20. ХБП, ХПН
.pdfВедение больных с ХБП
НАПРАВЛЕННОСТЬ ПРАКТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ И ВЕДЕНИЮ ХБП В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЕЕ СТАДИИ
Стадия |
Рекомендуемые мероприятия |
Наличие факторов |
Регулярный скрининг ХБП, мероприятия по снижению риска ее развития |
риска развития ХБП |
|
С1 |
Диагностика и этиотропное лечение основного заболевания почек |
|
Коррекция общих патогенетических факторов риска ХБП с целью замедления темпов ее прогрессирования |
|
Диагностика состояния сердечно-сосудистой системы и коррекция терапии |
|
Контроль факторов риска развития и прогрессирования сердечно-сосудистых осложнений |
С2 |
Мероприятия по стадии 1 |
|
+ |
|
Оценка скорости прогрессирования и коррекция терапии |
С3а – 3б |
Мероприятия по стадии 2 |
|
+ |
|
Выявление, профилактика и лечение системных осложнений |
|
дисфункции почек (анемия, дизэлектролитемия, ацидоз, гиперпаратиреоз, гипергомоцистеинемия, белково- |
|
энергетической недостаточности и др.) |
С4 |
Мероприятия по стадии 3 |
|
+ |
|
Подготовка к заместительной почечной терапии |
С5 |
Заместительная почечная терапия |
|
+ |
|
Выявление, профилактика и лечение системных осложнений почечной недостаточности (анемии, нарушений |
|
водно-электролитного, кальций-фосфатного баланса, ацидоза, гипергомоцистеинемии, белково- |
|
энергетической недостаточности) |
|
|
НЕФРОПРОТЕКЦИЯ
КАРДИОПРОТЕКЦИЯ
Основные показания к амбулаторной консультации нефролога:
Впервые выявленные и подтвержденные при повторном исследовании:
•Протеинурия
•Альбуминурия >30 мг/сут (мг/г)
•Гематурия
•Снижение СКФ до уровня ˂ 60 мл/мин/1,73 м2
•Повышение креатинина или мочевины крови
•АГ, впервые выявленная в возрасте моложе 40 лет или старше 60 лет
•Резистентная к лечению АГ
•Нарушение концентрационной функции почек, канальцевые нарушения (никтурия, полиурия, стойкая депрессия удельного веса мочи, глюкозурия при нормальном уровне сахара в крови)
•Стойкое снижение или повышение уровня калия в сыворотке крови
•Развитие ОПП или подтверждённое снижение СКФ
•Нефролитиаз (с частым образованием и/или большим количеством конкрементов показана консультация уролога)
•Наследственные заболевания почек
Основные показания к специализированному нефрологическому стационарному обследованию:
•Олигурия (диурез менее 500 мл/сут), анурия
•Быстропрогрессирующее снижение функции почек (удвоение уровня креатинина крови менее чем за 2 месяца)
•Впервые выявленное снижение СКФ до уровня ниже 30 мл/мин или уровень креатинина крови >250 мкмоль/л для мужчин и >200 мкмоль/л для женщин
•Нефротический синдром
•Впервые выявленный выраженный МС (протеинурия более 1 г/сут)
Курение и риск почечной недостаточности
Отказ от курения.
Высокое содержание NaCl в пище
5 г/сут) (1С)
Развитие и прогрессирование
АГ
Увеличение экспрессии трансформирующего фактора роста в эндотелии почек и аорте
Гиперфильтрация у людей с повышенным ИМТ
• калорийность питания - 30 -35 ккал/кг/сут (за исключением пациентов с ожирением, гиперлипидемией)
Причины терминальной почечной недостаточности (USRDS)
Потенциальные уремические токсины, накапливающиеся у пациентов с ТХПН
Низкомолекулярные |
|
Среднемолекулярные |
вещества: |
|
вещества: |
- мочевина |
|
- полипептиды |
- креатинин |
|
- b2-микроглобулин |
- гуанидины |
|
- индолы |
- фенолы |
|
- «средние молекулы» |
- гиппураты |
|
- алкалоиды |
- бензоаты |
|
- циклический АМФ |
- аммоний |
|
- аминокислоты |
- бромин |
|
- миоинозитол |
- оксалаты |
|
- глюкоронаты |
- мочевая кислота |
|
- гликоли |
|
|
- лизоцим |
|
||
|
|
|
Гормоны:
-паратгормон
-натрийуретический фактор
-глюкагон
-гормон роста
-гастрин
-пролактин
НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ ТХПН
Нервная система: |
Желудочно-кишечный тракт: |
|
Общие симптомы: |
|
|
|
Кожа: |
|
|||
- недомогание |
- тошнота и рвота |
|
|
- гипотермия |
|
|
|
- гиперпигментация |
|
||
- рассеянность внимания |
- жажда |
|
|
- снижение иммунитета |
|
|
|
- сухость кожи |
|
||
- бессонница или сонливость |
- анорексия |
|
|
- уринозный запах изо рта |
|
|
|
- расчёсы |
|
||
- ухудшение памяти |
- диарея |
|
|
- двигательная слабость |
|
|
|
|
|
|
|
- тремор |
- стоматит |
|
|
- ацидоз |
|
|
|
|
|
|
|
- головная боль |
- гастрит |
|
|
- рак |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Костная система: |
||||||
- медленная речь |
- язвенные поражения |
|
|
- «химический диабет» |
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
- остеодистрофия |
|||||
- раздражительность |
- снижение веса |
|
|
- снижение социальной активности |
|
|
|||||
|
|
|
|
- задержка роста |
|||||||
- ступор, кома |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- менингизм |
ССС: |
Система органов |
|
Мочеполовая система: |
|
|
|||||
- полинейропатия |
- АГ |
кроветворения: |
|
- гипогонадизм |
|
|
|||||
- беспокойство ног |
- гиперлипидемия |
- анемия |
|
- импотенция |
|
|
|||||
- судороги |
- атеросклероз |
- кровоточивость |
|
- снижении либидо |
|
|
|||||
- тики |
- перикардит |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Уремический синдром
Система органов дыхания:
-уремическое легкое
-нефрогенный отек
Ранние признаки ТХПН:
-клинические: полиурия с никтурией в сочетании с АГ и нормохромной анемией; -лабораторные: снижение концентрационной способности
почек, снижение СКФ, гиперфосфатемия и гипокальциемия.
Поздние признаки ТХПН:
-лабораторные: азотемия (повышение креатинина, мочевины, мочевой кислоты сыворотки).
- инструментальные: уменьшение коры обеих почек, уменьшение размера почек по данным УЗИ или др. методов исследования
слабость
головная и мышечная боль
одышка
расстройства обоняния, вкуса
парестезии в руках и ногах
зуд кожи
отеки
тошнота
рвота
тонкий налет на коже кристаллов мочевины
изо рта больного запах аммиака и мочи
на коже кровоподтеки и трофические язвы
психические расстройства, раздражительность, сонливость или бессонница
АГ
анемия
нарушение функции всех внутренних органов: с развитием дыхательной и сердечной недостаточности, тампонадой сердца,
гастрита, колита, панкреатита и пр.
ТХПН
Заместительная почечная терапия
+
Выявление, профилактика и лечение системных осложнений почечной недостаточности (анемии, нарушений водно-электролитного, кальцийфосфатного баланса, ацидоза, гипергомоцистеинемии, белково-энергетической недостаточности)
эритропоэзстимулирующие
средства препараты железа
При СКФ <60 мл/мин/1.73 м²: Ca, P, паратиреоидный гормон (через 3–12 мес).
Анемия: ретикулоциты, Fe, железосвязывающая способность плазмы, насыщение трансферрина.
Лечебное питание |
|
Активные метаболиты витамина D |
|
|
|
Гиперкалиемия более ˃ 6,5 ммоль/л |
|
|
|
|
|
В/в течение 5 мин 10 мл 10 %-го раствора глюконата кальция |
|
|
|
Энтеросорбенты |
|
или |
|
|
|
|
|
|
|
|
10 ед инсулина в 60 мл 40 %-й глюкозы |
активированный уголь |
|
или |
энтеродез |
|
бикарбонат натрия 8,4 %-й 40 мл |
минисорб |
|
|
ионообменные смолы |
|
|
||