Экзаменационный билет № 12

Мальчик 3 мес. поступил в стационар с жалобами на рвоту, беспокойство, жидкий стул, отказ от еды.

Ребенок от первой беременности. Маме 17 лет. Роды в срок, без особенностей. Масса тела при рождении 3100 г.

Эталон билета№ 12

1. Гипервитаминоз Д тяжелый, острое течение, период разгара.

2. Общий анализ крови. Общий анализ мочи. Определение уровня кальция, фосфора и активности щелочной фосфатазы, кислотно-щелочного равновесия в крови. Определение суточной экскреции кальция и фосфора с мочой. Определение концентрационной и выделительной функции почек. ЭКГ. Контроль уровня артериального давления.

3. Неотложная помощь:

• Прекратить прием витамина Д.

• Изотонический раствор натрия хлорида – 50-100 мл/кг/сут внутривенно;

• Фуросемид – 1 мг/кг внутривенно 1-4 раза в сутки;

• Глюкокортикоидные гормоны (преднизолон - 5-10 мг/кг/сут в/в)

• Калия фосфат – 0,25-0,5 ммоль/кг в виде длительной инфузии (используется в тяжелых случаях).

4. Передозировка витамина D оказывает на организм ребенка, как прямое токсическое действие, так и опосредованное - через нарушение фосфорно-кальциевого гомеостаза и развитие гиперкальциемии. Гиперкальциемия связана с активацией остеокластов и уменьшением содержания кальция в костях; кроме того, увеличивается его всасывание в кишечнике. Прямое токсическое действие витамина D проявляется в нарушении цикла Кребса с повышением в крови лимонной кислоты, в активации процессов перекисного окисления с нарушением клеточных мембран. Избыток витамина D депонируется в печени, оказывая токсическое действие на ее паренхиму и приводя к жировой дегенерации. Гиперкальциемия при передозировке витамина Д проявляется нарушением функции клеток различных органов с картиной токсикоза, а также метастатической кальцификацией тканей и органов. Кальций откладывается в стенках сосудов; особенно сильно страдают печень и почки (нефрокальциноз, нефролитиаз).

5. Последствиями гипервитаминоза D часто являются нефропатии: хронический пиелонефрит, интерстициальный нефрит, тубулопатии.

Экзаменационный билет № 13

Девочка в возрасте 1 год, 3 месяца, массой 11 кг.

Эталон билета № 13

1. Диагноз «Атопический дерматит, младенческая стадия, средней степени тяжести, распространенный, период обострения, с преобладанием пищевой аллергии».

• Младенческая стадия – т.к. ребенок возрастом до 2 лет, характерные для этой стадии морфологические изменения кожи (преобладание экссудации и инфильтрации) и характерная для этой стадии локализация изменений кожи (наружная поверхность конечностей, локтевые подколенные ямки, ягодицы).

• Средняя степень тяжести – т.к. очаги поражения множественные, с достаточно выраженной экссудацией и инфильтрацией, зуд достаточно сильный, лимфоузлы размером с «лесной орех», частота обострений 3-4 раза в год, ремиссии 2-3 месяца.

• Распространенный – т.к. поражено более 5% кожи, но не вся ее поверхность.

• Период обострения – т.к. имеются характерные для этого периода изменения на коже: микровизикулы, эрозии, корки.

• Пищевая аллергия – т.к. первые проявления связаны с приемом в пищу молочной смеси, обострения связаны с погрешностями в диете, отмечается непереносимость целого ряда продуктов.

2. Причины заболевания у данного ребенка:

• Наследственная предрасположенность,

• Курение матери,

• Печное отопление в квартире,

• Злоупотребление аллергенными продуктами матерью во время кормления ребенка грудью (сгущенное молоко, мед),

• Раннее искусственное вскармливание,

• Неправильное введение прикормов.

3. Необходимое обследование:

• Сбор аллергологического анамнеза.

• Физикальное обследование (внешний вид ребенка, общее состояние и самочувствие, изменения на коже и со стороны других органов).

• Специфические лабораторные методы диагностики (содержание в сыворотке крови общего и аллерген-специфических Ig Е-антител методами PRIST, RAST, IFA, MAST, GAST).

• Элиминационно-провакационная диета.

• Выявление сопутствующих заболеваний (УЗИ органов брюшной полости, анализ кала на дисбактериоз, копрология, микроскопия кала для определения яиц гельминтов или обнаружение АГ гельминтов в крови, исследование иммунной системы и др.).

• Клинический анализ крови.

4. Лечение:

• Гипоаллергенная диета

• Купание в дехлорированной воде не менее 1 раза в день в течение 20 минут с применением рН-нейтральных средств (шампунь Фридерм), ванны с отваром семени льна (250 г семян на 5 л воды, нагреть до кипения, профильтровать), с крахмалом (200–300 г крахмала на ванну), с раствором угольного дегтя (1 раз в 7–10 дней).

• Смягчающий крем («Детский», «Роса», Драполен, д-Пантенол и др.) нанести на влажную кожу после купания и еще 2-4 раза регулярно в течение суток.

• Цетиризин (Cetirizin) 5 капель (2,5 мг) х 2 раза в день внутрь.

• Смекта – 1 пакетик в день в промежутках между едой.

• Креон (Кreon) – по ½ капсулы внутрь во время еды в каждое кормление.

• Бифиформ (Bifiform) – по 1 капсуле 2 раза в день внутрь.

• Мазь Адвантан (Ungv. Advantani) – смазывать пораженные участки кожи 1 раз в день.

5. Рекомендации по питанию:

• крупы (кроме манной),

• кисломолочные продукты (кефир, биокефир, йогурты без фруктовых добавок и пр.) неострые сорта сыра,

• постное мясо (свинина, кролик, индейка, конина), специализированные мясные консервы для детского питания,

• овощи (все виды капусты, кабачки, патиссоны, светлая тыква, зелень петрушки, укропа, молодой зеленый горошек, стручковая фасоль),

• фрукты (зеленые и белые яблоки, груши, светлые сорта черешни и сливы, белая и красная смородина, крыжовник),

• топленое сливочное масло, рафинированное дезодорированное растительное масло (кукурузное, подсолнечное, оливковое и др.),

• фруктоза,

• хлеб пшеничный второго сорта или «Дарницкий», хлебцы зерновые, несладкие кукурузные и рисовые палочки и хлопья.

• При приготовлении пищи необходимо соблюдать щадящую кулинарную обработку (на пару, в отварном, запеченном виде).