20. ХБП, ХПН
.pdf
Лечение синдромальное (KDIGO)
Синдром |
Цель |
Лечение |
|
|
АД <140/90 мм рт.ст. |
ИАПФ, БРА, диуретики тиазидовые (при СКФ >30 |
|
АГ |
АД <130/80 мм рт.ст. |
мл/мин/1.73 м²) или петлевые (при СКФ <30 |
|
|
при протеинурии |
мл/мин/1.73 м²) |
|
|
ХC-ЛПНП <2,5 ммоль/л |
|
|
Дислипидемия |
при СКФ 30-60 мл/мин/1,73 |
Аторвастатин 20 мг, розувастатин 10 мг (С3а–5 |
|
м2 и <1,8 ммоль/л при СКФ |
стадии) |
||
|
|||
|
<30 мл/мин/1,73м2 |
|
|
Анемия |
Hb 100–115 г/л |
Препараты железа, ферумокситол (510 мг в/в, затем |
|
510 мг через 3–8 сут), эритропоэтин |
|||
|
|
||
Нарушение |
|
Препараты Са, кальцимиметики |
|
Са 2.2–2.6 ммоль/л |
(цинакалцет/мимпара/), витамин D, удаление |
||
обмена Са |
|||
|
паращитовидных желез (гиперпаратиреоз) |
||
|
|
||
Гиперкалиемия |
Калий <5.0 ммоль/л |
Глюконат кальция, сода, циклосиликат циркония (10 г |
|
3 раза), патиромер (4.2–16.8 г 2 раза), гемодиализ |
|||
|
|
||
|
|
Местно (капсаицин, такролимус), габапентин (400 мг |
|
Зуд |
Уменьшение симптома |
2 раза в нед), прегабалин (25–75 мг/сут), сертралин |
|
|
|
(50 мг 1 раз), преднизолон (0.5–1 мг/кг/сут) |
|
|
|
|
Показания к началу заместительной почечной :
Рекомендации KDIGO (2012)
ЗПТ должна быть начата немедленно, как только выявляются опасные для жизни нарушения водного и электролитного баланса, а также кислотно-щелочного равновесия (нет степени).
Решение о начале ЗПТ должно приниматься не только на основании показателей мочевины и креатинина плазмы крови, но в большей мере на оценке динамики лабораторных данных и на основании всестороннего анализа клинической ситуации в целом (нет степени).
Абсолютные показания к началу ЗПТ |
||
|
|
|
Категория |
Характеристика |
|
|
|
|
Азотемия |
Уровень мочевины в плазме ≥36 ммоль/л |
|
Уремические осложнения |
Энцефалопатия, перикардит |
|
|
|
|
Гиперкалиемия |
≥6,5 ммоль/л и/или изменения на ЭКГ |
|
|
|
|
Гипермагниемия |
≥4 ммоль/л и/или анурия/ отсутствие глубоких сухожильных рефлексов |
|
Ацидоз |
pH≤7,15 |
|
|
|
|
Олигоанурия |
Диурез <200 мл/12 час или анурия |
|
Перегрузка объемом |
Резистентные отеки (особенно отек легких, мозга) у больных ОПП |
|
|
|
|
Экзогенные отравления |
Элиминация диализируемого яда |
|
Тяжелое и/или быстро прогрессирующее ОПП |
3 стадия ОПП (KDIGO) |
|
|
|
|
«Внепочечные » показания к началу ЗПТ |
||
|
|
|
Нозологии |
Эффективность |
|
Тяжелый сепсис, тяжелый острый панкреатит, |
Коррекция водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного равновесия |
|
тяжелые ожоги, острый респираторный дистресс |
|
|
синдром, кардиохирургические вмешательства, |
Коррекция системного воспаления, гиперкатаболизма, тяжелых нарушений |
|
тяжелая сочетанная травма, гепаторенальный |
||
терморегуляции |
||
синдром, синдром полиорганной недостаточности |
||
|
||
Рабдомиолиз |
Элиминация миоглобина, фосфатов, пуринов |
|
|
|
|
Краевой нефрологический центр
Краснодар, ул. Черкасская, 22; тел. 277 -43-44
Диализный центр НЕФРОС
Выбор диализной терапии должен быть индивидуальным.
!!! Следует учитывать как социальные, так и медицинские аспекты предстоящей диализной терапии.
ПРОФИЛАКТИКА ХБП
!
Все пациенты с ХБП или наличием ее ФР должны находиться под постоянным медицинским наблюдением с определением рСКФ и уровня альбуминурии/протеинурии не реже 1 раза в год.
Основа первичной профилактики ХБП - устранение или минимизация факторов риска ее развития в соответствии с принципами доказательной медицины
Вторичная профилактика ХБП
замедление темпов |
|
предупреждение развития |
прогрессирования ХБП |
|
сердечно-сосудистой патологии |
(ренопротекция) |
|
(кардиопротекция) |
|
|
|
Лекарственное
поражение
почек
•НПВС
•АБ
•радиоконтрастные препараты
•иммуносупрессанты: циклоспорин, такролимус,
циклофосфамид, метотрексат
• другие классы препаратов: иммуноглобулины,
препараты лития, цисплатин и др. противоопухолевые препараты
Общие принципы при назначении потенциально нефротоксических препаратов:
Тщательно взвесить риски и преимущества приема ЛС у данного больного /ряд потенциально нефротоксичных препаратов имеет сравнимые по эффективности аналоги без побочного действия на почки/
Пациент с ХБП должен проконсультироваться с врачом перед приемом любых лекарств, включая препараты безрецептурного отпуска и пищевые добавки
При назначении ЛС необходимо учитывать СКФ, и в зависимости от нее уменьшать для ряда препаратов дозу и/или кратность приема (поэтому перед приемом потенциально нефротоксичных препаратов обязательно надо определять уровень креатинина крови и СКФ у всех больных)
После короткого курса приема потенциально нефротоксичных препаратов необходимо повторно определить уровень креатинина крови и СКФ, чтобы убедиться в отсутствии ОПП у больного
У пациентов, длительно принимающих потенциально нефротоксичные препараты, необходимо регулярно рассчитывать СКФ и определять калий плазмы. Необходимо тщательно мониторировать уровень препарата в крови (ингибиторы кальцинейрина /циклоспорин, такролимус/, литий)
При необходимости приема того или иного потенциально нефротоксического препарата необходимо рассмотреть возможность временной отмены уже назначенных больному препаратов, которые могут оказывать воздействие на внутрипочечную гемодинамику (ИАПФ, БРА II, ингибиторы ренина, ингибиторы альдостерона, НПВС или приводить к гиповолемии (диуретики)
Приказ Минздрава России от 21.12.2012 N 1344н
"Об утверждении Порядка проведения диспансерного наблюдения" (Зарегистрировано в Минюсте России 14.02.2013 N 27072)
ПЕРЕЧЕНЬ ЗАБОЛЕВАНИЙ (СОСТОЯНИЙ), ПРИ НАЛИЧИИ
КОТОРЫХ УСТАНАВЛИВАЕТСЯ ГРУППА ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ ВРАЧОМ-ТЕРАПЕВТОМ
N |
Заболевание (состояние), |
Периодичность |
Длительность |
Примечания |
|
по поводу которого |
осмотров |
диспансерного |
|
|
проводится диспансерное |
|
наблюдения |
|
|
наблюдение |
|
|
|
28. |
Пациенты, перенесшие острую |
4 раза в год |
По рекомендации |
Прием (осмотр, консультация) врача- |
|
почечную недостаточность, в |
|
врача-нефролога |
нефролога 1 раз в |
|
стабильном состоянии, с |
|
|
год с определением тактики |
|
хронической почечной |
|
|
диспансерного |
|
недостаточностью 1 стадии |
|
|
наблюдения |
29. |
Пациенты, страдающие |
4 раза в год |
Пожизненно |
Прием (осмотр, консультация) врача- |
|
хронической болезнью почек |
|
|
нефролога 1 раз в год с определением |
|
(независимо от ее причины и |
|
|
тактики диспансерного |
|
стадии), в стабильном |
|
|
наблюдения |
|
состоянии с хронической |
|
|
|
|
почечной недостаточностью |
|
|
|
|
1 стадии |
|
|
|
30. |
Пациенты, относящиеся к |
не реже 1 раза |
По рекомендации |
Прием (осмотр, |
|
группам риска поражения |
в год |
врача-нефролога |
консультация) врача-нефролога по |
|
почек |
|
|
медицинским показаниям с |
|
|
|
|
определением тактики |
|
|
|
|
диспансерного |
|
|
|
|
наблюдения |
|
|
|
|
|