Бактериологическую петлю ввести в задний или боковой свод влагалища, произвести взятие материала. На предметное стекло нанести несколько капель теплого физиологического раствора. Вагинальные выделения перемешать с каплей физиологического раствора, накрыть покровным стеклом и направить в лабораторию. з) Забор материала цервикального канала. Ложечку Фолькмана ввести в цервикальный канал на 1-2см, вращать несколько раз. Полученный материал нанести на предметное стекло и сделать тонкий ровный мазок в виде горизонтального штриха. Высушить на воздухе.

и) Извлечь зеркало из влагалища.

к) Замочить весь использованный материал: перчатки, инструменты, мягкий инвентарь в дезинфицирующем растворе.

л) Вымыть руки с мылом и осушить.

2. Мазок по Папаниколау (Паптест) - метод морфологического анализа, основанный на изучении и оценке клеточного материала. Метод даёт возможность оценить структуру и клеточный уровень повреждения тканей, попавших в мазокотпечаток. Цитологические критерии основаны на выраженности признаков клеточной атипии. Цель:

Выявление морфологических особенностей клеток, характеризующих конкретный патологический процесс.

Показания:

Скрининг РШМ (рак шейки матки).

Подготовка к исследованию:

В течение суток перед исследованием не следует проводить спринцевание и применять вагинальные препараты. Желательно воздержание от половых контактов в течение 1-2 дней до исследования. Нельзя брать материал для исследования во время менструации.

Для получения материала используют следующие инструменты: шпатель Эйра (для взятия мазков с поверхности эктоцервикса), ложечку Фолькманна, скринет, эндобранш (для взятия эндоцервикальных мазков и др.).

Техника:

Для получения оптимальных результатов цитологического исследования необходимо забирать образцы отдельно с эктоцервикса и из эндоцервикса. Взятие материала осуществляют до проведения бимануального исследования.

После введения зеркал во влагалище, удаляют ватным тампоном выделения с поверхности шейки матки. В наружный маточный зев вводят наконечник шпателя Эйра, вращательным движением на 360 градусов с нажимом забирают клеточный состав с экзоцервикса (с многослойного плоского эпителия) и области стыка эндоцервикса и экзоцервикса (с зоны метапластического эпителия). Затем в цервикальный канал вводят специальную щеточку (cer-brash) на 1-2 см и вращательным движением берется материал со стенок цервикального канала. Полученный материал распределяют тонким слоем на поверхности обезжиренных, маркированных в соответствии с местом взятия, предметных стекол. Мазки высушивают на воздухе.

Интерпретация результатов: классификация цервикальных мазков по папаниколау

- Первый класс — атипических клеток нет, нормальная цитологическая картина.

- Второй класс — изменение морфологии клеточных элементов, обусловленное воспалительным процессом во влагалище и/или шейке матки.

- Третий класс — единичные клетки с аномалиями цитоплазмы и ядер.

- Четвёртый класс — отдельные клетки с явными признаками злокачественности: увеличение массы ядер, аномалии цитоплазмы, изменения ядра, хромосомные аберрации.

- Пятый класс — в мазке наблюдают большое количество атипических клеток.

3. Методика взятия мазков на гормональную цитологию.

Динамика изменения кольпоцитологических показателей отражает суммарное колебание уровня яичниковых гормонов в организме на протяжении менструального цикла. Метод позволяет оценивать уровень эстрогенной, гестагенной, а, в ряде случаев, и андрогенной насыщенности организма.

Материал забирают из переднего свода шпателем или тампоном и равномерно наносят на предметное стекло. Серия мазков берется в динамике менструального цикла с ориентацией на его середину (сроки овуляции): 4-9, 10-13, 14-15, 16-20, 21-28-й дни цикла. После полихромной окраски в мазке исследуется соотношение парабазальных, промежуточных и поверхностных клеток, выражаемое в индексе созревания (ИС). Кариопикнотический индекс (КПИ) - процент клеток с мелкими, пикнотическими ядрами на 100 поверхностных клеток. Эозинофильный индекс (ЭИ) - процент эозинофильно окрашенных клеток поверхностных слоев на 100 поверхностных клеток. Максимальные значения всех трех показателей в сроки овуляции: ИС 0/15/85%, КПИ - 80,7± 9,3, ЭИ - 75,4 ±0,6.

3. оценка рентгенограммы

4. Оказание врачебной помощи при острых аллергических реакциях

К острым аллергическим реакциям относят:

1. Анафилактический шок.

Анафилактический шок — остро развивающийся, угрожающий жизни процесс, возникающий, как резко выраженное проявление анафилаксии и характеризующийся тяжелыми нарушениями деятельности центральной нервной системы, кровообращения, дыхания и обмена веществ. Чаще развивается в ответ на парентеральное введение лекарственных препаратов, таких как пенициллин, сульфаниламиды, сыворотки, вакцины, белковые препараты, рентгеноконтрастные вещества и др., а также появляется при проведении провокационных проб с пыльцевыми и реже пищевыми аллергенами. Возможно возникновение анафилактического шока при укусах насекомых.

Лечение:

1) Прекратить введение аллергена, наложение жгута проксимальнее места введения аллергена;

2) Обколоть место инъекции (или укуса) 0,5 мл 0,1% адреналина гидрохлорида (в разведении с изотоническим раствором натрия хлорида 1:10), положить лед (кусочек). 3) Обеспечить проходимость дыхательных путей; при невозможности интубации трахеи – коникотомия.

4) Придать ногам возвышенное положение

5) Ингаляция 100% кислорода (не более 30 минут); обеспечить доступ к вене.

6) Если аллергическая реакция развилась на введение пенициллина, ввести 1000000 ЕД пенициллиназы в 2 мл изотонического раствора натрия хлорида.

7) Начать внутривенное струйное введение жидкости (полиглюкин, реополиглюкин, 0,9% раствор натрия хлорида, 5% раствор глюкозы).

8) Ввести адреналин 1 мл в 20 мл любого раствора внутривенно (при необходимости повторить).

9) При распространении отека на область гортани ввести адреналин эндотрахеально 2-3 мл в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида.

10) Ввести глюкокортикоидные гормоны внутривенно (преднизолон 90-120 мг или гидрокортизона гемисукцинат 300-600 мг (в капельницу или струйно); при неэффективности – повторить.

11) Ввести внутривенно 2 мл 1% раствора димедрола или 1- 2 мл раствора супрастина в/м.

12) При появлении признаков сердечной недостаточности ввести коргликон - 1 мл 0,06% раствора в изотоническом растворе хлорида натрия, лазикс (фуросемид) 40-60 мг внутривенно струйно быстро в изотоническом растворе натрия хлорида.

13) При бронхоспазме ввести внутривенно медленно 10 мл 2,4% раствора эуфиллина.

14) После стабилизации состояния – транспортировка в стационар.

15) При необходимости – сердечно-лёгочная реанимация.

2. Крапивница. Ангионевротический отёк Квинке.

Крапивница - локальные высыпания на коже в виде волдырей и эритемы. В результате слияния могут появляться обширные очаги поражения, сопровождающиеся характерным зудом. Часто сопровождается ангионевротическим отеком, который характеризуется более обширными участками отека захватывающего как кожу, так и подкожные структуры. При вовлечении в процесс области гортани может развиться жизнеугрожающая асфиксия.

Лечение:

1) Прекратить введение аллергена.

2) Ввести внутривенно 2 мл 1% раствора димедрола.

3) При более тяжелых реакциях с присоединением ангионевротического отека могут потребоваться глюкокортикоидные гормоны — преднизолон 30-60 мг внутримышечно или внутривенно.

4) При распространении отека на гортань и глотку дополнительно ввести:

адреналин 0,3 мл подкожно или внутривенно в 20 мл любого раствора;

антигистаминные препараты внутривенно;

обеспечить проходимость дыхательных путей. Быть готовым к интубации трахеи или коникотомии с подачей кислорода.

5) При ангионевротическом отеке глотки или гортани показана срочная госпитализация больного.

3. Синдром Лайелла (эпидермальный токсический некролиз). Токсико-аллергический дерматоз инфекционной или медикаментозной природы, характеризующийся внезапным бурным некрозом поверхностных участков кожи и слизистых оболочек с образованием крупных пузырей, которые быстро вскрываются. Сопровождается явлением тяжелой общей интоксикации.

Лечение:

1) Устранить действие аллергена.

2) Обеспечить проходимость дыхательных путей.

3) Ингаляция кислорода.

4) Начать внутривенное введение реополиглюкина, 0,9% раствора натрия хлорида, 5% глюкозы, ввести внутривенно 0,3 мл адреналина на 20 мл любого раствора (при необходимости повторить).

5) Ввести глюкокортикоидные гормоны - преднизолон 60- 120 мг, гидрокортизона гемисукцинат 150 мг в капельницу. 6) Ввести 2 мл 1% раствора димедрола или 1-2 мл раствора супрастина.

7) При развитии бронхоспазма ввести внутривенно (через капельницу) 10 мл 2,4% раствора эуфиллина.

8) После стабилизации состояния - транспортировка в стационар.

Билет 66

1. оценка результатов определения мочевой кислоты

Жен: 142-339 мкмоль/л

Муж: 202-416 мкмоль/л

Подагра, Оценка функции почек, Онкологические заболевания (лейкозы)

Мочевая кислота - продукт обмена пуриновых оснований, входящих в состав сложных белков - нуклеопротеидов. При этом может образоваться из продуктов, поступающих с пищей (мясо, печень), а также в результате распада собственных нуклеиновых кислот организма. Пурины пищи под влиянием пищеварительных ферментов распадаются до мочевой кислоты уже в желудочно-кишечном тракте, после чего всасываются в кровоток. Образовавшаяся мочевая кислота выделяется почками. Во внеклеточной жидкости, в том числе и плазме крови, мочевая кислота присутствует в виде соли натрия (ураты) в концентрации близкой к насыщению. Если концентрация кислоты в крови превысит максимум нормальных значений, то существует возможность кристаллизации урата натрия. Отложение уратов в тканях сопровождается формированием асептического воспаления и клинического синдрома, именуемого подагрой.

2. осмотр мягких родовых путей после родов. Подготовка к нему и последовательность выполнения

Осмотр мягких родовых путей с помощью зеркал:

Осмотр мягких родовых путей производится с помощью зеркал на родовом столе врачом. Осматривается шейка матки по окружности на предмет целостности с помощью зажимов (корнцангов); затем передняя, боковые и задняя стенки влагалища; область клитора, малые, большие половые губы и промежность. После осмотра влагалище обрабатывается дез. раствором.

Обработка влагалища у беременных:

Обработка влагалища производится на гинекологическом кресле, встерильных перчатках, ватным (марлевым) тампоном на корнцанге с использованием дезинфицирующих растворов или жидких лекарственных препаратов.

Наружные признаки отделения плаценты.

При отсутствии кровотечения к определению признаков отделения плаценты приступают через 15—20 мин после рождения ребенка.

Методика: для того чтобы установить отделилась плацента или нет, руководствуются следующими признаками.

1. Признак Шредера. Если плацента отделилась и опустилась в нижний сегмент матки или во влагалище, дно матки поднимается вверх и располагается выше и вправо от пупка.

2. Признак Чукалова-Кюстнера. При надавливании ребром кисти руки надлобковую область при отделившейся плаценте матка приподнимается вверх, пуповина не втягивается во влагалище а наоборот, еще больше выходит наружу.

3. Признак Альфельда. Лигатура, наложенная на пуповину у половой щели роженицы, при отделившейся плаценты опускается на 8-10 см от вульварного кольца. 4. Призанак Довженко. Роженице предлагают дышать глубоко: если при вдохе пуповина не втягивается во влагалище, то плацента отделилась.

5. Признак Клейна. Роженице предлагают потужиться: при отделившейся плаценте пуповина остается на месте; если же плацента еще не отделилась, то пуповина после потуг втягивается во влагалище.

Ни один из перечисленных признаков не является абсолютным для решения вопроса о совершившемся (или несовершившимся) отделении плаценты. Лишь наличие двух- трех этих признаков позволяет правильно решить данный вопрос.

Нередко отделившаяся плацента продолжает оставаться в родовых путях, препятствуя хорошему сокращении матки. Поэтому если отделившаяся плацента не рождается, её следует удалить наружными приемами не дожидаясь 30 минут, при этом применяют следующие наружные методы удаления отделившегося последа.

1) Способ Абуладзе.

Методика: после опорожнения мочевого пузыря переднюю брюшную стенку захватывают обеими руками в складку таким образом, чтобы были плотно обхвачены пальцами обе прямые мышцы живота.

После этого роженице предлагают потужиться. Отделившийся послед при этом легко рождается благодаря устранению расхождения прямых мышц живота и значительному уменьшению объема брюшной полости.

2) Способ Креде-Лазаревича.

Методика: выполняется в определенной последовательности:

- опорожняют мочевой пузырь катетером;

- приводят дно матки в серединное положение;

- производят легкое поглаживание (не массаж) матки в целях ее сокращения;

- обхватывают дно матки кистью той руки, которой акушер лучше владеет, с таким расчетом, чтобы ладонные поверхности четырех ее пальцев располагались на задней стенке матки, ладонь на дне матки, а большой палец на передней ее стенке;

- одновременно надавливают на матку всей кистью (пальцами спереди назад, ладонью сверху вниз) в направлении к лобку до тех пор пока послед не родиться из влагалища. Этот способ применяют без наркоза. Наркоз необходим только в тех случаях, когда предполагают, что отделившейся послед задерживается в матке следствие спастического сокращения маточного зева.

3) Способ Гентера

Методика: после опорожнения мочевого пузыря дно матки приводят в срединное положение, производят легкое поглаживания с целью её сокращения. В области предполагаемых углов матки располагаются руки акушера согнутые в кулак. Акушер надавливает на матку сверху в низ до тех пор пока не произойдет рождение последа. Техника ручного отделения плаценты и выделения последа.

Цель: Остановка кровотечения в раннем послеродовом периоде.

Задачи: максимально быстро и с наименьшей кровопотерей ликвидировать данное осложнение раннего послеродового периода.

Показания к операции ручного отделения плаценты и выделения последа:

- кровотечение в третьем периоде родов, зависящее от нарушений отделения и выделения последа;

- задержка последа в полости матки свыше 30-40 минут даже в отсутствии кровотечения;

- задержка в полости матки частей плаценты.

Методика:

1. операция проводится под внутривенным наркозом, который обеспечивается

анестезиологом. Проведение операции без обезболивания приводит к развитию травматического шока.

2. Положение при этой операции такое же, как и при других влагалищных операциях. 3. Руки врача и наружные половые органы женщины обрабатывают дезинфицирующим раствором. Применяю стерильные перчатки.

- После опорожнения мочевого пузыря левой рукой разводят половые губы. Во влагалище вводят правую руку сложенную конусообразно («рука акушера»), после чего левую руку помещают на дно матки.

- Правой рукой введенной в полость матки следуя по пуповине до места прикрепления ее к плаценте, и плодовой поверхности перемещают ее до края. Достигнув до края плаценты плотно прилегающими к друг другу пальцами, ладонной поверхность обращенной к плаценте, тыльной – к плацентарной площадке пилообразными движениями бережно отслаивают плаценту от плацентарной площадки до полного ее отделения.

4. После полного отделения плаценты левой рукой подтягиванием за пуповину удаляют послед из матки. Правой рукой, которая остается в матке тщательно проверяют стенки матки особенно плацентарную площадку, которая представляет собой возвышение с шероховатой поверхностью вследствие оставшихся обрывков губчатого слоя децидуальной оболочки.

5. При обследовании стенок матки удаляют обнаруженные оставшиеся кусочки плацентарной ткани или оболочки.

Если в ходе операции отделение плаценты от плацентарной площадки не выполнимо из-за глубокого врастания ворсин в толщь матки необходимо прекратить операцию и произвести надвлагалищную ампутацию или экстирпацию матки.

Определение целостности последа:

Определение целостности последа производится врачом. Осматриваются материнская и плодовая поверхности плаценты, выявляются дефекты; осматриваются оболочки на предмет целостности, наличие дополнительных сосудов, долек плаценты. Для оценки кровопотери в родах кровь собирается в специальные емкости и измеряется ее количество. Физиологической считается кровопотеря, равная 0,5% от массы тела родильницы. При анемии - 0,3%.

Операция ручное обследование матки.

Показаниями к операции являются:

- дефекты плаценты и плодных оболочек;

- контроль целостности матки после оперативных вмешательств, длительных родов;

- гипотонические и атонические кровотечения.

Условия этой операции не отличаются от предыдущей.

Методика операции:

После катетеризации и опорожнения мочевого пузыря левой рукой раздвигают полове губы, правую руку сложенную в виде конуса вводят во влагалище, а затем в полость матки.

Левую руку помещают на переднюю брюшную стенку с наружи. Правой рукой расположенной в матке проводят контроль стенок, плацентарной площадки, маточных углов. При обнаружении долек обрывков плаценты, оболочек их удаляют рукой.

При выявлении дефектов стенки матки руку выводят из полости и производят чревосечение, ушивание разрыва или удаление матки.

3. Оценка экг

4. Оказание неотложной помощи при тепловом ударе

Тепловой удар (перегревание) – значительное повышение

температуры тела под влиянием внешних тепловых

факторов, приводящее к расширению сосудов,

гипервентиляции вследствие тахипноэ, усиленному

потоотделению. В результате формируется дегидратация по

гипертоническому типу со снижением ОЦК за счет

плазменного объема, падение производительности сердца

периферического сосудистого тонуса и уровня артериального давления. церебральная гипоксия с судорогами.

Основные принципы неотложной помощи:

1) Снятие воздействия высоких температур на организм. Пострадавшего следует вынести из зоны перегревания и

уложить в тени или холодном помещении;

2) Снять одежду, положить холодные компрессы (или пузыри со льдом) на голову, шею, паховую область (в проекции крупных сосудов). Полезно укутать больного простыней, смоченной холодной водой, так как испарение воды из неё несколько снизит температуру тела;

3) Если сознание не потеряно, то пострадавшего следует напоить холодными напитками. Спиртные напитки противопоказаны!

4) При потере сознания, прекращении сердечной и дыхательной деятельности немедленно осуществляется сердечно-легочная реанимация с дальнейшей транспортировкой больного в стационар.

Лечение на госпитальном этапе:

1) при уровне АД ниже критического: пункция или катетеризация периферической вены; 2) полионные растворы (дисоль, трисоль, ацесоль, лактасол и т.д.), глюкоза 5-10% раствор, реополиглюкин - струйно внутривенно до АД выше 90 мм рт.ст., в дальнейшем - капельное введение;

- анальгин 50% — 2,0 мл внутривенно;

- дроперидол 0,25% или аминазин 2,5% раствор от 0,5 мл внутривенно медленно;

- глюкортикоидные гормоны (преднизолон, метилпреднизолон, гидрокортизон и др ) в пересчете на преднизолон 60-90 мг внутривенно.

3) При отсутствии эффекта от инфузионной терапии (систолическое АД ниже 70 мм рт.ст.) – внутривенно капельно вазопрессоры (норадреналин, мезатон и др.), повторное введение глюкокортикоидных гормонов.

4) При судорогах: седуксен (реланиум) - 0,2 мг/кг массы тела, натрия оксибутирата 20% раствор – 60-80 мг/кг массы тела, гексенал, тиопентал натрия 1-2% раствор - 100-200 мг внутривенно, при агональном состоянии и клинической смерти, базовая сердечно-легочная реанимация.

Билет 67

1. оценка результатов исследования креатинина и мочевины

Креатинин

Ж: 44-80 мкмоль/л

М: 62-106 мкмоль/л

Мочевина 2,76-8,07 мкмоль/л

Исследования функций почек Заболевания скелетных мышц

Креатинин - конечный продукт распада креатина, который высвобождается при мышечном сокращении, кровью транспортируется в почки и, посредством мочи, выводится из организма. Так как креатинин выделяется через почки, увеличение его содержания в крови является показателем почечной недостаточности (такое увеличение указывает на нарушение фильтрационной и выделительной функции почек). Таким образом, концентрация креатинина в крови отражает равновесие между скоростью его образования в мышцах и скоростью почечной экскреции.

2. проведение пробы Шиллера для выявления патологии шейки матки

Принцип метода: молекулы йода, взаимодействуя с гликогеном (субстрат зрелого многослойного плоского эпителия), окрашивают неизмененную слизистую оболочку в темный цвет (йод-положительные зоны); незрелый, ороговевший плоский эпителий, цилиндрический эпителий или не окрашиваются абсолютно, или приобретают слабый оттенок (йод- отрицательные зоны).

Методика: после обработки наружных половых путей антисептическим раствором, шейку матки обнажают в зеркалах, с помощью шарика на корнцанге удаляют выделения, слизь. Ватной палочкой, смоченной раствором Люголя, обрабатывают влагалищную часть шейки матки, своды и стенки влагалища. После обработки производят визуальный осмотр шейки матки, выполняют кольпоскопию.

3. техника выполнения плевральной пункции

Показания:

Удаление жидкости из плевральной полости с диагностической и/или лечебной целью, Удаление воздуха при пневмотораксе, Введение газа для сдавления лёгкого (искусственный пневмоторакс), Введение ЛС.

Оснащение:

Длинные иглы (8–10 см) диаметром более 1 мм с острым срезом и канюли к ним, шприцы ёмкостью 5 и 20 мл, короткие тонкие иглы для проведения местной анестезии; эластические резиновые трубки, соединяющиеся с канюлей, кровоостанавливающие зажимы (2 шт), отсасывающий аппарат, раствор йода и спирта.

Техника:

Пункцию проводят в специальном помещении (в манипуляционной, перевязочной, процедурной). За 20–30 мин до выполнения манипуляции подкожно вводят 1 мл 2% раствора промедола. Предварительно перкуторно и рентгенологически определяют верхнюю границу выпота.

1. Положение больного — сидя на стуле, лицом к спинке стула. Если позволяет состояние больного, необходим наклон грудной клетки в «здоровую» сторону. Руку на стороне пункции пациент должен положить на голову или на противоположное плечо.

2. Если это невозможно, то пункцию производят в положении лежа на здоровом боку с отведенной за голову рукой.

3. Предоперационная подготовка кожи включает в себя обработку кожи йодом и спиртом на площади 20 х 20 см.

4. Место пункции — VII или VIII межреберье по задней подмышечной линии. Пункцию проводят по верхнему краю нижележащего ребра.

5. В межреберье, выбранном для пункции, пальцами левой руки определяют верхний край нижележащего ребра и точно над ребром выполняют местную анестезию кожи (образование «лимонной корочки»), подкожной клетчатки и надкостницы.

6. Пункционную иглу с надетой на неё резиновой трубкой с металлической канюлей для шприца заполняют раствором новокаина и пережимают кровоостанавливающим зажимом. Иглу располагают перпендикулярно к поверхности грудной клетки. Перед проколом левой рукой немного смещают кожу над местом пункции для образования «косого» канала. Иглу вводят в плевральную полость прокалывая кожу, подкожную клетчатку, межрёберные мышцы и плевру. Момент попадания иглы в плевральную полость определяется по возникновению чувства «провала». Нельзя допускать глубокого проникновения и боковых движений иглы во избежание повреждений плевры, легкого и диафрагмы.

6. После прокола с резиновой трубкой через канюлю соединяют шприц ёмкостью 20 мл и снимают зажим. Шприцем отсасывают содержимое плевральной полости и вновь пережимают трубку зажимом (для предупреждения попадания воздуха в плевральную полость). Содержимое шприца выливают в стерильную пробирку или флакон и направляют в лабораторию для исследования.

7. Резиновую трубку присоединяют к отсасывающему аппарату и, сняв зажим, начинают эвакуировать содержимое плевральной полости. При этом нельзя допускать стремительной эвакуации для предупреждения быстрого смещения средостения и развития осложнений (тахикардия, коллапс). Для предупреждения этих явлений периодически перекрывают трубку зажимом. Одномоментно рекомендуют удалять до 1,5 л жидкости.

8. После извлечения жидкости в плевральную полость можно ввести необходимое ЛС. Его вводят путём прокола резиновой трубки вблизи канюли, предварительно пережав её зажимом.

9. В конце манипуляции быстрым движением извлекают пункционную иглу. Место прокола обрабатывают йодом и заклеивают стерильным лейкопластырем.

10. Больного в палату доставляют на каталке.

Возможные осложнения:

Прокол паренхимы лёгкого, Повреждение межрёберного сосудисто-нервного пучка, Попадание иглы в брюшную полость, Ранение внутрибрюшных органов.

4. оказание неотложной помощи при анафилактическом шоке

Анафилактический шок — остро развивающийся, угрожающий жизни процесс, возникающий, как резко выраженное проявление анафилаксии и характеризующийся тяжелыми нарушениями деятельности центральной нервной системы, кровообращения, дыхания и обмена веществ. Чаще развивается в ответ на парентеральное введение лекарственных препаратов, таких как пенициллин, сульфаниламиды, сыворотки, вакцины, белковые препараты, рентгеноконтрастные вещества и др., а также появляется при проведении провокационных проб с пыльцевыми и реже пищевыми аллергенами. Возможно возникновение анафилактического шока при укусах насекомых.

Лечение:

1) Прекратить введение аллергена, наложение жгута проксимальнее места введения аллергена;

2) Обколоть место инъекции (или укуса) 0,5 мл 0,1% адреналина гидрохлорида (в разведении с изотоническим раствором натрия хлорида 1:10), положить лед (кусочек).

3) Обеспечить проходимость дыхательных путей; при невозможности интубации трахеи – коникотомия.

4) Придать ногам возвышенное положение

5) Ингаляция 100% кислорода (не более 30 минут); обеспечить доступ к вене.

6) Если аллергическая реакция развилась на введение пенициллина, ввести 1000000 ЕД пенициллиназы в 2 мл изотонического раствора натрия хлорида.

7) Начать внутривенное струйное введение жидкости (полиглюкин, реополиглюкин, 0,9% раствор натрия хлорида, 5% раствор глюкозы).

8) Ввести адреналин 1 мл в 20 мл любого раствора внутривенно (при необходимости повторить).

9) При распространении отека на область гортани ввести адреналин эндотрахеально 2-3 мл в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида.

10) Ввести глюкокортикоидные гормоны внутривенно (преднизолон 90-120 мг или гидрокортизона гемисукцинат 300-600 мг (в капельницу или струйно); при неэффективности – повторить.

11) Ввести внутривенно 2 мл 1% раствора димедрола или 1- 2 мл раствора супрастина в/м.

12) При появлении признаков сердечной недостаточности ввести коргликон - 1 мл 0,06% раствора в изотоническом растворе хлорида атрия, лазикс (фуросемид) 40-60 мг внутривенно струйно быстро в изотоническом растворе натрия хлорида.

13) При бронхоспазме ввести внутривенно медленно 10 мл 2,4% раствора эуфиллина.

14) После стабилизации состояния – транспортировка в стационар.

15) При необходимости – сердечно-лёгочная реанимация.

Билет 68

1. оценка результатов исследования альфа-амилазы мочи

Ж: 21-447 е/л

М: 16-491 е/л

Заболевания околоушных желез, Заболевания поджелудочной железы, Декомпенсированный диабет, Вирусные инфекции, Острый живот.

Амилаза - гидролитический фермент, разлагает крахмал и гликоген до мальтозы. Амилаза образуется преимущественно в слюнных железах и поджелудочной железе. Поступая, соответственно, в полость рта или просвет двенадцатиперстной кишки, участвует в переваривании углеводов пищи. Выводится фермент почками, следовательно, увеличение сывороточной активности амилазы приводит к повышению активности амилазы в моче. Альфа-амилаза в моче служит маркером поражения поджелудочной железы и органов брюшной полости.

2. оценка состояния новорожденного по шкале Апгар.

Система оценки новорожденного предложена в 1953 г. Вирджинией Апгар. Состояние новорожденного оценивают в первую минуту и через 5 мин после рождения по шкале Апгар. Используя этот метод, можно достаточно объективно судить о состоянии ребенка. Большинство новорожденных в первую минуту получают оценку 7—8 баллов из-за акроцианоза (следствие переходного кровообращения) и сниженного мышечного тонуса. Спустя 5 мин оценка повышается до 8—10 баллов (расценивается как норма). Оценка 10 баллов в первую минуту бывает не более чем у 15% новорожденных. Оценка по Апгар 4—6 баллов через 1 мин после рождения соответствует асфиксии средней степени; 0—3 балла — тяжелой асфиксии.

3. оказание помощи при различных видах пневмоторакса

Пневмоторакс — скопление воздуха в плевральной полости, которое обычно приводит к сдавлению легкого, уменьшению дыхательной (вентилируемой) поверхности.

1. Открытый пневмоторакс. Первая помощь при открытом наружу пневмотораксе (рана грудной стенки) сводится к наложению окклюзионной повязки, герметично закрывающей рану. Параллельно с этим проводят мероприятия по поддержанию функции сердечно- сосудистой и дыхательной системы, обезболивание, восстановление кровопотери введением различных средств. В стационаре производят хирургическую обработку и ушивание раны грудной стенки с последующей постоянной аспирацией воздуха и скапливающегося в плевральной полости экссудата через дренаж. При одновременном повреждении легкого объем операции определяется характером этого повреждения. Операцию проводят с максимальным сохранением здоровой ткани органа. В конце операции рану также дренируют и производят постоянную аспирацию содержимого в послеоперационном периоде. При открытом пневмотораксе, сообщающемся с внешней средой через бронхи, поврежденные деструктивным процессом в легком (прорыв абсцесса, туберкулезной каверны, полостной формы рака), лечение направлено на ликвидацию основного процесса, дренирование плевральной полости с постоянной аспирацией экссудата и воздуха. При большом дефекте в бронхе и безуспешной попытке расправить легкое прибегают к временной обтурации бронха специальной пробкой из поролона или другого материала, после чего поступление воздуха в плевральную полость прекращается, создаются благоприятные условия для расправления спавшегося легкого. Висцеральная плевра расправленного легкого в период обтурации бронха может срастись с париетальной, что приведет к ликвидации пневмоторакса. Для излечения основного заболевания легкого используют принятые как консервативные, так и оперативные методы.

2. Клапанный пневмоторакс. Первая помощь заключается в срочной разгрузочной (снижающей давление) пункции плевральной полости в седьмом межреберье толстой иглой. На павильон иглы надевают пластмассовую трубку, а на ее конец надевают и фиксируют расщепленный на кончике "палец" от перчатки или напальчник, который будет играть роль клапана, т. е. выпускать воздух из плевральной полости и препятствовать его поступлению в обратном направлении. Это позволяет уменьшить напряжение в плевральной полости, создать условия для расправления (хотя бы частичного) легкого на пораженной стороне, увеличения вентилируемой поверхности. Последующие лечебные мероприятия проводят в стационаре в соответствии с характером повреждения и причин возникновения клапанного пневмоторакса. Для полноценного расправления легкого практически всегда требуется дополнительное введение тонкой трубки во втором межреберье с последующей активной аспирацией. По показаниям проводят необходимое хирургическое вмешательство на легком для ликвидации клапанного механизма. Операция может быть произведена через торакотомный разрез или с помощью видеоторакоскопической техники через троакары. В послеоперационном периоде проводят постоянную аспирацию воздуха из плевральной полости, способствующую расправлению легкого, удалению остатков крови и экссудата.

3. Пострадавшим с закрытым пневмотораксом при общем

удовлетворительном состоянии производят пункцию или,

чаще, дренируют полость плевры тонкой пластмассовой

трубкой диаметром 0,5-0,6 см во втором межреберье по

среднеключичной линии с последующей активной

аспирацией вакуумной системой при постоянном

разрежении 30-40 мм вод. ст. Во время активной аспирации

необходимо обеспечить постоянную проходимость

дыхательных путей, своевременное устранение ателектаза,

нередко препятствующего полному расправлению легкого.

По показаниям выполняют хирургическую обработку ран,

вводят анальгетики, проводят дыхательную гимнастику.

Необходимость в широкой торакотомии у раненых этой

группы обычно не возникает.

4. Спонтанный пневмоторакс. При небольшом

бессимптомном пневмотораксе специального лечения не

требуется. Воздух обычно всасывается в течение

нескольких дней, и легкое расправляется самостоятельно. Лечение на догоспитальном этапе

а) Полный покой.

б) Купирование боли – З мл 2% раствора диклофенака натрия в/м.

в) При выраженном сухом кашле - противокашлевые

(препараты кодеина перорально: «коделак», «терпинкод») 1) Выжидательная консервативная терапия применяется при небольшом пневмотораксе (воздух занимает менее 25% объема плевральной полости).

2) Чрескожная аспирация воздуха. Альтернатива - межреберный дренаж. Аспирация воздуха позволяет достичь удовлетворительного расправления воздуха у 70% больных.

3) При наличии признаков угнетения сердечно-сосудистой системы (брадикардия, гипотония) - экстренная канюляция плевральной полости.

4) Для адекватного обезболивания диклофенак натрия, кеторолак или наркотические анальгетики (промедол

2% ​1-2 мл или морфин 1% 1 мл в 10-20 мл 40% раствора глюкозы или изотонического раствора хлорида натрия, в/в). Для потенциирования обезболивающего эффекта НПВС возможен димедрол 1 % - 1 -2 мл или 2% раствора супрастина.

5) Кодеин 0,015 или дионин 0,01 2-3 раза в день (при необходимости)

6) Рецидивирующий пневмоторакс, особенно если двустороннее поражения, следует лечить либо путем химического плевродеза или, что более предпочтительно, с помощью париетальной плеврэктомии либо плевральной абразии.

7) В ряде случаев приходится прибегать к оперативному лечению. Путем краевой резекции легкого буллы и кисты могут быть удалены с помощью видеоторакоскопической техники. При отсутствии соответствующей аппаратуры производят торакотомию и краевую резекцию измененной части легкого.

NB: предупредить пациента о возможности развитая повторных пневмотораксов Не рекомендуется летать на самолетах в течение 6 недель после полного разрешения пневмоторакса.

4. оказание неотложной помощи при инфекционно-токсическом шоке

Причинами развития инфекционно-токсического шока могут служить, в первую очередь, менингококковая, грибковая и кишечная инфекции, а также другие острые инфекции при неблагоприятном течении заболеваний. В своем развитии инфекционно-токсический шок последовательно проходит 3 стадии — компенсации (шок 1 степени), субкомпенсации (шок 2 степени), декомпенсации (шок 3 степени).

Лечение.

1. У взрослых компенсированный инфекционно-токсический шок инфузионной терапии не требует, и при доставке в стационар лечение ограничивается применением жаропонижающих средств, анальгин 50% - 2 мл и димедрол 1% - 2 мл внутримышечно; при возбуждении и судорогах седуксен 0,5% - 2-4 мл внутримышечно (внутривенно) и магния сульфат 25% - 10 мл (15 мл) внутримышечно.

2. При субкомпенсированном шоке внутривенно капельно вводят 400 мл полиглюкина (реополиглюкина) и глюкокортикоидные гормоны (преднизолон 90-120 мг, или равнодействующие дозы других препаратов - дексаметазона метилпреднизолона и т. д.).

3. При декомпенсированном шоке полиглюкин вводят струйно с последующим переходом на капельную инфузию, а при отсутствии эффекта назначают 200 мг допамина на 200 мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно.

4. Возбуждение и судороги купируются внутривенным введением 2-4 мл 0,5% раствора диазепама (седуксена) или 10-20 мл 20% раствора натрия оксибутирата.

5. При установленном диагнозе менингита вводят левомецитин сукцинат натрия в дозе 25 мг/кг, и 2-4 мл 1% раствора фуросемида (лазикса).

6. Инфекционно-токсический шок при гриппе требует дополнительного введения 5,0 мл противогриппозного (донорского, противокоревого) гамма-глобулина внутримышечно, а также 5-10 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты и 10 мл 10% раствора глюконата кальция Несвоевременная диагностика инфекционно-токсического шока в результате ошибочной трактовки снижения температуры тела до субнормальных и нормальных цифр и прекращения психомоторного возбуждения, как показателей улучшения состояния больного. Ошибочный диагноз гриппа у больного менингитом, и ангины у больного дифтерией. Ошибочная констатация судорожного синдрома, не связанного с инфекционно-токсическим шоком и отказ от проведения инфузионной терапии на догоспитальном этапе при доставке больного в стационар под прикрытием только противосудорожной терапии.

Билет 69

1)оценка содержания общего билирубин и его фракции

21 мкмоль/л

Заболевания печени, Гемолитическая анемия, Клинические признаки появления желтухи.

Билирубин - продукт превращения гемоглобина, образующийся при распаде эритроцитов. Метаболизм билирубина происходит в печени и складывается из трех процессов: поглощение билирубина паренхимальными клетками печени; коньюгация билирубина в гладком эндоплазматическом ретикулуме гепатоцитов (коньюгация - процесс, обеспечивающий переход билирубина из водонерастворимой в водорастворимую форму за счет присоединения полярных групп); секреция билирубина из эндоплазматического ретикулума в желчь. В составе желчи конъюгированный и неконъюгированный билирубин поступает в тонкий кишечник. Определение концентрации общего билирубина представляет собой суммарное определение связанного (прямого) и несвязанного (непрямого) билирубина. Возрастание уровня билирубина в сыворотке крови называется гипербилирубинемией. Это состояние может быть следствием трех основных групп заболеваний: болезни, связанные с повышенным образованием билирубина (в большем количестве, чем то, которое нормальная печень может экскретировать), при этом печень и желчные пути обычно не вовлечены в патологический процесс; наиболее частым залеванием этой группы болезней является гемолитическая анемия, для которой характерно усиленное разрушение эритроцитов; болезни, связанные с повреждением клеток печени или врожденными ферментопатиями, а,следовательно,с нарушением их способности конъюгировать билирубин (болезни печени); болезни, связанные с нарушением оттока желчи (следовательно, снижением экскреции билирубина) вследствие закупорки желчевыводящих протоков печени (болезни желчевыводящих путей). Во всех этих случаях билирубин накапливается в крови и, по достижении определенных концентраций, диффундирует в ткани, окрашивая их в желтый цвет (желтуха).

2. определение срока беременности по дню последней менструации, по дню предполагаемой овуляции, по первой явке в женскую консультацию, по первому шевелению плода.

Определение срока родов.

1. По менструации: первый день последней менструации + 7 дней - 3 месяца (правило Негеле). Либо к первому дню последней менструакции прибавить 280 дней (40 недель).

2. По овуляции (день овуляции – середина цикла):

а) первый день последней менструации - 3 месяца + 14 дней б) первый день ожидавшейся (не наступившей) менструации – 14 дней + 273 дня.

в) дата зачатия (если известна) – 3 месяца – 7 дней, либо к известной дате зачатия прибавляют 266 дней (38 недель).

3. По первой явке в женскую консультацию - при ранней первой явке в женскую консультацию более точно, на основании симптомов беременности и увеличения матки, ставится срок беременности. К полученному сроку беременности добавляются недели, недостающие до 40 недель.

4. По УЗИ - при ультразвуковом исследовании по параметрам биометрии ставится срок беременности;

5. По первому шевелению плода - первое шевеление плода первобеременные женщины ощущают в 20 недель беременности, повторнобеременные в сроке 18 недель беременности. Для определения срока родов у первородящих к дате первого шевеления плода прибавляют 20 нед, у повторнородящих – к дате первого шевеления прибавляют 22 нед.

3. оказание помощи при переломах рёбер

Объем и содержание помощи пострадавшим с перелом

рёбер определяются тяжестью и характером травмы и также

зависят от времени и места ее оказания.

Очень важно устранить боль. Необходимо введение

анальгетиков, не угнетающих дыхания (2-4 мл 40% раствора

анальгина внутривенно, 1 мл 1-2% раствора промедола).

Препараты, угнетающие дыхание (морфин, фентанил), противопоказаны!

При изолированных переломах одного-двух ребер, не сопровождающихся повреждениями внутренних органов, производится местное обезболивание переломов (в гематому). Блокада мест переломов ребер производится следующим образом. Кожу над областью перелома тщательно обрабатывают по общепринятой методике. После чего в это место вводят иглу до соприкосновения с ребром. На блокаду места перелома ребра требуется 5-10 мл 1% раствора новокаина. Можно использовать 0,5 % раствор тримекаина, но в больших количествах.

При множественных переломах ребер эффективным средством обезболивания и профилактики дальнейших легочных осложнений является паравертебральная блокада, которая выполняется по следующей методике. Положение больного — на здоровом боку или в положении сидя. После обработки кожи вводят внутрикожно иглой для внутримышечной инъекции 0,5% раствор новокаина или тримекаина. Точка для введения анестетика отстоит от остистого отростка позвонка латерально на 1 см. Предпосылая перед введением иглы раствор новокаина, иглу доводят до упора в поперечный отросток соответствующего позвонка, после чего вводят 30- 40 мл 0,5% раствора новокаина или тримекаина. На догоспитальном этапе применение паравертебральной блокады в такой модификации вполне оправдано, так как она технически проста и эффективна. За счет новокаинового инфильтрата создается возможность надежной блокады межреберных нервов в области выхода их из межпозвонковых отверстий. При переломе трех-четырех ребер блокаду следует делать в центре пораженной области, а при множественных переломах ребер блокада проводится из двух точек: во втором-третьем межреберьях сверху и в области седьмого межреберья снизу.

При множественных переломах ребер, сопровождающихся парадоксальным дыханием и тяжелой дыхательной недостаточностью с частотой дыхания 40 в 1 мин и более, показан перевод больного на ИВЛ с подачей смеси закиси азота с кислородом в соотношении 2:1. При таком режиме вентиляции отломки ребер пассивно движутся на «воздушной подушке» легкого, благодаря чему создаются условия, исключающие на догоспитальном эгапе необходимость в фиксации нестабильной грудной клетки. Нужно помнить, что наложение всякого рода фиксирующих повязок при переломах ребер недопустимо, так как это ограничивает дыхательные движения грудной клетки и создает условия для развития пневмонии.

4. оказание неотложной помощи при гиповолемическом шоке.

Причиной развития гиповолемического шока служит профузная диарея и неукротимая рвота, приводящие к потере тканевой жидкости, нарушению перфузии тканей, гипоксии, метаболическому ацидозу.

Неотложная медицинская помощь при гиповолемическом шоке заключается в первичной регидратации в объеме, соответствующем расчетному обезвоживанию.

У больных с гиповолемическим шоком первой степени можно ограничиться оральной регидратацией; при более тяжелом шоке и сохраненном сознании, при способности принимать жидкость внутрь начинают с энтеральной регидратации, а затем переходят на внутривенное введение жидкости.

Энтеральной регидратации должно предшествовать промывание желудка 2% раствором натрия гидрокарбоната. Промывание желудка безусловно показано при пищевой токсикоинфекции и достоверном исключении инфаркта миокарда или острых хирургических заболеваний органов брюшной полости.

При оральной регидратации используют медленное питье небольшими глотками 1 л теплой (38-40° С) воды с 20 г глюкозы, 3,5 г натрия хлорида, 2,5 г натрия бикарбоната, 1,5 калия хлорида. Глюкоза может быть заменена пищевым сахаром, натрия хлорид — пищевой солью, натрия бикарбонат — питьевой содой. Для пероральной регидратации можно использовать инфузионные полиионные растворы с добавлением 40% глюкозы.

Для инфузионной регидратации используются полиионные растворы с добавлением 20-40 мл 40% раствора глюкозы в объеме возмещения расчетной потери жидкости со скоростью 100-120 мл/мин. После нормализации пульса и стабилизации АД, скорость внутривенного введения жидкости снижают.

Прессорные амины и сердечно-сосудистые средства противопоказаны. Антибиотики не назначают. Регидратация при гиповолемическом шоке, осложнившем пищевую токсикоинфекцию на фоне алкогольно- абстинентного синдрома алкогольного делирия и судорог, проводится в том же объеме, но обязательно дополняется внутривенным введением 4-6 мл 0,5% раствора седуксена или 20-30 мл 20% раствора натрия оксибутирата и 4-6 мл

1% фуросемида внутривенно.

Основные опасности и осложнения.

Несвоевременная диагностика дегидратационного синдрома и ошибочная трактовка судорог при тяжелом гиповолемическом шоке.

Билет 70

1. оценка общего анализа мочи

Нормы??

Заболевания мочеполовых органов (стрептококковая инфекция - через 1-2 недели после выздоровления), Здоровым рекомендуется выполнять общий анализ мочи 1-2 раза в год.

Общий анализ мочи применяют для оценки общего состояния организма и в диагностике ряда заболеваний: урологических, эндокринных, сердца и сосудов, печени и почек, системных заболеваний. Общий анализ мочи включает в себя оценку физико-химических свойств мочи и микроскопию мочевого осадка. Определяются следующие показатели физико-химических свойств мочи: доставленное количество, цвет мочи, мутность, относительная плотность, рН мочи, белок в моче, глюкоза в моче, билирубин, уробилиноген, кетоновые тела, нитриты. При микроскопии осадка мочи определяются элементы организованного осадка мочи: плоский, переходный, почечный эпителий, лейкоциты, эритроциты, цилиндры, слизь и элементы неорганизованного осадка мочи: соли, кристаллы цистина, лецитина, тирозина, холестерина, нейтральный жир, жирные кислоты, гемосидерин, гематоидин. Кроме того, в мочевом осадке определяются бактерии, дрожжевые грибки, Trichomonas vaginalis, сперматозоиды.

2. измерение базальной температуры: правила, интерпретация данных, полученных по графикам базальной температуры

Во время менструального цикла происходят волнообразные колебания базальной температуры, т.е. внутренней температуры тела, измеренной в естественных отверстиях (во рту, прямой кишке, влагалище и т.п.) при определённых, непременно одинаковых условиях. В гинекологии для определения базальной температуры тела наиболее широко используют изменение утренней ректальной температуры. Изучение этой температурной кривой считают одним из методов функциональной диагностики и называют температурным тестом. При сравнении ректальной температуры с аксиллярной выяснено, что ректальная температура на несколько десятых градуса выше аксиллярной, а после овуляции эта разница составляет 1-1,5 °С. Кроме прямой кишки, измерять базальную температуру можно также во рту или во влагалище с обязательной 5- минутной экспозицией.

Методика измерения базальной (ректальной) температуры:

1. Измерение проводят ежедневно, в том числе и в дни менструации в течение не менее двух менструальных циклов (за исключением варианта аменореи).

2. Утром, после не менее чем 6-часового сна, в одно и тоже время, до приема пищи, не вставая и не садясь в постели. 3. Измерять базальную температуру необходимо всегда одним и тем же термометром.

3. Медицинский термометр готовят заблаговременно, перед введением смазывают вазелином во избежание травматизации прямой кишки. Градусник (на глубину 3-4 см) вводят в анальное отверстие. Время измерения – 5-10 мин

4. При измерении базальной температуры тела следует соблюдать полный покой.

5. Полученные температурные данные регистрируются в специальной карточке в виде графика.

3. техника обезболивания и вскрытия сухожильного панариция

Заболевание требует экстренного оперативно­го вмешательства, так как сдавление сухожилия экссудатом быстро приводит к некрозу нежных сухожильных волокон. Тактика оперативного вмешательства при сухожильном панариции зависит от состояния прилежащей к сухожильному вла­галищу подкожной клетчатки.

При интактной клетчатке (в случае развития тендовагинита после укола непо­средственно в сухожильное влагалище) оперативное пособие ограничивают раз­резами и вскрытием сухожильного влагалища в дистальном (на средней фаланге) и проксимальном (в проекции головки соответствующей пястной кости) отделах. После эвакуации экссудата и промывания влагалища растворами антисептиков его полость дренируют перфорированным микроирригатором на всю длину, а кожные края раны ушивают атравматической нитью 4/0-5/0.

В случае когда подкожная клетчатка также вовлечена в гнойно-деструктив­ный процесс, производят продольный разрез по боковой поверхности пальца с дугообразным продолжением на ладонь в проекции «слепого мешка» влагалища сухожилий. Кожно-подкожный лоскут отпрепаровывают от влагалища, которое, как правило, бывает частично или полностью некротизировано, с сохранением ладонных сосудисто-нервных пучков и выполняют тщательную некрэктомию в подкожной клетчатке, иссекают нежизнеспособные участки сухожильного влага­лища и некротизированные волокна сухожилия. Полностью сухожилие иссекают только при явном его некрозе, когда оно представлено бесструктурной массой. После наложения дренажно-промывной системы рану заполняют марлевыми полосками с мазью на водорастворимой основе. Закрытие раны тем или иным способом возможно только после купирования острых воспалительных явлений и при уверенности в жизнеспособности сухожилий.

4. оказание неотложной помощи при отеке мозга

Вопрс очень большой! См.в ответах

Отёк головного мозга – патологический процесс, характеризующийся накоплением воды в головном мозге, увеличением его массы и объёма. Вода может накапливаться как в межклеточных пространствах, так и внутри клеток. Нередко отёк мозга сначала имеет ограниченный характер, а в последующем распространяется на всё более обширные территории мозга. Обычно отёк ведёт к повышению внутричерепного давления.

Во всех случаях отека мозга, сопровождающегося внутричерепной гипертен­зией, показано медикаментозное лечение, направленное на дегидратацию мозго­вой ткани. С этой целью применяются осмотические диуретики, салуретики и кортикостероиды.

Билет 71

1. оценка результатов гликемического профиля

Для сахарного диабета I типа уровень глюкозы считается компенсированным, если ее концентрация натощак и в течение суток не превышает 10 ммоль/л. Для данной формы заболевания допустима небольшая потеря сахара с мочой – до 30 г/сут.

Сахарный диабет II типа считается скомпенсированным, если концентрация глюкозы в крови утром не превышает 6,0 ммоль/л, а в течение дня – до 8,25 ммоль/л. Глюкоза в моче определяться не должна.

2. Подготовка роженицы и врача к проведению влагалищного исследования. Показания для влагалищного исследования в первом периоде родов

Влагалищное исследование в родах проводится на гинекологическом кресле после обработки наружных половых органов дез. раствором, в стерильных перчатках. Включает в себя определение следующих характеристик: 1. Осмотр наружных половых органов (тип оволосения, признаки гипоплазии, состояние промежности);

2. Состояние влагалища (растяжимость, наличие перегородок, стриктур);

3. Состояние шейки матки:

а) сохранена (длина, форма, консистенция, расположение по отношению к проводной оси таза, проходимость цервикального канала);

б) сглажена;

4. Степень раскрытия наружного маточного зева в сантиметрах, состояние краев зева (толстые, тонкие, мягкие, плотные, легко растяжимы, ригидные), его форма, деформации и дефекты.

5. Состояние плодного пузыря (есть, нет, хорошо наливается, плоский, напряжен вне схватки);

6. Характер и расположение предлежащей части относительно плоскостей малого таза (над входом, прижата, малым сегментом, большим сегментом, в широкой, в узкой части, на тазовом дне). Определяют расположение швов и родничков, признаки конфигурации головки, наличие родовой опухоли;

7. Характеристика костного таза, измерение диагональной конъюгаты.

С учётом признаков, выявленных при при влагалищном обследовании шейки матки, определяют степень её зрелости по шкале Bishop: (шкала)

При оценке 0–5 баллов шейку матки считают незрелой, если сумма баллов более 10 — шейка матки зрелая (готова к родам) и можно применять родовозбуждение. Классификация зрелости шейки матки по Г.Г. Хечинашвили: а. Незрелая шейка матки — размягчение заметно только по периферии. Шейка матки плотновата по ходу цервикального канала, а в отдельных случаях — во всех отделах. Влагалищная часть сохранена или слегка укорочена, расположена сакрально. Наружный зев закрыт или пропускает кончик пальца, определяется на уровне, соответствующем середине между верхним и нижним краем лонного сочленения.

б. Созревающая шейка матки – размягчена не полностью, всё ещё заметен участок плотноватой ткани по ходу шеечного канала, особенно в области внутреннего зева. Влагалищная часть шейки матки слегка укорочена, у первородящих наружный зев пропускает кончик пальца. Реже шеечный канал проходим для пальца до внутреннего зева либо с трудом за внутренний зев. Между длиной влагалищной части шейки матки и длиной шеечного канала существует разница более 1 см. Заметен резкий переход шеечного канала на нижний сегмент в области внутреннего зева. Предлежащая часть пальпируется через своды недостаточно отчётливо. Стенка влагалищной части шейки матки всё ещё довольно широка (до 1,5 см), влагалищная часть шейки расположена в стороне от проводной оси таза. Наружный зев определён на уровне нижнего края симфиза или несколько выше.

в. Не полностью созревшая шейка матки – почти совсем размягчена, лишь в области внутреннего зева ещё определяется участок плотноватой ткани. Канал во всех случаях проходим для одного пальца за внутренний зев, у первородящих — с трудом. Отсутствует плавный переход шеечного канала на нижний сегмент. Предлежащая часть пальпируется через своды довольно отчётливо. Стенка влагалищной части шейки матки заметно истончена (до 1 см), а сама влагалищная часть расположена ближе к проводной оси таза. Наружный зев определён на уровне нижнего края симфиза, иногда и ниже, но не доходя до уровня седалищных остей.

г) Зрелая шейка матки – полностью размягчена, укорочена или резко укорочена, шеечный канал свободно пропускает один палец и более, не изогнут, плавно переходит на нижний сегмент матки в области внутреннего зева. Через своды достаточно отчетливо пальпируется предлежащая часть плода. Стенка влагалищной части шейки матки значительно истончена (до 4-5 мм), влагалищная часть расположена строго по проводной оси таза, наружный зев определён на уровне седалищных остей.

Влагалищное исследование в родах производится для ведения партограммы, ориентации во вставлении и продвижении головки, оценки расположения швов и родничков, т. е. для выяснения акушерской ситуации. При контроле за родовым процессом возникает необходимость влагалищного исследования, которое нужно выполнять в малой операционной со строгим соблюдением правил асептики (проводить чисто вымытыми руками, в стерильных перчатках с применением дезинфицирующих растворов, стерильного жидкого вазелинового масла). Исследования необходимо проводить негрубо, осторожно и безболезненно. При нормальной родовой деятельности края шейки матки тонкие, мягкие, легко растяжимые. В схватку края шейки не напрягаются, что свидетельствует о хорошей релаксации тканей; плодный пузырь хорошо выражен. В паузу между схватками напряжение плодного пузыря ослабевает, и через плодные оболочки удается определить опознавательные пункты на головке: сагиттальный шов, задний (малый) родничок, проводную точку.

По существующему положению влагалищное исследование должно обязательно проводиться дважды: при поступлении роженицы и сразу после излитая околоплодных вод. В других случаях проведение этой манипуляции следует письменно обосновать в истории родов.

Обязательные влагалищные исследования показаны в следующих ситуациях:

- при поступлении женщины в роддом;

- при отхождении околоплодных вод;

- с началом родовой деятельности (оценка состояния и раскрытия шейки матки);

- при аномалиях родовой деятельности (ослабление или чрезмерно сильные, болезненные схватки, а также рано начавшиеся потуги);

- перед проведением обезболивания (выяснить причину болезненности схваток);

- при появлении кровянистых выделений из родовых путей.

3. интерпретация результатов ректоскопии

4. неотложная помощь при наджелудочковых тахиаритмиях

При прекращении кровообращения. Пациенту проводится сердечно-легочная реанимация в соответствии с рекомендациями при внезапной смерти.

При шоке или отеке легких, спровоцированном тахиаритмией. Больному экстренно проводится электроимпульсная терапия. Стандартный алгоритм действий включает:

• проведение оксигенотерапии;

• премедикацию (если позволяет состояние пациента);

• ввод в медикаментозный сон;

• выполнение электрокардиоверсии (разряд 50 Дж при наджелудочковой тахиаритмии, 100 Дж - при мономорфной желудочковой тахикардии, 200 Дж - при полиморфной желудочковой тахикардии);

• при отсутствии эффекта - повторение кардиоверсии с увеличенным вдвое или максимальным зарядом.

При клинически значимом нарушении кровообращения. При нарастающей неврологической симптоматике, артериальной гипотензии, сердечной недостаточности и повторных случаях тахиаритмии с известным механизмом подавления показана неотложная медикаментозная терапия. Если антиаритмический препарат не дает эффекта либо состояние ухудшается, пациенту проводится кардиоверсия.

Любые случаи нарушения сердечного ритма являются показанием к экстренной госпитализации.

Билет 72

1. оценка результатов ЭКГ исследования

2. Приемы наружного обследования беременной по Леопольду-Левицкому и их информативность

Задачи: уточнить расположение плода в матке, соотношение его предлежащей части с тазом беременной Показания: обязательное наружное акушерское обследование в поздние сроки беременности. Методика:

а) беременная лежит на кушетке в положении на спине. б) подготовка рук врача – мытье рук с мылом, стерильные перчатки.

в) подготовка беременной - специальная не проводиться

(мочевой пузырь и прямая кишка должны быть опорожнены).

г) положение врача – сидя справа от беременной, лицом к лицу.

д) последовательно производится пальпация живота беременной (приемы Леопольда–Левицкого).

1. Первый прием – определение высоты стояния дна матки и ее формы. ладонные поверхности обеих рук акушера располагаются на матке таким образом, чтобы они обхватывали все дно, пальцы рук сближаются. Осторожным надавливанием вниз определяют высоту стояния дна матки и часть плода, располагающаяся в дне матки.

2. Второй прием – позволяет определить:

- положение плода - отношение продольной оси плода к продольной оси тела матки; положение бывает продольное, поперечное, косое;

- позицию плода - отношение спинки плода к левой (первая позиция) или правой (вторая позиция) стенке матки;

- вид плода - отношение спинки плода к передней или задней стенке матки: соответственно передний и задний вид.

Акушер постепенно спускает руки со дна матки на правую и левую ее стороны (на уровне пупка) и надавливает ладонями и пальцами рук на боковые поверхности матки. Пальпацию частей плода производят поочередно правой и левой рукой. Левая рука лежит на одном месте, пальцы правой руки скользят по левой боковой поверхности матки и ощупывают обращенную туда часть плода. Затем правая рука лежит на стенке матки, а левая ощупывает части плода, обращенные к правой стенке матки. При продольном положении плода с одной стороны прощупывается спинка, с противоположной - конечности, мелкие части плода. Спинка прощупывается в виде равномерной площадки, мелкие части - в виде небольших выступов, часто меняющих положение. При поперечном положении позиция определяется по головке (если головка слева - то это первая позиция, если справа - то вторая).

3. Третий прием – позволяет определить предлежащую часть плода и ее смещаемость. Предлежание – крупная часть плода, которая первой располагается у входа в малый таз или первой идет по родовым путям (головное или тазовое). Акушер располагает одну (правую) руку над лоном на предлежащей части плода так, чтобы большой палец находился на одной стороне, а четыре остальных на другой стороне нижнего сегмента матки. Медленно пальцы погружают и обхватывают предлежащую часть. Определяют характер предлежания, подвижность предлежащей части. Короткими легкими толчками стараются сдвинуть головку справа налево и наоборот; при этом исследующий ощущает баллотирование головки. Чем выше головка над входом в малый таз, тем яснее баллотирование. При неподвижно стоящей во входе в таз головке, а также при тазовом предлежании баллотирование отсутствует.

4. Четвертый прием – определение местонахождения головки по отношению к входу в малый таз (используется только во время родов). Этот прием является дополнением и продолжением третьего приема. Акушер становится лицом к ногам обследуемой, кладет ладони обеих рук на нижнем сегменте матки справа и слева, кончики пальцев доходят до симфиза, чтобы пальцы обеих рук как бы сходились друг с другом над плоскостью входа в малый таз. Вытянутыми пальцами осторожно проникают вглубь по направлению к полости таза и кончиками пальцев определяют предлежащую часть и уровень ее стояния (можно следить за степенью продвижения предлежащей части). О степени вставления головки в полость таза большим или малым сегментом судят по данным пальпации, при этом пальцы рук выводят по головке вверх из-за лона:

- «головка над входом в малый таз» - концы пальцев ощущают только мягкие ткани, при этом головка плода может быть смещена в стороны;

- «головка прижата ко входу в малый таз» - пальцы ощущают твердую головку, которая не смещается в стороны;

- «головка малым сегментом во входе в малый таз» - при протягивании пальцев по неподвижной головке в направлении к пупку беременной на протяжении 2-3 см создается впечатление цилиндра (пальцы расходятся), так как наибольшая окружность головки еще находится выше плоскости входа в малый таз;

- «головка большим сегментом во входе в малый таз» - при протягивании пальцев по неподвижной головке от уровня лона в направлении к пупку обследуемой на протяжении 2- 3 см создается впечатление сходящегося клина (пальцы сходятся), так как наибольшая окружность головки совпала со входом в малый таз (соответствует концу 1 периода родов).

- «головка в полости малого таза» - над лоном головка не пальпируется, прощупывается только её основание.

- при высоком стоянии головки исследуемый может подвести под нее пальцы рук.

3. выполнение пальцевого исследования прямой кишки

Показания:

Подозрение на заболевания прямой кишки, окружающих её органов и тканей. Пальцевое исследование прямой кишки у больных с заболеваниями органов брюшной полости и малого таза должно предшествовать любому виду инструментального исследования прямой и толстой кишки (например, ректороманоскопии).

Пальцевое исследование прямой кишки позволяет выявить заболевания заднего прохода и прямой кишки (анальные трещины, свищи, геморрой, доброкачественные и злокачественные опухоли, рубцовое сужение просвета кишки, инородное тело и др.), воспалительные инфильтраты и новообразования параректальной клетчатки, крестца и копчика, изменения предстательной железы (аденома, рак), скопление жидкости в полости таза и т.д.

В гинекологии по показаниям применяют прямокишечно-брюшностеночное и прямокишечно-влагалищное исследование.

Это исследование, кроме того, позволяет решить вопрос о возможности инструментального ректального исследования.

Положение больного:

Пальцевое исследование прямой кишки проводят в различных положениях больного: лёжа на левом боку или на спине с согнутыми в коленях и приведёнными к животу ногами, в коленно-локтевом положении и сидя на корточках при натуживании. При подозрении на перитонит или абсцесс дугласова пространства исследование необходимо осуществлять в положении больного лёжа на спине, так как только в этом положении можно определить нависание и болезненность передней полуокружности стенки прямой кишки.

Техника:

1. Предварительно тщательно осматривают область заднего прохода.

2. На правую руку одевают резиновую перчатку, указательный палец обильно смазывают вазелином и осторожно вводят в задний проход, при этом максимально сгибают остальные пальцы в пястно-фаланговых суставах и

отводят большой палец.

3. Последовательно ощупывают стенки анального канала, оценивают эластичность, тонус, растяжимость сфинктера, состояние слизистой оболочки, наличие и степень болезненности при исследовании.

4. Затем палец проводят в ампулу прямой кишки, определяют состояние её просвета (зияние, сужение). Последовательно обследуют стенку кишки по всей окружности на всём доступном протяжении, обращают внимание на состояние предстательной железы (у мужчин), прямокишечно-влагалищной перегородки и матки (у женщин), параректальной клетчатки, внутренней поверхности крестца и копчика.

5. После извлечения пальца из прямой кишки определяют характер отделяемого слизистой оболочки (слизистое, кровянистое, гнойное).

4. неотложная помощь при желудочковой тахикардии

1. Если пульс на периферических и сонных артериях не

определяется, то производится несинхронизированная электрокардиоверсия до восстановления ритма (энергия разряда от 200 до 360 Дж). Госпитализация.

2. Если пульс определяется, но гемодинамика нестабильная, проводится синхронизированная кардиоверсия (энергия разряда от 200 до 360 Дж). Госпитализация.

3. Если гемодинамика стабильная (систолическое АД выше 90 мм рт.ст., отсутствуют ангинозная боль в грудной клетке, одышка, нарушение сознания):

а) можно попытаться восстановить ритм, попросив больного покашлять.

б) медикаментозная терапия (мономорфной желудочковой тахикардии): лидокаин начальная доза 100 мг в/в болюсом (до 1,5 мг/кг), далее поддерживающая инфузия со скоростью 2 мг/мин, каждые 5 минут дополнительно вводить по 60 мг в/в струйно (при этом скорость в/в инфузии не увеличивают); в период насыщения общую дозу доводят до З мг/кг или до 225 мг; новокаинамид (если лидокаин неэффективен) - вводят дробно, каждые 5 минут, дозами по 100 мг (до 10 мл 10% раствора) в/в медленно. При необходимости с 0,2 1%-0,5 мл раствора мезатона (таблица 4).

Введение прекращают, если введена насыщающая доза 500-1000 мг (или максимальная - 17 мг/кг массы больного), аритмия устранена, развилась артериальная гипотония, комплекс QRS расширился более, чем на 50% от исходного. Госпитализация.

в) медикаментозная терапия (полиморфной желудочковой тахикардии): сульфат магния 5-10 мл 10% раствора в/в струйно в течение 1-2 минут, если эффекта нет, повторить струйное введение через 10-15 минут, далее в/в поддерживающая инфузия со скоростью 2-10 мг/мин. Госпитализация.

Билет 73

1. определение группы крови по системе АВО

с помощью цоликлонов

Цоликлон – реагент, действующим началом которого являются моноклональные человеческие антитела. Моноклональные человеческие антитела продуцируются гетерогибридомой, полученной в результате слияния человеческой лимфобластоидной линии с миеломной клеточной линией мыши. Цоликлоны изготовляются из асцитической жидкости таких мышей.

Для определения групп крови системы АВО используются цоликлоны анти-А, анти-В и цоликлон анти-АВ, содержащий смесь анти-А и анти-В антител.

Анти-А и анти-В антитела цоликлона при смешивании с нативной кровью вызывают прямую агглютинацию эритроцитов, содержащих соответствующие А и В антигены. Заключение о присутствии антигена в исследуемых эритроцитах делают по наличию положительной реакции агглютинации.

Для работы необходимы: донорская кровь, цоликлоны (анти-А, анти-В, анти-АВ), предметные стекла (чашка Петри), пипетки, стеклянные палочки.

Проведение работы. Принцип определения групп крови человека системы АВО с помощью цоликлонов такой же, как и со стандартными гемагглютинирующими сыворотками.

1. Наносят на чашку Петри индивидуальными пипетками цоликлоны анти-А, анти-В и анти-АВ по одной большой капле (0,1 мл) под соответствующими надписями.

2. Рядом с каплями антител помещают по одной маленькой капле исследуемой крови (0,01-0,03 мл).

3. Смешивают кровь с реагентом.

4. Наблюдают за ходом реакции с цоликлонами визуально при легком покачивании чашки Петри в течение 3 минут.

5. Положительный результат выражается в агглютинации эритроцитов.

• Отсутствие агглютинации во всех трех каплях говорит об отсутствии агглютиногенов А и В в эритроцитах исследуемой крови, такая кровь принадлежит O(I) группе.

• Если агглютинация произошла с цоликлонами анти-А и анти- АВ (I, II капли реагента), то эритроциты исследуемой крови содержат агглютиноген А и эта кровь принадлежит А(II) группе.

• Если агглютинация произошла с цоликлонами анти-В и анти-АВ, то эритроциты исследуемой крови содержат агглютиноген В и эта кровь принадлежит В(III) группе.

Наличие агглютинации с цоликлонами анти-А, анти-В и анти-АВ свидетельствует о присутствии в эритроцитах исследуемой крови агглютиногенов А и В, следовательно, она принадлежит АВ(IV) группе.

2. приемы наружного обследования беременной по Леопольду-Левицкомц и их информативность

Задачи: уточнить расположение плода в матке, соотношение его предлежащей части с тазом беременной

Показания: обязательное наружное акушерское обследование в поздние сроки беременности.

Методика:

а) беременная лежит на кушетке в положении на спине. б) подготовка рук врача – мытье рук с мылом, стерильные перчатки. в) подготовка беременной - специальная не проводиться (мочевой пузырь и прямая кишка должны быть

опорожнены).

г) положение врача – сидя справа от беременной, лицом к лицу.

д) последовательно производится пальпация живота беременной (приемы Леопольда–Левицкого).

1. Первый прием – определение высоты стояния дна матки и ее формы. ладонные поверхности обеих рук акушера располагаются на матке таким образом, чтобы они обхватывали все дно, пальцы рук сближаются. Осторожным надавливанием вниз определяют высоту стояния дна матки и часть плода, располагающаяся в дне матки.

2. Второй прием – позволяет определить:

- положение плода - отношение продольной оси плода к продольной оси тела матки; положение бывает продольное, поперечное, косое;

- позицию плода - отношение спинки плода к левой (первая позиция) или правой (вторая позиция) стенке матки;

- вид плода - отношение спинки плода к передней или задней стенке матки: соответственно передний и задний вид.

Акушер постепенно спускает руки со дна матки на правую и левую ее стороны (на уровне пупка) и надавливает ладонями и пальцами рук на боковые поверхности матки. Пальпацию частей плода производят поочередно правой и левой рукой. Левая рука лежит на одном месте, пальцы правой руки скользят по левой боковой поверхности матки и ощупывают обращенную туда часть плода. Затем правая рука лежит на стенке матки, а левая ощупывает части плода, обращенные к правой стенке матки. При продольном положении плода с одной стороны прощупывается спинка, с противоположной - конечности, мелкие части плода. Спинка прощупывается в виде равномерной площадки, мелкие части - в виде небольших выступов, часто меняющих положение. При поперечном положении позиция определяется по головке (если головка слева - то это первая позиция, если справа - то вторая).

3. Третий прием – позволяет определить предлежащую часть плода и ее смещаемость. Предлежание – крупная часть плода, которая первой располагается у входа в малый таз или первой идет по родовым путям (головное или тазовое). Акушер располагает одну (правую) руку над лоном на предлежащей части плода так, чтобы большой палец находился на одной стороне, а четыре остальных на другой стороне нижнего сегмента матки. Медленно пальцы погружают и обхватывают предлежащую часть. Определяют характер предлежания, подвижность предлежащей части. Короткими легкими толчками стараются сдвинуть головку справа налево и наоборот; при этом исследующий ощущает баллотирование головки. Чем выше головка над входом в малый таз, тем яснее баллотирование. При неподвижно стоящей во входе в таз головке, а также при тазовом предлежании баллотирование отсутствует.

4. Четвертый прием – определение местонахождения головки по отношению к входу в малый таз (используется только во время родов). Этот прием является дополнением и продолжением третьего приема. Акушер становится лицом к ногам обследуемой, кладет ладони обеих рук на нижнем сегменте матки справа и слева, кончики пальцев доходят до симфиза, чтобы пальцы обеих рук как бы сходились друг с другом над плоскостью входа в малый таз. Вытянутыми пальцами осторожно проникают вглубь по направлению к полости таза и кончиками пальцев определяют предлежащую часть и уровень ее стояния (можно следить за степенью продвижения предлежащей части). О степени вставления головки в полость таза большим или малым сегментом судят по данным пальпации, при этом пальцы рук выводят по головке вверх из-за лона:

- «головка над входом в малый таз» - концы пальцев ощущают только мягкие ткани, при этом головка плода может быть смещена в стороны;

- «головка прижата ко входу в малый таз» - пальцы ощущают твердую головку, которая не смещается в стороны;

- «головка малым сегментом во входе в малый таз» - при протягивании пальцев по неподвижной головке в направлении к пупку беременной на протяжении 2-3 см создается впечатление цилиндра (пальцы расходятся), так как наибольшая окружность головки еще находится выше плоскости входа в малый таз;

- «головка большим сегментом во входе в малый таз» - при протягивании пальцев по неподвижной головке от уровня лона в направлении к пупку обследуемой на протяжении 2- 3 см создается впечатление сходящегося клина (пальцы сходятся), так как наибольшая окружность головки совпала со входом в малый таз (соответствует концу 1 периода родов).

- «головка в полости малого таза» - над лоном головка не пальпируется, прощупывается только её основание.

- при высоком стоянии головки исследуемый может подвести под нее пальцы рук.

3. временная остановка наружного кровотечение путём наложения жгута

Наложение жгута является одним из надежных методов остановки артериального кровотечения из крупных сосудов. Для этого используется эластический резиновый жгут Эсмарха. Это резиновая лента длиной 1,5 м с цепочкой на одном конце и крючком на другом.

1) жгут накладывают на ровную подкладку, без складок, чтобы исключить ущемление кожи;

2) жгут накладывают проксимальнее раны, как можно ближе к ней;

3) можно перед наложением жгута поднять конечность и методом поглаживания направить венозную кровь от периферии к центру;

4) жгут подводят под конечность, растягивают и, не уменьшая натяжения, делают один оборот вокруг конечности;

5) следующие ветки жгута накладывают с небольшим натяжением только в целях поддержания первого витка, причем каждый последующий виток должен частично перекрывать предыдущий;

6) крючок жгута зацепляют за звено цепочки или закрепляют его другим способом;

7) жгут нельзя закрывать одеждой или бинтами, он должен быть хорошо виден;

8) правильность наложения жгута определяется по прекращению кровотечения и исчезновению пульса, появляется легкая «восковая» бледность кожи конечности; 9) после наложения жгута под него подкладывают записку с Ф.И.О. и возрастом пострадавшего, а также с датой и временем наложения жгута. Жгут нельзя держать на конечности более 2 часов летом, а в холодное время года – более 1 часа. В таких случаях жгут целесообразно расслаблять 1-2 раза, применяя на это время пальцевое прижатие магистральных артерий;

10) при отсутствии специального резинового жгута можно воспользоваться жгутом-закруткой из носового платка или куска ткани.

4. Неотложная помощь при желудочном кровотечении

• Срочно вызвать «Скорую помощь».

• Создать больному покой.

• Уложить больного в положение с приподнятыми на 10-15º ногами.

• Положить на живот пузырь со льдом.

Для подтверждения правильности своих действий уточнить, страдает ли больной язвенной болезнью, была ли накануне многочисленная рвота или одно из перечисленных заболеваний, при которых могут встречаться желудочно-кишечные кровотечения.

Если больной потерял сознание, но у него сохраняются пульс и дыхание, наблюдать за основными функциями – контролировать пульс и дыхание.

При остановке кровообращения и (или) сердечной деятельности, начинать реанимационные мероприятия – искусственное дыхание и непрямой массаж сердца (см).

Билет 74

1. расшифровка экг

2. Определите должную прибавку массы тела беременной в неделю при 32-недельном сроке беременности. Рост 172, вес 64кг

Увеличение массы тела во время беременности обусловлено рядом факторов: ростом матки и плода, увеличением количества околоплодных вод, увеличением объема циркулирующей крови, задержкой жидкости в организме, увеличением слоя подкожной основы (жировой клетчатки). Некоторое значение имеет увеличение молочных желез.

В течение первых месяцев прирост массы тела малозаметен или отсутствует. После III месяца масса тела постепенно нарастает и наиболее интенсивно увеличивается во второй половине беременности, когда еженедельная прибавка в норме составляет 300—350 г в неделю (возможны колебания от 250 до 400 г). На протяжении всей беременности масса тела женшины в среднем увеличивается на 9—12 кг в зависимости от конституции. Более значительное увеличение массы тела обычно свидетельствует об избыточной задержке воды в организме, в таком случае речь может идти сначала о скрытых, а затем и о явных отеках (гестоз). Падение еженедельной прибавки массы тела можно рассматривать как индикатор возможной задержки внутриутробного развития (ЗВУР) плода.

Для практических целей предложена шкала средней физиологической прибавки массы тела в III триместре беременности в зависимости от роста и исходной массы беременной.

Шкала средней физиологической прибавки массы тела в III триместре беременности (по Б. И. Школьнику)

Исходя из условия задачи, по данной шкале можно определить, что должная прибавка массы тела беременной должна составлять около 350 г/нед.

3. временная остановка наружного кровотечения путём пальцевого прижатия сосуда

Пальцевое прижатие артерии ведет к прекращению кровотечения, но оно по техническим причинам кратковременно. Применяется в порядке экстренной помощи или в случае необходимости при производстве ампутации конечности (атеросклероз, газовая гангрена и др.) Прижатие сосудов производится на тех участках, где артерии располагаются поверхностно и могут быть прижаты к кости выше места повреждения:

1) височную артерию прижимают к скуловому отростку напротив козелка ушной раковины;

2) сонную артерию – к поперечному отростку VI шейного позвонка (точка на середине длины грудино-ключично- сосцевидной мышцы с ее внутренней стороны);

3) подключичную артерию – к первому ребру над ключицей (кнаружи от места прикрепления грудино-ключично- сосцевидной мышцы к рукоятке грудины);

4) подкрыльцовую артерию – к головке плечевой кости в подмышечной впадине;

5) плечевую артерию – к внутренней поверхности плечевой кости у внутреннего края двуглавой мышцы плеча;

6) бедренную артерию – к горизонтальной ветви лонной кости.

Следует учитывать, что за исключением артерий верхней конечности при пережатии других артерий надо всегда использовать две руки.

4. неотложная помощь при приступе бронхиальной астмы

Бронхиальная астма – это аллергическое заболевание с преимущественным поражением воздухопроводящей системы зоны лёгких, клинически проявляющееся периодическими нарушениями дыхания в виде приступов удушья.

Неотложная помощь при приступе бронхиальной астмы:

1. Легкий приступ удушья (физическая активность

сохранена, пациент возбужден, тахипное, свистящее

дыхание в конце выдоха, умеренная тахикардия, ПСВ — 80%).

- Ингаляция сальбутамола — 1-2 дозы или беротека 3-4 раза в течение часа (для пожилых — ипратропия бромид).

- При невозможности использовать ингаляции показано медленное внутривенное введение 10 мл 2,4% раствора эуфиллина.

2. Приступ удушья средней тяжести (ограничена физическая активность, пациент возбужден, выраженная экспираторная одышка, громкое свистящее дыхание, выраженная тахикардия, ПСВ — 60-70%). ​.

- Сальбутамол по 1 дозе 3-4 раза в течение часа (или фенотерол, беродуал через небулайзер).

- преднизолон перорально — по 3 таблетки каждые 2 часа (30-60

мг в сутки). Переход на ИГКС (ингаляционные

кортикостероиды).

- При невозможности использовать ингаляторы эуфиллин

внутривенно.

3. Тяжелый приступ удушья (физическая активность резко

ограничена, положение ортопное, дыхательная паника,

резко выраженная экспираторная одышка, громкое

свистящее дыхание, выраженная тахикардия,

парадоксальный пульс, ПСВ < 60%).

- В-агонисты (сальбутамол и другое) — ежечасно или постоянно

через небулайзер,

- эуфиллин — внутривенно,

- преднизолон по 3 таблетки каждые 2 часа (30-60 мг в сутки)

и внутривенно — 90 мг (не более 200 мг). Далее — ИГКС.

4. Астматический статус – это состояние удушья,

обусловленной стойким и длительным нарушением

бронхиальной проходимости, которое сохраняется

достаточно долго (более 24 часов) и не устраняется

применением симпатомиметиков (бета2-адреномиметиков).

В основе формирования статуса лежит глубокая блокада

бета-адренорецепторов гладкой мускулатуры бронхов.

Лечение на догоспитальном этапе:

1) Астматический статус является противопоказанием к

применению бета2-агонистов (адреномиметиков)

вследствие утраты чувствительности бета2-рецепторов

легких к этим препаратам. Острая тяжелая астма

характеризуется частичной резистентностью к бета-

миметикам, но однако эта утрата чувствительности может

быть преодолена с помощью небулайзерной техники.

2) Ингаляция кислорода

3) Медикаментозная терапия основана на применении с

помощью небулайзерной техники селективных бета2-

агонистов - фенотерола в дозе 0,5-1,5 мг или сальбутамола в

дозе 2,5-5,0 мг или комплексного препарата беродуала,

содержащего фенотерол и антихолинергический препарат

ипратропиум бромид. Дозировка беродуала - 1 -4 мл на

ингаляцию.

При отсутствии небулайзера эти препараты не применяют.

4) Эуфиллин применяется при отсутствии небулайзера или в особо тяжелых случаях при неэффективности небулайзерной терапии. Начальная доза - 5-6 мг/кг массы тела (10-15мл 2,4% раствора внутривенно медленно, в течение 5-7 мин); поддерживающая доза – 2-3,5 мл 2,4% раствора фракционно или капельно до улучшения клинического состояния пациента.

5) Глюкокортикоидные гормоны — в пересчете на метилпреднизолон 120-180 мг внутривенно струйно.

6) Кислородотерапия. Непрерывная инсуффляция (маска,

носовые катетеры) кислородо-воздушной смеси с

содержанием кислорода 40-50%.

7) Гепарин — 5-10 тыс. ЕД внутривенно капельно с одним

из плазмозамещающих растворов; возможно применение

низкомолекулярных гепаринов (фраксипарин, клексан и

др.).

8) Транспортировка предпочтительна в положении сидя.

Противопоказаны:

- седативные и антигистаминные средства (угнетают

кашлевой

рефлекс, усиливают бронхолёгочную обструкцию);

- муколитические средства для разжижения мокроты,

антибиотики, сульфаниламиды, новокаин (обладают

высокой сенсибилизирующей активностью)

- препараты кальция (углубляют исходную гипокалиемию);

- диуретики (увеличивают исходную дегидратацию и

гемоконцентрацию).

Лечение на госпитальном этапе.

1 стадия (относительная компенсация):

1) Кислородная терапия - непрерывная инсуффляция

кислородно-воздушной смеси (содержание кислорода 35-40%).

2) Инфузионная терапия: в первые сутки вводится 2,5 - 3,5 л

жидкости (5% раствор глюкозы, изотонический раствор

хлорида натрия), затем количество ее уменьшается до 2-2,5

л в сутки. При некомпенсированном метаболическом

ацидозе - в вену капельно вводится 200-500 мл 4% р-ра

бикарбоната натрия под контролем кислотно-основного

состояния. Растворы гепаринизируют (2500 ед. гепарина на

500 мл жидкости).

3) Медикаментозная терапия:

а) небулайзерная терапия селективными бета2-агонистами

фенотеролом в дозе 0,5-1,5 мг или комплексным препаратом

- беродуалом 1-4 мл на ингаляцию.

б) эуфиллин 2,4% р-ра в начале вводится 10 мл в вену

струйно, затем капельно. Суточная доза не должна

превышать 70-80 мл;

в) преднизолон 60 мг в/в струйно и 60 мг в/м. Затем по 30-

60 мг в/в каждые 4 часа;

г) гидрокортизон из расчета 1 мг на 1 кг массы тела в час в/

м.

2 стадия (декомпенсация, «немое лёгкое»):

Продолжение тех же мероприятий, что и при 1 стадии, но с увеличением дозы преднизолона до 60-120 мг через каждые 60-90 минут (до 1000 - 1500 мг преднизолона в сутки). Если в ближайшие 30 мин - 1,5 часа не ликвидирована картина

"немого" легкого, то больной переводится в отделение

реанимации.

3 стадия (гипоксическая, гиперкапническая кома):

Проводится определяемая реаниматологом интенсивная терапия больного, при необходимости - реанимационные мероприятия:

1) Лаваж бронхиального дерева в условиях бронхоскопии. Промывание бронхов большим количеством теплого изотонического раствора натрия хлорида с одновременной эвакуацией промывных вод.

2) Ингаляционный наркоз фторотаном (1,5-2% раствор фторотана).

3) ИВЛ - при прогрессирующих нарушениях легочной вентиляции с развитием гиперкапнической комы.

4) Ингаляция гелио (75%) – воздушной (25%) смеси.

5) Длительная перидуральная анестезия.

Возможные осложнения терапии при ИВЛ - разрыв легких, пневмоторакс, резкое вздутие легких, задержка жидкости, угнетение сердечной деятельности. При фторотановом наркозе - спазм сосудов малого круга, снижение сердечного выброса увеличение общего периферического сопротивления.

Билет 75

1. Оценка результатов рентгенологического исследования, выполненного у больного с кишечной непроходимостью.

1. Кишечные арки возникают тогда, когда тонкая кишка раздута газами, при этом в нижних коленах арки видны горизонтальные уровни жидкости, ширина которых уступает высоте газового столба. Они характеризуют преобладание газа над жидким содержимым кишечника и встречаются, как правило, в относительно более ранних стадиях непроходимости.

2. Чаши Клойбера — горизонтальные уровни жидкости с куполообразным просветлением (газом) над ними, имеющие вид перевёрнутой вверх дном чаши. Если ширина уровня жидкости превышает высоту газового пузыря, то, скорее всего, он локализован в тонкой кишке. Преобладание вертикального размера чаши свидетельствует о локализации уровня в толстой кишке. В условиях странгуляционной непроходимости этот симптом может возникнуть уже через 1 ч, а при обтурационной непроходимости — через 3-5 ч с момента заболевания. При тонкокишечной непроходимости количество чаш бывает различным, иногда они могут наслаиваться одна на другую в виде ступенчатой лестницы. Низкая толстокишечная непроходимость в поздние сроки может проявляться как толстокишечными, так и тонкокишечными уровнями. Расположение чаш Клойбера на одном уровне в одной кишечной петле обычно свидетельствует о глубоком парезе кишечника и характерно для поздних стадий острой механической или паралитической кишечной непроходимости.

3. Симптом перистости (поперечная исчерченность кишки в форме растянутой пружины) возникает при высокой кишечной непроходимости и связан с отёком и растяжением тощей кишки, имеющей высокие циркулярные складки слизистой.

Эта общая картина имеет некоторые особенности в зависимости от уровня препятствия. Тонкокишечной непроходимости свойственна поперечная исчерченность кишки, обусловленная складками слизистой оболочки. Ширина уровней жидкости больше высоты газовых пузырей над ними. Горизонтальные уровни множественные и располагаются на разной высоте. В толстой кишке при тонкокишечной непроходимости количество газа значительно уменьшено либо он вообще отсутствует. При толстокишечной непроходимости ширина «чаш» Клойбера обычно меньше высоты газовых пузырей над ними, сама кишка проксимальнее места препятствия значительно раздута. Для заворота сигмовидной кишки классическим является симптом «двустволки» или «автомобильной шины». Сигмовидная кишка при этом выявляется как два прилежащих друг к другу крупных отсека, имеющих общую центральную стенку, что указывает на перекрут брыжейки. При динамической кишечной непроходимости также могут быть выявлены уровни жидкости с газовыми пузырями над ними, но уровни короткие, газ преобладает над жидкостью и прослеживается более равномерно не только в тонкой, но и в толстой кишках.

Рентгеноконтрастное исследование желудочно-кишечного тракта применяют при затруднениях в диагностике кишечной непроходимости. В зависимости от предполагаемого уровня окклюзии кишечника взвесь сульфата бария либо дают принять внутрь (признаки высокой обтурационной непроходимости), либо вводят с помощью клизмы (симптомы низкой непроходимости). Использование рентгеноконтрастного препарата (в объёме около 50 мл) предполагает повторное (динамическое) исследование пассажа взвеси сульфата бария. Задержка его свыше 6 ч в желудке и 12 ч в тонкой кишке даёт основание заподозрить нарушение проходимости или двигательной активности кишечника. При механической непроходимости контрастная масса ниже препятствия не поступает.

2. оказание неотложной помощи при травме женских наружных половых органов

Ведущие симптомы:

- кровотечение;

- гематома в области половых органов;

- наличие рваной раны различной глубины и площади. Этиология. Насильственное повреждение наружных и внутренних половых органов. Повреждения могут быть: огнестрельные, химические, механические и другие. Чаще других — введение во влагалище инородных тел, родоразрешающие операции, аборты и прочее. Клиническая картина зависит от тяжести повреждения. Состояние пациентов может быть удовлетворительным или тяжелым вплоть до коматозного. Характер повреждении уточняется анамнестически.

Неотложная помощь:

1) Давящая повязка при наличии кровотечения.

2) При гиповолемии вследствие кровотечение — инфузионная терапия.

3) При болевом синдроме — ненаркотические (кеторолак, диклофенак) или наркотические (морфин) анальгетики. Необходима экстренная госпитализация на носилках в гинекологическое отделение стационара.

3. выполнение инъекции внутримышечно

4. неотложная помощь при гипертоническом кризе

Гипертонический криз – это острый значительный подъем артериального давления, сопровождающийся выраженными клиническими проявлениями со стороны головного мозга (энцефалопатия), сердца (стенокардия, аритмии, левожелудочковая недостаточность) и почек (протеинурия, гематурия, азотемия).

Лечение на догоспитальном этапе.

А. Нейровегетативная форма криза:

1. Клофелин 0,01% - 0,5 (1,0) мл в 10-20 мл 0,9% раствора хлорида натрия, вводить в/в в течение 5-7 минут или – 0,75 (1,5) мл в/м;

или нифедипин 10-30 мг (при бради-, нормокардии) сублингвально,

или пропранолол 20-40 мг (при тахикардии) сублингвально. 2. Сочетание препаратов:

нифедипин 10-30 мг сублингвально + клофелин 0,075-0,15 мг внутрь (или 0,075-0.15 мл в/м);

нифедипин 10-20 мг сублингвально + пропранолол (обзидан, анаприлин) 20-80 мг сублингвально.

3. Обзидан (при тахи-, нормокардии) 0.1% - 5 мл + дроперидол 0,25% - 1-2 мл в/в медленно.

4. При отсутствии эффекта, дополнительно ввести 40-80 мг фуросемида в/в или в/м .

Б. Отечная фирма криза.

1. Фуросемид 40-80 мг в/в или в/м.

2. Сочетание препаратов:

фуросемид 80 мг в/в + нифедипин 10-30 мг сублингвально, или каптоприл по 12,5 мг внутрь через каждые 30 минут в течение 2 часов (до эффекта).

NB! Короткодействующие препараты (например, каптоприл, клофелин, нифедипин, обзидан) используются только для купирования гипертонического криза, но не в качестве постоянной антигипертензивной терапии! Длительное лечение артериальной гипертонии предполагает применение препаратов пролонгированного (24- и 12- часового) действия!

3. При угрозе развития осложнений криза показано применение ганглиоблокаторов: 5% раствор пентамина 0,3- 1 мл в/в медленно в 20 мл 5% раствора глюкозы.

В. Судорожная форма криза:

1. Фуросемид 80 мг в/в + 20 мл 25% раствора сульфата магния в/в медленно;

2. Дроперидол 0,25% - 1 -2 мл в/в медленно в 20 мл 5% раствора глюкозы,

или диазепам 2 мл в/в медленно в 5% растворе глюкозы, или в изотоническом растворе.

3. Госпитализация в реанимационное или неврологическое отделение стационара.

Лечение на госпитальном этапе:

1. Мониторинг АД, ЭКГ.

2. Нитропруссид натрия (раствор готовится ex tempore), скорость введения 1-4 мг/кг/мин, зависит от уровня поддерживаемого АД.

3. Нитроглицерин 10 мг на 100 мл 0,9% раствора хлорида натрия,

(или перлинганит 10 мг, изокет 10 мг на 150-200 мл 0,9% раствора хлорида натрия) в/в капельно.

4. Определение с помощью интегральной реографии типов гемодинамики ​и в соответствии с этим подбор гипотензивных препаратов для предотвращения в ближайшем периоде рецидива криза.

- При гиперкинетическом типе целесообразно назначение бета-адреноблокаторов, альфа,бета-адреноблокаторов, верапамила, тиазидных диуретиков.

- При гипокинетическом типе гемодинамики целесообразно назначение нифедипина, тиазидных диуретиков, альфа- адреноблокаторов. ингибиторов ангиотензин- превращающего фермента.

- При эукинетическом типе гемодинамики целесообразно назначение ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента, тиазидных диуретиков, нифедипина, бета-адреноблокаторов.

Билет 55

1. оценка экг

2. Оказание неотложной помощи при асфиксии новорожденного

В клинической практике термином «асфиксия новорождённых» обозначают клинический синдром, проявляющийся в первые минуты жизни затруднением или полным отсутствием дыхания у ребёнка. Помимо нарушения дыхания у большинства детей, родившихся в состоянии асфиксии, отмечают угнетение безусловной нервно-рефлекторной деятельности и острую сердечно- сосудистую недостаточность.

При оказании помощи новорождённому в родильном зале необходимо соблюдать следующую последовательность действий. 1) прогнозировать необходимость реанимационных мероприятий и подготовиться к их выполнению.

2) оценить состояние ребенка сразу после рождения (по шкале Апгар)

3) Обеспечить:

- оптимальный температурный режим;

- свободную проходимость дыхательных путей;

- начало адекватного дыхания;

- адекватное состояние гемодинамики.

Когда прогнозируют рождение ребёнка в состоянии асфиксии, в родильном зале должна присутствовать реанимационная бригада, состоящая из двух человек, обученных всем приёмам реанимации новорождённых. Для решения вопроса о целесообразности начала лечебных мероприятий проверяют наличие признаков живорождённости, к которым относят самостоятельное дыхание, сердцебиение, пульсацию пуповины и произвольные движения. При отсутствии всех четырёх признаков живорождения ребёнка считают мертворождённым и не реанимируют. Если у ребёнка отмечают хотя бы один из признаков живорождения, начинают первичную реанимацию.

Начальные мероприятия первичной медицинской помощи новорождённому высокого риска в родильном зале заключаются в следующем:

1) при рождении головы через слой мекониальных вод (до рождения плечиков) аспирируют содержимое ротовой полости и носовых ходов;

2) при угрозе жизни плода и состояниях, выявленных пренатально, в первые секунды после рождения накладывают зажимы на пуповину и пересекают её, не дожидаясь прекращения пульсации;

3) помещают ребёнка под источник лучистого тепла;

4) придают ребёнку положение на спине с валиком под плечами со слегка запрокинутой головой и опущенным на 15 градусов головным концом;

5) аспирируют содержимое ротовой полости и носовых ходов;

6) насухо вытирают ребёнка тёплой пелёнкой и убирают влажную пелёнку со столика, ребёнка прикрывают сухой пелёнкой.

Продолжительность проведения начальных мероприятий не должна превышать 1 мин.

В случаях отсутствия или затруднённого самостоятельного дыхания в первую минуту жизни у детей, родившихся через слой мекониальных околоплодных вод помимо вышеперечисленных мероприятий проводят прямую ларингоскопию и при подтверждении аспирации мекония выполняют санацию трахеи при помощи эндотрахеальной трубки.

Дальнейшие действия реанимационной бригады зависят от выраженности трех основных признаков, характеризующих состояние жизненно важных функции новорождённого ребёнка: цвета кожных покровов, ЧСС и наличия самостоятельного дыхания. Если на фоне первичных мероприятий ребёнок имеет бледный цвет кожных покровов или разлитой цианоз, у него выявляют брадикардию или он не делает первого вдоха, сердечно-лёгочная реанимация должна быть начата до окончания первой минуты жизни, т.е. до проведения первой оценки по Апгар.

Этапы сердечно-лёгочной реанимации новорожденных:

1) При отсутствии вдоха или нерегулярном поверхностном дыхании проводят ИВЛ при помощи мешка Амбу и лицевой маски, через которую подают воздушно-кислородную смесь (с концентрацией кислорода 60-100%). О эффективности ИВЛ свидетельствует ЧСС более 100 в минуту, появление адекватного самостоятельного дыхания и быстрое порозовение кожных покровов.

2) Если в течение 30-45 с ИВЛ через лицевую маску неэффективна, необходима интубация трахеи и ИВЛ продолжают через эндотрахеальную трубку.

3) При снижении ЧСС менее 60 в минуту показан закрытый массаж сердца на фоне ИВЛ.

Последующие действия реанимационной бригады зависят от реакции ребенка на проводимые реанимационные мероприятия. При ЧСС более 80 в минуту прекращают непрямой массаж сердца, ИВЛ продолжают до восстановления адекватного самостоятельного дыхания. При сохранении ЧСС менее 80 в минуту продолжают непрямой массаж сердца на фоне ИВЛ и начинают лекарственную терапию.

- Вводят 0,01% водный раствор эпинефрина (адреналин) в дозе 0,1-0,3 мл/кг массы тела (0,01-0,03 мг/кг массы тела) внутривенно струйно или через эндотрахеальную трубку. При введении через эндотрахеальную трубку раствор эпинефрина дополнительно разводят в 2 раза 0,9% раствором хлорида натрия. Ожидаемый эффект: через 30 с после введения ЧСС должна увеличиться до 100 в минуту.

- Если через 30 с ЧСС восстанавливается и превышает 80 ударов в минуту, другие лекарственные средства не назначают, непрямой массаж сердца прекращают, ИВЛ продолжают до восстановления адекватного самостоятельного дыхания.

- Если через 30 с ЧСС не превышает 80 в минуту, продолжают непрямой массаж сердца и ИВЛ, повторяют введение эпинефрина (при необходимости это можно делать каждые 5 мин).

- При выявлении признаков острой кровопотери или гиповолемии в вену пуповины вводят 0,9% раствор натрия хлорида, 10% раствор альбумина для восполнения ОЦК в дозе 10 мл/кг массы тела в течение 5 мин, эритромассу. Ожидаемый эффект: уменьшение бледности кожных покровов, повышение ЧСС, АД, уменьшение ацидоза благодаря улучшению микроциркуляции в тканях.

- При сохранении подтверждённого декомпенсированного метаболического ацидоза (рН <7, BE >-12) или в случае подозрения на ацидоз из-за отсутствия эффекта от проводимых реанимационных мероприятий (ИВЛ, непрямого массажа лёгких, введения эпинефрина и восполнения ОЦК на фоне ИВЛ) вводят 4% раствор гидрокарбонат натрия в дозе 4 мл/кг массы тела (2 мэкв/кг массы тела) в течение 2 мин со скоростью не выше 1 мэкв/ кг массы тела в минуту. Ожидаемый эффект: увеличение ЧСС до 100 и более в минуту в течение 30 с после окончания инфузии.

Независимо от тяжести состояния ребенка и объёма помощи заполняют «Карту первичной и реанимационной помощи новорождённому в родильном зале», которую вклеивают в историю развития новорождённого.

Основанием для прекращения реанимационных мероприятий в родильном зале служит появление в течение первых 20 мин жизни адекватного самостоятельного дыхания, нормализация ЧСС и розовый цвет кожных покровов. В случаях, когда после нормализации ЧСС самостоятельное дыхание не восстанавливается, ребенка переводят на ИВЛ с помощью аппарата и продолжают лечение. Если в течение первых 20 мин после рождения на фоне проведения адекватных реанимационных мероприятий у ребенка не восстанавливается сердечная деятельность, реанимационные мероприятия прекращают

3. перевязка гнойной раны.

Техника перевязка гнойной раны:

1) Уложить больного на кушетку, операционный стол.

2) Снять пинцетом, придерживая сухим шариком кожу, поверхностные слои повязки, сбросить их в почкообразный лоток. Присохшую повязку отслоить шариком, смоченным в 3% растворе перекиси водорода.

3) После снятия поверхностных слоев повязки обильно смочить внутренний слой 3% раствором перекиси водорода. Промокшие салфетки осторожно снять пинцетом.

4) Обработать кожу вокруг раны шариком, смоченным в растворе антисептика (спиртовый раствор хлоргексидина) от края раны к периферии.

5) Взять другой стерильный пинцет.

6) Произвести туалет раны: пинцетом или стерильным шариком удалить гной, промыть рану раствором антисептика (3% перекись водорода, фурацилин), осушить стерильным шариком.

7) Пинцетом положить на рану стерильные салфетки с лечебным средством (левосин, левомеколь, диоксидиновая мазь) в зависимости от стадии течения раневого процесса. 8) Закрепить повязку с помощью бинта, клея или лейкопластыря.

4. оказание врачебной помощи при кардиогенный шоке

Кардиогенный шок - дезорганизация гемодинамики, вследствие нарушения сократительной функции левого желудочка сердца, с предельным снижением минутного объема кровообращения.

Лечение на догоспитальном этапе.

1. Купирование болевого синдрома:

наркотические анальгетики – промедол 2% - 1 мл,

или морфин 1% - 1 мл в/в медленно дробно.

2. Оксигенотерапия

3. Катетеризация центральной вены, начало в/в капельной

инфузии прессорных аминов и, по возможности,

тромболитической терапии (если диагностирован инфаркт

миокарда).

4. При отсутствии выраженного застоя в легких и признаков

резкого повышения ЦВД 100-400 мл реополюгликина в/в за

10 мин под контролем АД, частоты сердечных сокращений,

дыхания, аускультативной картины в легких, ЦВД.

5. Гепарин 60 ЕД/кг, но не более 5000 ЕД в/в струйно.

6. Госпитализация в БИТ кардиологического или

инфарктного отделения. Лечение на госпитальном этапе.

Уложить больного с приподнятыми под углом 20° нижними конечностями.

1. Катетеризация легочной артерии, определение давления заклинивания в её стволе. Если давление ниже 15 мм рт. ст., то состояние расценивается как гиповолемическое (наблюдается на фоне приема диуретиков, рвоты, диареи, профузного потоотделения) и требует введения реополиглюкина, реомакродекса.

2. Катетеризация периферической вены (если это не было сделано на догоспитальном этапе); постоянная в/в инфузия через катетер гепарина (1000 ЕД/час).

3. Мониторинг ЭКГ, АД, контроль диуреза.

4. Адекватное обезболивание.

5. Введение прессорных аминов:

- дофамин 100-200 мг на 200 мл 0,9% хлорида натрия раствора, скорость введения 20-40 капель в минуту (3-5 мг/кг/мин), при отсутствии эффекта скорость введения может быть увеличена до 20-50 мг/кг/мин;

- добутамин 250 мг, разведенных в растворителе, на 200 мл 0,9% хлорида натрия раствора; 3-10 мг/кг/мин (скорость можно увеличить до 20-40 мг/кт/мин);

- если при монотерапии эффективность недостаточна, пробуют вводить оба препарата одновременно или к одному из них присоединяют инфузию норадреналина (2-8 мкг/ мин).

6. Контрпульсация (внутриаортальная или наружная).

7. Ранняя коронарная баллонная ангиопластика (при противопоказаниях к тромболитической терапии наиболее показана больным с диффузной гипо- и акинезией левого желудочка).

8. Самым тяжелым больным или тем из них, состояние которых не улучшилось в течение 24-48 часов от начала контрпульсации и проведения коронарной баллонной ангиопластики, показана операция коронарного шунтирования.

Билет 57

1. оценка результатов исследования МНО, АЧТВ

МНО: 0,8-1,2 отн.ед

АЧТВ: 23.0-32.0 сек

Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) является одним из самых базовых информативных тестов, который отражает изменение активности факторов внутреннего пути активации свертывания крови. Тест чувствителен к дефициту всех факторов свертывания крови (кроме VII), к гепарину, специфическим и неспецифическим ингибиторам.

Определение протромбинового времени (ПВ) является базовым методом исследования коагуляционных свойств плазмы, используемых в повседневной клинической практике. Определяется время свертывания бедной тромбоцитами цитратной плазмы в присутствии ионов кальция и избытка тканевого тромбопластина. Для унификации результатов протромбинового теста, особенно при контроле лечения непрямыми антикоагулянтами, было предложено оценивать их в виде Международного Нормализованного Отношения (МНО), которое представляет собой соотношение ПВ пациента к ПВ нормальной плазмы, возведенное в степень Международного индекса чувствительности тромбопластина (МИЧ). Стандартизированный протромбиновый тест был разработан Международным комитетом по стандартизации в гематологии и Международным комитетом по тромбозу и гемостазу и принят ВОЗ в 1983г. Использование МНО позволяет оценивать степень гипокоагуляции независимо от используемого тромбопластина, сравнивать результаты, полученные разными лабораториями.

2. оказание неотложной помощи при угрозе разрыва матки в родах

Угрожающий разрыв характеризуется чрезмерным растяжением нижнего маточного сегмента, его напряжением и болезненностью, высоким стоянием контракционного кольца, бурной родовой деятельностью, отёком шейки матки и наружных половых органов. Симптомы:

- болезненные схватки, вызывающие беспокойство у роженицы, даже при объективно слабых сокращениях матки;

- появление непроизвольных безрезультатных потуг при высоко стоящей головке плода;

- наличие выпячивания или припухлости над лоном вследствие отёка

околопузырной клетчатки, перерастяжение мочевого пузыря, затруднённое мочеиспускание.

Метод выбора при угрожающем разрыве матки — операция кесарева сечения. Перед операцией необходимо снять родовую деятельность (острый токолиз генепралом).

3. постановка лекарственных клизм

Цель:

Лечебная – введение лекарственных веществ для местного или общего действия.

Показания:

1.Воспалительные заболевания прямой и сигмовидной кишки; 2.Различные заболевания, при которых можно ввести снотворные, успокаивающие средства.

Противопоказания:

Трещины и кровоточащие геморроидальные узлы в области анального отверстия;

Выпадение прямой кишки.

Оснащение:

Стерильно: газоотводная трубка, шприц Жанэ или резиновый грушевидный баллончик емкостью 100-150 мл, лекарственный препарат темп 37 град., лоток с марлевыми салфетками, вазелиновое масло.

Нестерильно: подкладная клеенка и пеленка, водяной термометр, ёмкость для сброса отработанного материала, кушетка, резиновые перчатки.

Механизм действия:

Лекарственное вещество, непосредственно воздействует на слизистую оболочку кишки;

При всасывании через стенку кишки оказывает действие на тот или иной орган или систему.

Алгоритм выполнения:

Проинформировать пациента о предстоящей манипуляции и ходе ее выполнения и получить от него согласие на проведение манипуляции. Надеть чистый халат. Вымыть руки на гигиеническом уровне и надеть перчатки.

Перед лекарственной клизмой за 20 - 30 минут необходимо сделать очистительную клизму (в опорожненном кишечнике всасывание лекарства происходит значительно лучше).

Набрать лекарство, подогретое на водяной бане, в шприц Жанэ или грушевидный баллон.

Подстелить под больного клеенку и пеленку.

Предложить больному лечь на левый бок с согнутыми в коленях и подтянутыми к животу ногами.

Методом полива обработать вазелиновым маслом газоотводную трубку марлевую салфетку.

Левой рукой развести ягодицы и осмотрев анальное отверстие, ввести в прямую кишку газоотводную трубку на 15-20 см.

Присоединить к трубке шприц Жанэ (или грушевидный баллон) и медленно ввести лекарственный раствор в прямую кишку.

Закончив введение не разжимать грушевидный баллон или пережать трубку зажимом, извлечь из прямой кишки.

Порекомендовать больному, задержать раствор в кишечнике на 20-30 минут, чтобы лекарство подействовало, для этого лучше лежать на спине.

Снять перчатки, произвести дезинфекцию использованных предметов, согласно приказам.

4. оказание врачебной помощи при остром нарушении мозгового кровообращения

Инсульт (ОНМК) — это быстро развивающееся фокальное или глобальное нарушение функции мозга, длящееся более 24 ч или приводящее к смерти при исключении иного генеза заболевания Развивается на фоне атеросклероза мозговых сосудов, гипертонической болезни, их сочетания или в результате разрыва аневризм сосудов головного мозга.

1. Базисная (недифференцированная) терапия включает экстренную коррекцию жизненно важных функций — восстановление проходимости верхних дыхательный путей, при необходимости — интубация трахеи, искусственная вентиляция легких, а также нормализация гемодинамики и сердечной деятельности. 2. При артериальном давлении значительно выше обычных величин - снижение его до показателей, несколько превышающих «рабочее», привычное для данного больного, если нет информации - то до уровня 180/90 мм рт. ст.; для этого использовать - 0.5-1 мл 0.01% раствора клонидина в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно или внутримышечно или 1-2 таблетки сублингвально (при необходимости введение препарата можно повторить),

или пентамин - не более 0,5 мл 5% раствора внутривенно при том же разведении или 0,5-1 мл внутримышечно;

в качества дополнительного средства можно использовать дибазол 5-8 мл 1% раствора внутривенно,

или нифедипин — 1 таблетка (10 мг) сублингвально.

3. Для купирования судорожных припадков, психомоторного возбуждения —

диазепам 2-4 мл внутривенно с 10 мл 0,9% раствора натрия

хлорида медленно или внутримышечно,

или рогипнол 1-2 мл внутримышечно;

при неэффективности 20% раствор натрия оксибутирата из

расчета 70 мг/кг массы тела на 5-10% растворе глюкозы

внутривенно медленно.

4. В случае повторной рвоты — церукал 2 мл внутривенно на 0,9%

растворе натрия хлорида внутривенно или внутримышечно;

витамин В6 2 мл 5% раствора внутривенно;

дроперидол 1-3 мл 0,025% раствора с учетом массы тела

больного;

при головной боли — 2 мл 50% раствора анальгина, либо 5

мл баралгина внутривенно или внутримышечно, трамадол 2

мл. Тактика.

Обязателен вызов специализированной неврологической

(нейрореанимационной) бригады. Показана госпитализация

на носилках в неврологическое (нейрососудистое)

отделение.

При отказе от госпитализации — вызов невролога

поликлиники и, в случае необходимости, активное

посещение врачом неотложной помощи через 3-4 ч. Опасности и осложнения:

1. Обструкция верхних дыхательных путей рвотными массами;

2. Аспирация рвотных масс:

3. Невозможность нормализовать артериальное давление; 4. Отек головного мозга;

5. Прорыв крови в желудочки головного мозга. Примечание.

1. Возможно раннее применение антигипоксантов и активаторов клеточного метаболизма (ноотропил, пирацетам) 60 мл (12 г) внутривенно струйно 2 раза в день через 12 ч в первые сутки, церебролизин 15-50 мл внутривенно капельно на 100-300 мл изотонического раствора в 2 приема; глицин 1 табл. под язык; рибоксин 10 мл внутривенно болюсом; солкосерил 4 мл внутривенно болюсом: в тяжелых случаях 250 мл 10% раствора солкосерила внутривенно капельно позволяет значительно уменьшить количество необратимо поврежденных клеток в зоне ишемии, уменьшить зону перифокального отека.

2. Аминазин и пропазин должны быть исключены из средств, назначаемых при любой форме инсульта. Эти препараты резко угнетают функции стволовых структур мозга и отчетливо ухудшают состояние больных, особенно пожилого и старческого возраста.

3. Сульфат магния не применяется при судорожном синдроме и для снижения артериального давления. 4. Эуфиллин показан только в первые часы легко протекающего инсульта.

5. Фуросемид и другие дегидратирующие препараты (маннитол, реоглюман, глицерол) нельзя вводить на догоспитальном этапе. Необходимость назначения дегидратирующих средств может определяться только в стационаре по результатам определения осмолярности плазмы и содержания натрия в сыворотке крови.

6. При отсутствии специализированной неврологической бригады показана госпитализация в неврологическое отделение.

7. К больным любого возраста с первым или повторными ОНМК с незначительными дефектами после ранее перенесенных эпизодов также может быть вызвана специализированная неврологическая (нейрореанимационная) бригада в первые сутки заболевания

8. Всем пациентам, перенесшим ишемический инсульт, необходимо рекомендовать длительный прием антигипертензивных средств с доказанными церебропротективными свойствами.

Билет 56

1. оценка результатов определения группы крови по системе аво

1. Определение группы крови системы AB0 с помощью стандартных изогемагглютинизирующих сывороток. Оснащение: стандартные наборы сывороток системы АВ0 2 серий. Планшет (тарелка) с луночками для определения

группы крови с соответствующей маркировкой.

Стандартные сыворотки содержат только агглютинины соответствующих групп крови. Так, сыворотка 0(I) группы содержит агглютинины a и b, А(II) группы — b, B(III) группы — a, AB(IV) группы — агглютининов не содержит. Стандартные сыворотки имеют стандартную окраску: сыворотка 0(I) группы не окрашена (бесцветная), А(II) группы — синяя, B(III) группы — розовая.

Техника:

1) Стандартные сыворотки наносят в две серии в лунки планшета под соответствующими обозначениями таким образом, чтобы получилось 2 ряда по 3 капли (0,1 мл) в следующем порядке: 0(I), А(II), В(III). Если проводят на тарелке, то тарелку делят цветным карандашом на 4 квадрата и в направлении по часовой стрелке обозначают квадраты О(I), А(II), В(III), АВ(IV), а под обозначениями наносят по одной большой капле (около 1 см в диаметре) стандартных сывороток двух серий кроме АВ(IV).

2) Рядом с каждой каплей сыворотки наносят пипеткой по маленькой капле (0,01 мл) исследуемой крови, взятой у донора или из флакона (соотношение кровь: сыворотка равно 1:10). Сыворотку и кровь в каждой паре капель перемешивают уголком предметного стекла (или разными стеклянными палочками). При этом каждую пару капель перемешивают новым уголком стекла.

3) За ходом реакции наблюдают в течение 5 мин, слегка покачивая пластинку (тарелку). По мере наступления агглютинации, но не ранее чем через 3 мин, в капли, где видна агглютинация, добавляют по капле изотонического раствора хлорида натрия (для разрушения иногда наступающей ложной агглютинации) и продолжают наблюдение до истечения 5 мин.

4) Если агглютинация наступает, реакцию считают положительной, если не наступает — отрицательной. Различные сочетания положительных и отрицательных результатов позволяют судить о групповой принадлежности исследуемой крови. Оценка результатов:

а) Отсутствие агглютинации во всех 3 лунках указывает на то, что исследуемая кровь группы 0(I).

б) Реакция агглютинации отрицательная с сывороткой А(II) группы обеих серий и положительная с сывороткой О(I) и В(III) групп (агглютинация в 1-й и 3-й лунках и отсутствие агглютинации в 2-й лунке). Это указывает на то, что

исследуемая кровь принадлежит группе А(II).

в) Реакция агглютинации отрицательная с сывороткой В(III) группы и положительная с сывороткой О(I) и А(II) групп (агглютинация в 1-й и 2-й луночках и отсутствие агглютинации во 3-й луночке). Это указывает на то, что исследуемая кровь принадлежит группе В(III).

г) Наличие агглютинации во всех 3 луночках указывает на то, что исследуемая кровь четвёртой группы. В этом случае для исключения наличия неспецифической агглютинации проводят контрольное исследование со стандартной сывороткой группа AB(IV), не содержащей групповые агглютинины (a и b), цвет — жёлтый. Лишь отсутствие агглютинации с этой сывороткой позволяет окончательно отнести исследуемую кровь к АВ(IV) группе.

д) При наличии агглютинации во всех каплях крови, в том числе и группы AB(IV), групповую принадлежность по системе АВ0 определить невозможно. В таких случаях кровь необходимо направить на станцию переливания крови для серологического исследования. Выявление других комбинаций может говорить о неправильном определении групповой принадлежности крови больного.

2. Определение группы крови по стандартным изогемагглютинирующим сывороткам и стандартным эритроцитам (перекрестный способ):

а) кровь берут в сухую пробирку (из вены), центрифугируют или оставляют в покое на 20-30 мин. для разделения на сыворотку и эритроциты;

б) на маркированную тарелку пипеткой в 6 ячеек наносят по одной большой капле сыворотки исследуемой крови из пробирки (0,1 мл), а рядом с ними - по одной малой капле (0,01 мл) стандартных эритроцитов 0(I), A(II), B(III) групп по две серии; в) дальнейшие мероприятия проводятся аналогично методу с использованием стандартных изогемагглютинирующих сывороток. Реакция со стандартными сыворотками проводится параллельно.

Оценка результатов (оценивают обе реакции):

- отсутствие агглютинации с эритроцитами 0(I) группы и наличие ее с эритроцитами A(II) и B(III) групп - кровь 0(I) группы;

- отсутствие агглютинации с эритроцитами 0(I) и A(II) групп и наличие ее с эритроцитами B(III) группы - кровь A(II) группы;

- отсутствие агглютинации с эритроцитами 0(I) и B(III) групп и наличие ее с эритроцитами A(II) группы - кровь B(III) группы;

отсутствие агглютинации с эритроцитами всех трех групп - кровь AB(IV) группы.

3. Определение группы крови по системе АВ0 с помощью моноклональных АТ (цоликлонов).

Для определения групповой принадлежности крови применяют также стандартные реагенты — моноклональные АТ (цоликлоны анти-А и анти-В). Цоликлоны анти-А и анти-В выпускают в лиофилизированной форме в ампулах по 50 доз. Кроме АТ, реагент содержит краситель (розовый — для цоликлонов анти-А, синий — для цоликлонов анти-В). После растворения цоликлоны переносят в прилагаемые к набору

флаконы.

Определение групп крови цоликлонами анти-А и анти-В имеет ряд преимуществ по сравнению с определением изогемагглютинирующими сыворотками: обеспечиваются более высокие качество агглютинации, достоверность и надёжность результатов, исключается возможность панагглютинации, заметно упрощается процедура определения и сокращаются сроки реакции (наступает уже в первые 1–2 с).

Техника:

а) Нанести цоликлоны анти-A и анти-B на белый планшет по одной большой капле (0,1 мл) под соответствующими надписями.

б) Рядом с этими каплями наносят по 1 маленькой капле (0,01 мл) исследуемой крови.

в) Стандартные реагенты и капли крови смешивают и наблюдают за реакцией в течение 2- 3 мин.

Оценка результатов:

- Отсутствии агглютинации и с цоликлоном анти-А и с цоликлоном анти-В указывает на то, что исследуемая кровь принадлежит группе 0(I).

Наличие агглютинации с цоликлоном анти-А, и отсутствие с цоликлоном анти-В указывает на то, что исследуемая кровь принадлежит группе А(II).

- Наличие агглютинации с цоликлоном анти-В, и отсутствие с цоликлоном анти-А указывает на то, что исследуемая кровь принадлежит группе В(III).

- Наличие агглютинации в обеих луночках (как с цоликлоном анти-А, так и с цоликлоном анти-В) указывает на то, что исследуемая кровь принадлежит группе АВ(IV). При подозрении на спонтанную агглютинацию у больных с группой крови AB(IV) проводят контрольное исследование, где вместо цоликлонов анти-А и анти-В используют изотонический раствор хлорида натрия. Кровь можно отнести к AB(IV) только при отсутствии агглютинации эритроцитов в физиологическом растворе.

4. Определение резус-фактора экспресс-методом со стандартным универсальным реагентом в пробирке без подогрева.

Оснащение: стандартный универсальный реагент,

представляющий собой антирезусную сыворотку группы

AB(IV), содержащую 33% раствор полиглюкина; пробирка;

изотонический раствор хлорида натрия; скарификаторы. Последовательность действий:

1) На дно центрифужной пробирки нанести 1 каплю стандартного универсального реагента и 1 каплю исследуемой крови.

2) Круговым вращением пробирки содержимое размазать по ее внутренней поверхности таким образом, чтобы содержимое растеклось по стенкам.

3) Наблюдать 3 минуты.

4) Добавить 2-3 мл физиологического раствора хлорида

натрия.

5) Содержимое перемешать путем одно-двукратного

перевертывания пробирки (не взбалтывая!). Трактовка результатов:

Наличие агглютинации указывает на резус-положительную принадлежность исследуемой крови. Отсутствие агглютинации свидетельствует о резус-отрицательной принадлежности исследуемой крови.

2. определить предполагаемую массу плода по формуле Жордания: окружность живота 98 см., высота стояния дна матки 38 см., масса тела женщины 84 кг.

Предполагаемая масса плода (ПМП) рассчитывается по формулам:

1. Формула Жордания: ПМП (в граммах) = окружность живота (ОЖ) х высота дна матки (ВДМ).

98 х 38 = 3724 г

2. Формула (индекс) Джонсона: ПМП = (ВДМ -11) х 155, где

11 условный коэффициент при массе беременной до 90 кг (при массе более 90 кг коэффициент 12), 155 специальный индекс (используется при ожирении).

(38 – 11) х 155 = 4185 г

3. Формула Ланковица: ПМП = (ОЖ + ВДМ + рост

женщины + вес женщины) х 10

4. Формула Якубова: ПМП = (ОЖ + ВДМ) х 100 / 4

(98 + 38) х 100 / 4 = 3400 г

3. оценка экг

4. Оказание врачебной помощи при гипогликемической коме

Гипогликемическая кома – состояние, обусловленное падением концентрации глюкозы в крови ниже минимального уровня, к которому адаптирован организм: < 3,3 ммоль/л в плазме и < 2,8 ммоль/л в цельной крови натощак.

Лечение на догоспитальном этапе:

1. Немедленное в/в струйное введение 60-80 мл 40%

раствора глюкозы. Если сознание к больному возвращается,

делают сладкий чай и кормят с короткими интервалами.

2. При отсутствии эффекта - повторное введение еще 40-50

мл 40% раствора глюкозы в/в. Транспортировка в больницу.

Лечение на госпитальном этапе:

1. 5% раствор глюкозы в/в капельно по 400-500 мл/час до

повышения глюкозы крови (11 ммоль/л) и появления сахара

в моче.

2. Глюкагон 1 мл п/к, в/м, в/в

3. При отсутствии эффекта 1 мл 0,1% раствора адреналина

п/к.

4. Гидрокортизон 150-300 мг + кокарбоксилазы 100 мг + 5%

раствор аскорбиновой кислоты 5 мл в 300-500 мл 5%

раствора глюкозы в/в капельно.

5. При отсутствии сознания у больного после устранения

гипогликемии, продолжить в/в капельное введение глюкозы,

в/м введение 1-2 мл глюкагона каждые 2 часа, 75 мг

гидрокортизона (или 30 мг преднизолона) в/в капельно 4

раза/сутки, 5-10 мг 25% раствора сульфата магния в/в.

6. 15-20% раствор маннитола из расчета 0,5-1 г/кг массы

тела в/в капельно для профилактики отека мозга.

7. Коррекция гипогликемии, коллапса, нарушений гемостаза

– по общим правилам. ЭКГ и энцефалография обязательны. Примечание.

При алкогольной гипогликемии смертность без лечения достигает около 25% у детей и 10% у взрослых.

Лечение глюкагоном обычно неэффективно, поскольку запасы гликогена уже истощены. Не требуется длительная инфузионная терапия. Рецидив гипогликемии предотвращают приемом умеренного количества углеводов. Развитие гипогликемии при печеночной недостаточности - плохой прогностический признак, свидетельствующий об обширном поражении печени.

Билет 58

1. оценка результатов исследования Д-димера

0.0-0.55 мг/л

Диагностика развития тромбозов, ДВС-синдрома, тромбоэмболии легочной артерии, тромбоза глубоких вен, Контроль проведения тромболитической терапии.

Д-димер - показатель нарушений системы свертывания крови, сопровождающихся внутрисосудистым отложением фибрина. Он представляет собой фрагменты молекулы фибрина, образующиеся при его расщеплении плазмином. Д-димер является одним из наиболее надежных ранних маркеров фибринообразования и фибринолиза (распада фибрина). Тест является качественным и отличается очень высоким прогностическим уровнем: отрицательный результат анализа практически всегда свидетельствует об отсутствии тромбов в кровеносном русле.

2. оказание неотложной помощи при угрозе разрыва матки в родах

Угрожающий разрыв характеризуется чрезмерным растяжением нижнего маточного сегмента, его напряжением и болезненностью, высоким стоянием контракционного кольца, бурной родовой деятельностью, отёком шейки матки и наружных половых органов. Симптомы:

- болезненные схватки, вызывающие беспокойство у роженицы, даже при объективно слабых сокращениях матки;

- появление непроизвольных безрезультатных потуг при высоко стоящей головке плода;

- наличие выпячивания или припухлости над лоном вследствие отёка

околопузырной клетчатки, перерастяжение мочевого пузыря, затруднённое мочеиспускание.

Метод выбора при угрожающем разрыве матки — операция кесарева сечения. Перед операцией необходимо снять родовую деятельность (острый токолиз генепралом).

3. постановка очистительной клизмы

Очистительная клизма — опорожнение нижнего отдела толстой кишки путём разрыхления каловых масс и усиления перистальтики.

Цели:

- диагностическая — как этап подготовки к операциям, родам и инструментальным методам исследования органов брюшной полости;

- лечебная — как этап подготовки к проведению лекарственных

клизм.

Показания: запоры, отравления, уремия, клизмы перед операциями или родами, для подготовки к рентгенологическому, эндоскопическому или ультразвуковому исследованию органов брюшной полости, перед постановкой лекарственной клизмы. Противопоказания: желудочно-кишечные кровотечения, острые воспалительные процессы в толстой кишке, острые воспалительные или язвенновоспалительные процессы в области заднего прохода, злокачественные новообразования прямой кишки, острый аппендицит, перитонит, первые дни после операций на органах пищеварения, кровотечение из геморроидальных узлов, выпадение прямой кишки.

Для постановки очистительной клизмы применяют специальный прибор (прибор для очистительной клизмы), состоящий из следующих элементов:

- Кружка Эсмарха (стеклянный, резиновый или металлический сосуд ёмкостью до 2 л).

- Толстостенная резиновая трубка диаметром просвета 1 см, длиной 1,5 м, которую соединяют с тубусом кружки Эсмарха.

- Соединительная трубка с краном (вентилем) для регуляции тока жидкости.

- Наконечник стеклянный, эбонитовый или резиновый.

Необходимое оснащение: тёплая вода в объёме 1—2 л, прибор для очистительной клизмы, штатив для подвешивания кружки, термометр для измерения температуры жидкости, клеёнка, пелёнка, таз, судно, маркированные ёмкости для «чистых» и «грязных» кишечных наконечников, шпатель, вазелин, спецодежда (маска, медицинский халат, фартук и одноразовые перчатки), ёмкости с дезинфицирующим раствором. Порядок выполнения процедуры:

1) Подготовиться к проведению процедуры: тщательно вымыть руки с мылом тёплой проточной водой, надеть маску, фартук и перчатки.

2) Налить в кружку Эсмарха кипячёную воду или жидкость назначенного состава, объёма.

3) Подвесить кружку на штатив на высоту 1 м над уровнем тела больного.

4) Открыть кран, заполнить трубки (длинную резиновую и соединительную), выпустить несколько миллилитров воды для вытеснения из трубок воздуха и закрыть кран.

5) Поставить на пол около кушетки таз; на кушетку положить клеёнку (её свободный конец опустить в таз на

случай, если больной не сможет удержать воду) и сверху неё — пелёнку.

Возможно применение клизм с отваром ромашки (отвар готовят из расчёта 1 ст.л. сухой ромашки на 1 стакан воды), с мылом (в воде растворяют 1 ст.л. мелко наструганного детского мыла), с растительным маслом (2 ст.л.). Ромашка оказывает умеренно вяжущее действие (что показано при метеоризме), а мыло и растительное масло способствуют более активному вымыванию шлаков.

6) Предложить больному лечь на край кушетки на бок (предпочтительно на левый), согнув колени и приведя их к животу для расслабления брюшного пресса (если больному противопоказано движение, клизму можно поставить и в положении пациента на спине, подложив под него судно); пациент должен максимально расслабиться и дышать глубоко, ртом, не напрягаясь.

7) Набрать шпателем небольшое количество вазелина и смазать им наконечник.

8) Большим и указательным пальцами левой руки раздвинуть ягодицы, а правой рукой лёгкими вращательными движениями осторожно ввести в анальное отверстие наконечник, продвигая его вначале по направлению к пупку на 3-4 см, затем параллельно позвоночнику (кзади) до общей глубины 7-8 см.

9) Приоткрыть кран, следя за тем, чтобы вода не поступала

в кишечник слишком быстро, так как это может вызвать боль.

Если у больного появилась боль в животе, необходимо немедленно приостановить процедуру и подождать, пока боль не пройдёт. Если боль не утихает, нужно сообщить врачу.

10) Если вода не идёт, поднять кружку выше и/или изменить

положение наконечника, выдвинув его назад на 1-2 см; если вода по-прежнему не поступает в кишечник, извлечь наконечник и заменить его (так как он может быть забит каловыми массами).

11) По окончании процедуры закрыть кран и извлечь наконечник, прижав правую ягодицу больного к левой, чтобы не вытекла жидкость из прямой кишки.

12) Предложить больному самому сжать анальный сфинктер и задержать воду как можно дольше (не менее 5-10 мин).

13) Если через 5-10 мин пациент почувствует позыв к дефекации, подать ему судно или проводить до унитаза, предупредив, чтобы он по возможности выпускал воду не сразу, а порциями.

14) Убедиться, что процедура прошла эффективно; если больной опорожнился только водой с небольшим количеством каловых масс, после осмотра пациента врачом клизму необходимо повторить.

15) Разобрать систему, поместить в ёмкость с дезинфицирующим раствором.

16) Снять фартук, маску, перчатки, вымыть руки.

Жидкость, вводимая с помощью клизмы, оказывает на кишечник механическое и температурное воздействия, которые можно в определённой степени регулировать. Механическое воздействие можно увеличивать или уменьшать, корригируя количество вводимой жидкости (в среднем 1-1,5 л), давление (чем выше подвешена кружка, тем больше давление вводимой жидкости) и скорость введения (регулируется краном прибора для очистительной клизмы). Соблюдая определённый температурный режим вводимой жидкости, можно усиливать перистальтику: чем ниже температура вводимой жидкости, тем сильнее сокращения кишечника. Обычно рекомендуют температуру воды для клизмы 37-39 °С, но при атоническом запоре применяют холодные клизмы (до 12 °С), при спастическом - тёплые или горячие, уменьшающие спазм (37-42 °С).

4. оказание врачебной помощи при гипогликемической диабетической коме

Гипогликемическая кома – состояние, обусловленное падением концентрации глюкозы в крови ниже минимального уровня, к которому адаптирован организм: < 3,3 ммоль/л в плазме и < 2,8 ммоль/л в цельной крови натощак.

Лечение на догоспитальном этапе:

1. Немедленное в/в струйное введение 60-80 мл 40%

раствора глюкозы. Если сознание к больному возвращается,

делают сладкий чай и кормят с короткими интервалами.

2. При отсутствии эффекта - повторное введение еще 40-50

мл 40% раствора глюкозы в/в. Транспортировка в больницу.

Лечение на госпитальном этапе:

1. 5% раствор глюкозы в/в капельно по 400-500 мл/час до

повышения глюкозы крови (11 ммоль/л) и появления сахара

в моче.

2. Глюкагон 1 мл п/к, в/м, в/в

3. При отсутствии эффекта 1 мл 0,1% раствора адреналина

п/к.

4. Гидрокортизон 150-300 мг + кокарбоксилазы 100 мг + 5%

раствор аскорбиновой кислоты 5 мл в 300-500 мл 5%

раствора глюкозы в/в капельно.

5. При отсутствии сознания у больного после устранения

гипогликемии, продолжить в/в капельное введение глюкозы,

в/м введение 1-2 мл глюкагона каждые 2 часа, 75 мг

гидрокортизона (или 30 мг преднизолона) в/в капельно 4

раза/сутки, 5-10 мг 25% раствора сульфата магния в/в.

6. 15-20% раствор маннитола из расчета 0,5-1 г/кг массы

тела в/в капельно для профилактики отека мозга.

7. Коррекция гипогликемии, коллапса, нарушений гемостаза

– по общим правилам. ЭКГ и энцефалография обязательны. Примечание.

При алкогольной гипогликемии смертность без лечения

достигает около 25% у детей и 10% у взрослых.

Лечение глюкагоном обычно неэффективно, поскольку запасы гликогена уже истощены. Не требуется длительная инфузионная терапия. Рецидив гипогликемии предотвращают приемом умеренного количества углеводов. Развитие гипогликемии при печеночной недостаточности - плохой прогностический признак, свидетельствующий об обширном поражении печени.