Экзаменационный билет № 19

Олег Д., 13 лет, поступил в стационар с жалобами на интенсивные боли в центре живота, возникающие утром натощак, отчего мальчик просыпается и принимает вынужденную позу на правом

Эталон билета № 19

1. Язвенная болезнь луковицы ДПК («свежая язва», одиночная, размером 0,8 х 1 см.), ассоциированная с H. pylori, впервые выявленная, неосложненная, фаза обострения. Дуоденит.

На основании:

• Болевой синдром (выраженной интенсивности, что требует принимать ребенка вынужденное положение, просыпаться по ночам (ночная боль), старается заглушить ее приемом жидкости и пищей)

• Изменилось характерологическое поведение ребенка – появилась астения и нервозность как следствие длительности и упорства боли в животе

• Отягощена наследственность по мужской линии 1-й степени родства

• Гастроинтестинальные расстройства в раннем возрасте – срыгивания и рвота, что является фактором риска (моторно-эвакуаторные нарушения верхнего отдела пищеварительного тракта)

• Интенсивный рост за последнее время (при этом соматический рост преобладает над ростом внутренних органов, что способствует нарушениям кровообращениям и иннервации отдельных отделов пищеварительной системы)

• Присутствует фактор риска – курение

• Объективный осмотр позволяет установить характерные признаки астеновегетативного синдрома с преобладанием ватогонии, локальное напряжение мышц передней брюшной стенки, болезненность при пальпации в зоне проекции желудка и ДПК

• Результаты ЭФГДС

• Положительные результаты дыхательного теста

2. В развитии заболевания у данного пациента имеет значение:

• Наследственность (у отца ребенка - язвенная болезнь ДПК), что свидетельствует о высоком уровне кислотообразования, передаваемом по мужской линии

• Высока вероятность внутрисемейного заражения инфекцией H.pylori

• В реализации язвы определенный вклад имеют особенности образа жизни пациента (занятия легкой атлетикой предполагают особенности питания)

3. Диагностические тесты H. pilory

• Неинвазивные

• Дыхательный тест - определение в выдыхаемом больным воздухе изотопов ¹⁴С или ¹³С, которые выделяются в результате расщепления в желудке больного меченной мочевины под действием уреазы бактерии H. Рylori.

• Иммуноферментный анализ – выявление в сыворотке крови или в капиллярной крови пациентов антитела к H. Рylori.

• Количественный иммуноферментный анализ антигена H. Pylori в кале.

• Полимеразная цепная реакция определения фрагментов генома H. Рylori в кале - позволяет идентифицировать Hp без выделения чистой культуры.

• Инвазивные:

• «Золотой стандарт» - гистологическое исследование биоптата слизистой оболочки желудка и определение в нем уреазной активности

• Уреазный - определение уреазной активности в биоптате слизистой оболочки желудка путем помещения его в жидкую или гелеобразную среду, содержащую субстрат, буфер и индикатор

• Бактериологический - посев бактериальной культуры и определение чувствительности H. Pylori к антибактериальным препаратам

4. Назначьте комплексную терапию данному больному:

1. Режим стационарный

2. Стол 1а с постепенным расширением в продуктах питания

3. Эрадикационная терапия: омепразол по 20 мг х 2 раза в сутки + кларитромицин 250 мг х 2 раза в день + амоксициллин 750 мг в сутки (500 мг утром и 250 мг вечером). Курс 14 дней.

4. Альмагель 1 ст.л. через 1 час после еды 3 раза в день и 4-й раз перед сном. Курс 7-10 дней.

5. Диспансерное наблюдение:

• Диспансерное наблюдение до передачи во взрослую сеть. Осмотры - в первый год после обострения 4 раза в год, со второго года – 2 раза в год.

• Методы контроля – ФГДС (по показаниям), тесты на НР-инфекцию (первый контрольный тест – через 6 недель после эрадикации).

• После окончания эрадикационной терапии – продолжение лечения ИПП в поддерживающей дозе (40 мг/сутки) в течение 2 недель. Затем при необходимости 2 недели 20 мг/сут.

• Противорецидивное лечение в период ремиссии: профилактический прием ИПП за 1-2 недели до ожидаемого весеннее-осеннего обострения в поддерживающей дозе (20 мг/сут) – 2 недели. При выраженном обострении с новой язвой – тактика первого эпизода.