Эндокринология

ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЕ ПОЛОВОЕ РАЗВИТИЕ

E30.1 Преждевременное половое созревание.

ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЕ ПОЛОВОЕ РАЗВИТИЕ —

симптомокомплекс, характеризующийся появлением вторичных половых признаков у девочек до 8 лет, у мальчиков до 9 лет.

Критерии диагностики – преждевременное развитие вторичных половых признаков: изосексуальное при истинном преждевременном половом развитии (ППР), при ложном ППР вторичные половые признаки могут быть гетеросексуальными, ускорение физического развития, опережение «костного» возраста.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПРЕЖДЕВРЕМЕННОГО ПОЛОВОГО РАЗВИТИЯ

1.Истинное преждевременное половое развитие (ППР)

1.1.Идиопатическое — без органического поражения ЦНС.

1.2.Церебральное:

1.2.1Опухоли ЦНС: (гипоталамическая гамартома, астроцитома, глиома)

1.2.2.Поражение ЦНС неопухолевого генеза: (субарахноидальные кисты, нейроинфекции, травмы, облучение ЦНС, хирургическое вмешательство)

1.2.3.Врожденные синдромы (нейрофиброматоз 1-го типа, туберозный склероз, синдром Рассела-Сильвера, синдром Ван-Вика-Громбаха).

1.3. Истинное ППР при длительном воздействии половых стероидов (позднее лечение ВДКН, после удаления стероидсекретирующих опухолей)

2.Ложное преждевременное половое развитие

2.1. У мальчиков:

2.1.1.ХГЧсекретирующие опухоли краниальной и экстракраниальной локализации

2.1.2.Опухоль яичка (лейдиома)

2.1.3.Опухоль надпочечников (андростерома)

2.1.4.Врождённая дисфункция коры надпочечников

2.2У девочек:

2.2.1.Опухоли яичников (гранулезоклеточные, овариальные карциномы)

2.2.2.Опухоли надпочечников (кортикоэстромы);

2.2.3.Овариальные фолликулярные кисты

3.Гонадотропиннезависимые формы:

3.1.Синдром Мак-Кьюна-Олбрайта-Брайцева

3.2.Тестотоксикоз

4.Неполные формы преждевременного полового развития:

4.1.Ускоренное телархе

4.2.Ускоренное пубархе

Пример диагноза: Истинное преждевременное половое развитие, изосексуальное, полная форма.

21

ОБСЛЕДОВАНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ

1.ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

•Уровень ЛГ, ФСГ, тестостерона (эстрадиола) в крови;

•Уровень 17-ОН-прогестерона в сыворотке крови;

•Функциональные пробы с гонадотропин-рилизинг-гормоном (люлиберином) (см. Приложение 16).

2.ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

•Цитогенетическое исследование с определением кариотипа.

•Суточная экскреция метаболитов гормонов коры надпочечников: 17ОКС и 17КС в моче

3.ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

•Антропометрия: длина тела, масса тела, ИМТ

•УЗИ матки и придатков (яичек);

•УЗИ надпочечников

•Рентгенологическое исследование лучезапястных суставов (задержка темпов окостенения);

•Рентгенография черепа с прицелом на турецкое седло

•Поля зрения

•КТ, МРТ черепа (при подозрении на опухоль)

4.ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ

•Генетик

•Осмотр офтальмолога (глазное дно)

5.ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ

•Невропатолог (по показаниям)

•Гинеколог (по показаниям)

6.ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ

6.1Диета

6.2Оперативное лечение при гормонально активных опухолях любой локализации

6.2Медикаментозная терапия

•Трипторелин (блокатор ЛГ-РГ рецепторов) - при подтверждённой истинной форме преждевременного полового развития. Лечение проводят до возраста начала физиологического пубертата.

•При неполных формах ППР и отсутствии указаний на объёмный

процесс лечение не проводят.

7.ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Проведение диагностических функциональных проб с люлиберином

8.ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ СТАЦИОНАРНОГО ЛЕЧЕНИЯ

•Стационарное лечение 5-25 дней

9.КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

•Подавление развития вторичных половых признаков, вызывающих эмоциональные и психологические проблемы у ребёнка,

•Снижение темпов костного созревания, позволяющее улучшить ростовой прогноз.

22

Приложение 1.

Таблица 1.1

Диагностические критерии СД и других нарушений углеводного обмена

(ВОЗ, 1999)

КОНЦЕНТРАЦИЯ ГЛЮКОЗЫ, ММОЛЬ/Л(МГ/%)

Если постпрандиальный уровень глюкозы неоднократно выше 11,0 ммоль/л, диагноз СД не вызывает сомнений и не требует проведения дополнительных исследований.

Приложение 2.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИЕТОТЕРАПИИ

1.из повседневного рациона исключаются продукты, содержащие легкоусвояемые углеводы (сахар, мед, сладкие кондитерские изделия, варенье, сладкие напитки);

2.использование продуктов, содержащих достаточное количество пищевых волокон (ржаная мука, пшено, овсяная крупа, гречка, овощи,

23

фрукты), так как пищевые волокна способствуют снижению всасывания глюкозы и липопротеидов общей и низкой плотности в кишечнике;

3.фиксированное по времени и количеству распределение углеводов в течение суток в зависимости от получаемого инсулина;

4.суточная калорийность должна покрываться за счет:

-углеводов на 55-60%;

-белков на 15-20%;

-жиров на 20-25%.

5.ограничение насыщенных жирных кислот – до 10%, замена насыщенных жиров моно- и полиненасыщенными (соотношение полиненасыщенных жирных кислот к насыщенным должно быть 1,2:1,0);

6.у детей дошкольного возраста употребление насыщенных жиров не должно ограничиваться;

7.эквивалентная замена продуктов по углеводам в соответствии с индивидуальными потребностями (одну хлебную единицу составляют 10-12 г углеводов, содержащихся в продукте;

8.основной принцип – согласование количества и времени приема углеводсодержащих продуктов (хлебных единиц) с дозой вводимого инсулина короткого действия.

Приложение 3

ПРИНЦИПЫ ИНСУЛИНОТЕРАПИИ

•Препаратами выбора являются генноинженерные инсулины человека (см. табл. 3.1).

•Интенсифицированная инсулинотерапия так же, как и в физиологических условиях, включает два компонента: базальный, покрывающий потребность в инсулиневпромежутках междуприемамипищи, иболюсный.

•Базальная инсулинемия обеспечивается пролонгированными препаратами. Инсулин вводят в двеинъекции: утромперед завтраком и вечером перед сномв

21-22 часа.

•Второй компонент – болюсный, более вариабельный, зависит от особенностей питания ребенка, обеспечивается инсулинами короткого действия, вводимыми передосновнымиприемамипищи.

•Суточная потребность в инсулине зависит от возраста ребенка и стажа заболевания. Дозированиеинсулинапредставленовтабл. 3.2.

•Альтернативой многократным инъекциям инсулина является проведение помповойтерапиисиспользованиеминсулиновкороткогодействия.

24

Приложение 4.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО РЕЖИМУ ФИЗИЧЕСКИХ НАГРУЗОК

•режимфизических нагрузокдолженбытьсугубоиндивидуальным, ибо:

•- физические упражнения повышают чувствительность к инсулину и снижают уровеньгликемии, чтоможет приводитькразвитиюгипогликемии;

•- риск гипогликемии повышается во время физической нагрузки и в течение 1240 чпоследлительнойтяжелойфизическойнагрузки.

•При легких и умеренных физических нагрузках продолжительностью не более 1 часа требуется дополнительный прием углеводов до и после занятий спортом (15 глегкоусваиваемых углеводовнакаждые40 минзанятийспортом).

•При умеренных физических нагрузках продолжительностью более 1 ч и интенсивном спорте необходимо снижение на 20-50% дозы инсулина, действующегововремяивпоследующие6 ~ 12 ч послефизическойнагрузки.

•Уровень глюкозы в крови нужно измерять до, во время и после физической нагрузки.

25

Таблица 4.1.

Международные критерии компенсации сд i для детей и подростков

Приложение 5

В настоящее время антропометрические показатели оценивают 2 способами:

•Параметрическим (сигмальным)

•Непараметрическим (центильным)

При параметрическом (сигмальном) способе оценки избыточности массы тела в группе детей с ожирением выделяют:

Избыточная масса тела - SDS* - 1,1 – 2,01

•Умеренное ожирение – SDS = 2,02 – 2,35;

•Морбидное (тяжёлое) ожирение – SDS = 2,36 – 3,52.

________________

* SDS (standard deviacion score) – коэффициент стандартного отклонения.

26

При непараметрическом (центильном) способе оценки индекса массы тела

(ИМТ) у детей и подростков (ВОЗ) выделяют подгруппы (см. табл. 5.1). Перцентили роста – средние значения (медиана показателя соответствует 50 перцентиль) и отклонения от медианы, 3 перцентиль соответствует – 2 SD от среднего значения, а 97 перцентиль – + 2 SD от среднего значения.

Таблица 5.2.

Процентильное распределение окружности талии (см) у мальчиков и девочек в возрасте от 2 до 18 лет

Приложение 6

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ОЖИРЕНИЯ

ДИЕТОТЕРАПИЯ: В основе диетологических рекомендаций лежит принцип сбалансированного питания. Ребёнок должен получать строго определённое

27

количество белков, жиров, углеводов в соответствии с возрастной потребностью. К строгому диетическому режиму следует переходить постепенно. Из рациона исключают легкоусвояемые углеводы (сахар, белые крупы, изделия из пшеничной муки, кондитерские изделия, картофель). Основу дневного рациона ребёнка, страдающего ожирением, должны составлять мясные, рыбные, молочные продукты, свежие овощи, фрукты, ржаной хлеб. Кормить его следует не менее 4–5 раз в сутки.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ожирения применяют у пациентов старше 12 лет при неэффективности диетических мероприятий и физических нагрузок в течение 6 месяцев.

•Анорексигены – Сибутрамин – единственный препарат центрального действия, разрешенный FDA для использования у подростков старше 16 лет при ожирении с индексом массы тела 30 кг/м2 и более. Начальная доза 10 мг. При недостаточной эффективности (снижение массы тела менее чем на 2 кг за 4 недели), но при условии хорошей переносимости суточная доза может быть увеличена да 15 мг. Если после увеличения дозы эффективность препарата остается недостаточной (снижение массы тела менее чем на 2 кг за 4 недели), продолжение лечения нецелесообразно.

•Ингибитор кишечных липаз - Орлистат – препарат перифери-

ческого действия. Одобрен FDA для использования у детей старше 12 лет. Продемонстрировал хорошие результаты при использовании у детей 7-12 лет с морбидным ожирением.

•Бигуаниды - Метформин – воздействует на чувствительность периферических тканей к инсулину и тем самым снижает уровень циркулирующего инсулина. Метформин показал эффективность и безопасность в лечении инсулинорезистентности среди детей и подростков. Начальная доза для детей старше 10 лет составляет 500 мг/сутки в 2 приема, при необходимости дозу увеличивают до1,5-2 г/сутки.

Приложение 7

ПРИЧИНЫ ПЕРВИЧНОГО ГИПОТИРЕОЗА:

1.Первичный гипотиреоз.

•Дисгенезия щитовидной железы.

•Аплазия щитовидной железы.

•Гипоплазия щитовидной железы.

•Эктопия щитовидной железы.

•Нарушение синтеза, секреции или периферического метаболизма тиреоидных гормонов.

•Лечение матери радиоактивным йодом.

•Нефротический синдром.

2. Транзиторный первичный гипотиреоз.

•Применение антитиреоидных препаратов для лечения тиреотоксикоза у матери.

•Дефицит йода у матери.

28

•Воздействие избытка йода на плод или новорожденного.

•Трансплацентарный перенос материнских тиреоблокирующих

антител.

1)Вторичный гипотиреоз.

•Пороки развития головного мозга и черепа.

•Разрыв ножки гипофиза при родовой травме или асфиксии.

•Врожденная аплазия гипофиза.

2)Преходящий вторичный гипотиреоз.

ПРИЧИНЫ ПРИОБРЕТЕННОГО ГИПОТИРЕОЗА:

•Эндемическая йодная недостаточность;

•Аутоиммунный тиреоидит;

•Операции на щитовидной железе, воспалительных и опухолевых заболеваний щитовидной железы;

•Неконтролируемая терапия тиреостатическими препаратами при тиреотоксикозе.

Приложение 8

БИОХИМИЧЕСКИЙ НЕОНАТАЛЬНЫЙ СКРИНИНГ НА ПЕРВИЧНЫЙ ВРОЖДЕННЫЙ ГИПОТИРЕОЗ

1. Обследованию на первичный врожденный гипотиреоз подлежат все новорожденные (материалом для исследования является капиллярная кровь, взятая из пальца традиционным способом).

1.1 Взятие крови для скрининга:

взятие крови у новорожденных осуществляется в организации здравоохранения: у доношенных на 4-5 день жизни, у недоношенных на 7-10-й день жизни.

2. Тестирование проводится в клинико-диагностической лаборатории медико-генетического центра в сухих пробах крови, первичным скринирующим тестом на первичный врожденный гипотиреоз является определение концентрации тиреотропного гормона гипофиза (далее-ТТГ), которое проводится полностью автоматизированным высокочувствительным иммунофлуоресцентным методом.

Для новорожденных установлена граница нормальных значений ТТГ, равная 20 мкЕд/мл. При превышении этих значений проводят повторное тестирование.

3. Повторное тестирование проводится при превышении пограничного значения ТТГ (более 20 мкЕд/мл), (сроки проведения – до двухнедельного возраста ребёнка).

3.1. При сохранении повышенного уровня ТТГ (более 20 мкЕд/мл) рекомендуется в трёхдневный срок госпитализировать ребенка для верификации диагноза, проведения консультации врача-генетика, врачаэндокринолога, подбора заместительной терапии.

29

Приложение 9

Таблица 9.1

Заместительная гормонотерапия левотироксином (Дедов И.И., 2006)

Приложение 10 Частота контрольного лабораторного обследования:

При нормальном уровне ТТГ (средние уровни диагностического набора 1-2 мЕД/л) 1 раз в 3 месяца до достижения 1 года;

старше 1 года – 1 раз в 6 месяцев.

При уровне ТТГ более 2 мЕД/л определить fT4 в сыворотке крови. При показателях fT4, соответствующих нижней границе нормы диагностического набора рекомендовано увеличение дозы левотироксина натрия на 6,25-12,5 мкг/сут. Контроль fT4 через 7-10 дней, при необходимости коррекцию дозы препарата продолжить.

Приложение 11

КЛАССИФИКАЦИЯ РАЗМЕРОВ ЗОБА ПО ДАННЫМ ПАЛЬПАЦИИ

(ВОЗ, 1994)

Степень 0 – зоба нет.

Степень 1 – зоб не виден, но пальпируется, при этом размеры его долей больше дистальной фаланги большого пальца руки обследуемого.

Степень 2 – зоб пальпируется и виден на глаз.

Приложение 12

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ТЕРАПИИ ДИФФУЗНОГО ТОКСИЧЕСКОГО ЗОБА

•титеостатики – тимазол в дозе 0,5-0,7 мг/кг с последующим снижением каждые 10-14 дней до поддерживающей, которая составляет 50% от начальной. Противопоказанием к назначению является большой размер зоба, наличие узлов в ЩЖ, невозможность организации врачебного

30