Nasonova_V.A.,_Bunchuk_N.V._Лекции по клинической ревматологии_(Medicina,2001)-1

допускаетясостояния,ятребующегояпостороннегояухода,яонояприменимояиявя техяслучаях,якогдаятерапевтическоеялечениеяоказываетсяяисчерпанным.

Благодаряя даннойя тактикея рядуя больныхя удалосья сохранитья семьи,яиядаже,яказалосьябы,явясовершенноябезнадежныхяситуацияхяреабилитацияя ся помощьюя ревмохирургиия помоглая рядуя пациентокя родитья детей,я чтоя являетсяя бесспорнымя подтверждениемя эффективностия нашихя действий.

Наярис.я24.5япредставленяосновнойянаборяортопедическихяопераций,я применяемыйя вя зависимостия отя стадиия артрита.я Ноя какя этимя арсеналомянаиболееярациональнояпользоваться?яКритическияоцениваяяработуя ревмоортопедовя института,я яя быя сравниля еея ся деятельностьюя пожарнойя команды.яОбразнояговоря,ямыятушилияпожарявятехяместах,якоторыеядлительноя горели,я ия чинилия разрушения,я возникшиея отя пожара,я — словом,я все-такия пассивныйя или,я лучше сказать,я вынужденноя пассивныйя методя работы.

Мнеябыяхотелосьязаглянутьявябудущееяияпредставитьяидеальнуюя формуявзаимодействияяревмоортопедовяияревматологовявявидеясбалансированнойя системы,я вя которойя нашлия быя своея местоя наиболеея целесообразныея ия своевременноя произведенныея оперативныея вмешательствая безя перекосовя вя сторонуя допротезнойя хирургиия илия эндопротезирования.я Нельзяяжеяпредставитьясебеябольного,яуякоторогоябольшинствоясуставовя конечностейязамененоянаяискусственные.

Предположим,ячтоямыяимеемяделояс больнымияРАявяотносительноя раннейястадии,ясяупорнымяартритомялучезапястного,язапястныхясуставовя ия теносиновитом.я Нея нужноя продолжатья малоэффективноея консервативноеялечение.яСледуетяпроизвестиятотальныйяартродезя(рис.я24.6).яОняизлечитя ия предотвратитя осложненияя ия малоя отразитсяя ная функциия рукия (тотяжеяподходямыярекомендуемяприяпатологииявяобластияшопароваясустава).я Яя быя назваля такуюя хирургиюя базиснойя хирургиейя РАя первогоя уровня.яОнаясравнительнаядешева,яаяглавное,ядоступнаявялюбомярегионея страны.

Наярис.я24.5япредставленаябазиснаяяхирургияявторогояуровняя(эндопротезированиея «ключевых»я — тазобедренныхя ия коленныхя суставов),я оченьядорогогоялечения,ядоступногоянеякаждомуяпациенту.яПроблемаяэндопротезированияявянашейястранеяможетябытьярешенаятолькоявяусловияхя стабильнойя ия динамическия развивающейсяя экономики.я Поэтомуя вя данныйямоментяяяпредусмотрелявяэтойясхемеядляяколенныхясуставовясохранениея цепия последовательныхя консервативныхя ия оперативныхя вмешательств:я внутрисуставноея введениея ГКС,я синовиортез,я синовэктомиюя (вя будущем,я по-видимому,я эндоскопическуюя или,я лучшея сказать,я артроско-

292

пическую),я которые,я возможно,я самия поя себея способныя купироватья илия резкоятормозитьяревматоидныйягонартрит.

БазиснаяяхирургияяIяияIIяуровняяможетясделатьябольныхяполностьюя независимымия отя окружающих,я резкоя снизитья суммарныйя болевойя поток,ясохранитьятрудовуюяияпрофессиональнуюяактивность.

Рис. 24.6. Тотальныйяартродез.

Другиея оперативныея вмешательствая типая артропластик,я реконструктивныхяоперацийянаядругихясуставахямогутярассматриватьсяякакяэффективныея методы,я улучшающиея функциюя суставов,я ая следовательно,я повышающиеякачествояжизниябольных.яЗаметим,ячтоятакоеяпрограммированиея взаимодействияя ревмохирурговя ия ревматологовя наиболеея эффективноянаяфонеяадекватнойяантиревматическойятерапии.

293

Несколькоясловяояревмоортопедиияостеоартрозаясяпоражениемяколенныхяиятазобедренныхясуставов.яВзаимодействиеяревмоортопедаяияревматологаяздесьянеобходимоявялюбойястадииягонартрозаяиякоксартроза.

Прия патологических,я какя правилоя варусных,я установкахя коленногоя суставая мыя выполняемя корригирующе-разгрузочныея операциия типая высокойя остеотомиия большойя берцовойя кости.я Поя собственнымя исследованиям,яэтаяоперацияядаетяудовлетворительныйяэффект,язаключающийсяя вяснижениияболейяная50—70% отяисходногояуровняяияулучшениияосевойя нагрузкия (эффектя длитсяя 5—7я лет).я Перспективнымя можетя оказатьсяя ия эндопротезирование,я производимоея вя Институтея ревматологиия РАМНя вя последниеягоды.

Другойяпроблемой,яещеянеярешеннойяокончательно,яявляетсяяэндопротезированиея тазобедренногоя суставая прия коксартрозе.я Приходитсяя констатировать,ячтояотечественныеяэндопротезыяуступаютяпоясвоимяизносоустойчивымяпараметрамяимпортнойяпродукциия(пациентыяприобретаютя ихязаядовольноязначительныеясуммыяденег).

Главнойяпроблемойяревмоортопедиияконцаянашего столетияяияпоследующегояXXIяв.яостаетсяясозданиеясовершенныхяотечественныхяконструкцийяэндопротезов.яСовременныеяэндопротезыяостаютсяясохраннымиявя течениея15ялет.яВянастоящееявремяяведутсяяработыяпоясозданиюявысоко- прочныхяполиэтиленовыхявкладокясоясрокомяизносая20—30ялет.яИзвест- но,ячтояспециалистыявновьявозвращаютсяякяконструкциямятипаяметалл— металл.я Изобретеня сплавя метасул,я износоустойчивостья которогоя чрезвычайноямала,явсегоя0,5ямикронаявягод.яПрактическиятазобедренныйясуставя изя такогоя сплавая служитя еслия ия нея вечно,я тоя оченья продолжительноея время.

ЧтоякасаетсяялеченияяРАявяXXIяв.,ямыяпозволимясебеяпрогнозироватья 2я варианта.я Еслия будетя созданя высокоэффективныйя препарат,я подавляющийя активностья РАя длительноя ия эффективно,я тоя ролья ревмоортопедаяможетябытьясведенаякяминимуму.яОднакоявядругомяварианте,янарядуя ся совершеннымия эндопротезамия получитя своея развитиея артроскопическаяятехникаяиятакиеясуставы,якакяколенный,яплечевой,ялоктевой,я дажея мелкиея суставыя кисти,я можноя будетя оперироватья практическия амбулаторнымяметодом.

Вя отношениия леченияя остеоартрозая мыя ожидаемя дальнейшегоя прогрессая вя созданиия эффективныхя хондропротекторов,я чтоя уменьшитя необходимостья хирургическихя вмешательствя ная крупныхя суставах.я Следуетяпомнитьяоятом,ячтояулучшениеямикропедиатрической помощияноворожденнымяиястопроцентнаяядиагностикаяиялечениеяврожденныхяаномалийятазобедренногоясуставаяповлияютянаячастотуяразвитияякоксартроза,яия

294

необходимостьятакихяопераций,якакяэндопротезирование,явыполняемоеявоя всемямиреявясотняхятысячяслучаев,яотпадетяуямногихялюдей.

СПИСОКяЛИТЕРАТУРЫ

1.Павлов В. П. Способя леченияя надколенника.—А.с.я №814348я В.П.П.,я1980.

2.Русакова М.С., Грицман Н.Н., Павлов В.П. Обя изменениия суставногоя хрящая прия ревматоидномя артритея ия резорбирующейя ролия паннусая//яАрх.япат.я— 1970. — №я7.я— С.я20—21.

3.Павлов В.П., Хамалайнен М., Нурми М. ХирургическоеялечениеяII,яIIIяияIVяклассовяартритаялоктевогоясуставаяприяревматоидномяартритея//яРевматология.я— 1989. — №я4.я— С.я28—32.

4.Павлов В.П., Насонова В.А., Казначеев Л.Н. Шейныйястабилизатор.я— Патентя№2108074,я1998.

295

I. Определение антител к ДНК—РНК-гибриду, двуспиральной

РНК (дсРНК), нативной ДНК (нДНК) в сыворотке крови у новозе-

ландских мышей разного возраста.

Установлено,я чтоя патогенезя заболеванияя новозеландскихя мышейя линии NZB иягибридов F1(NZB/NZW) линииятесноясвязанясягенетическими,я иммунологическимия факторами,я вируснойя инфекцией.я Наличиея антителя кя ДНК-РНК-гибриду,я дсРНКя вя сывороткея кровия являетсяя косвеннымяпоказателемявируснойяинфекции.яМыяизучалиягуморальныйяиммунныйя ответя ная вируснуюя инфекциюя вя динамикея развитияя патологическогоя процесса,я провелия сравнительныйя анализя результатовя исследованияя уровняя антителя кя ДНК—РНК-гибриду,я дсРНКя ия нДНКя радиоиммунологическимя методомя [8].я Использованыя мышия линиия NZB, NZW и F1(NZB/NZW), самкияиясамцыявявозрастеяотя1ядоя11ямес.

Результатыяисследованияясвидетельствуют,ячтоястатистическиядо- стоверныхяразличийявясодержаниияантителякяДНК—РНК-гибридуяуяжи- вотныхяразличногоявозрастаянеяимеетсяя(Ря> 0,05).

Сывороткия самокя мышейя линии NZW, NZB и F1(NZB/NZW) вя возрастея 5—6я меся связывалия вя среднемя 11,5- 1,50; 11,7- 1,35; 9,8 — 0,46% (3Н)яДНК—РНК-гибрида.

Вявозрастея10—11ямесяуямышейялинии NZW, NZB, Fl NZB/NZW среднийяуровеньясвязыванияя(3Н)яДНК—РНК-гибридаясоставиля9,5- 1,83; 9,9-1,16; 11,1 -2,17% соответственно.

Такжеянеяудалосьявыявитьяразличийявясодержаниияантителяуяживотныхя одногоя возрастая разныхя линийя Flя NZB/NZWя и NZW, F1

NZB/NZWяияNZBя(Ря> 0,05).

Аналогичныея результатыя полученыя прия сопоставлениия среднихя показателейя связыванияя ('Н)я ДНК-РНК-гибридая сывороткамия самцовя этихяжеялинийя(Ря> 0,05).яСледует,яоднако,яотметить,ячтояэтияпоказателия выше,ячемяуямышейялиниияСВАя(контрольнаяягруппа),я — 6,0 — 0,87%

(Ря< 0,05).

Данныея поя определениюя антителя кя дсРНКя вя сывороткея кровия уя мышейяFlяNZB/NZWявядинамикеяразвитияязаболеванияясвидетельствуютя оя персистенциия вирусая ная протяжениия всейя жизния животных.я Однакоя следуетяотметить,ячтоявявозрастея3—4ямесяпроисходитяувеличениеяауто- антителякядсРНК,ячтоясвидетельствуетяобяактивизацииявируснойяинфекцииявяэтомявозрасте.

Уяновозеландскихямышей NZW, NZB, F1(NZB/NZW) линийяразногоя возрастая ия полая намия былоя изученоя распространениея антителя кя нДНКя(табл.я25.1).

297

Установлено,я чтоя уя самокя изученныхя возрастныхя группя линийя NZB, Fl NZB/NZW ся возрастомя достоверно увеличиваетсяя количествоя антител,яреагирующихясянДНК.

Такимя образом,я результатыя проведенныхя исследований,я направленныхянаяизучениеягуморальногоязвенаяиммунитетаявяходеяразвитияяпатологическогоя процесса,я позволилия проследитья динамикуя образованияя антител кяДНК—РНК-гибриду,ядсРНК,янДНКяпоямереяразвитияязаболе- ванияя уя новозеландскихя мышей.я Отмечено,я чтоя аутоантителая кя ДНК— РНК-гибридуя присутствуютя вя организмея обследованныхя животныхя ная протяженииявсейяихяжизнияиядаютяоснованиеяполагать,ячтояонияотражаютя персистенциюя вирусногоя антигена.я Уровенья антителя кя дсРНКя ся 3- месячногоявозрастаяимелятенденциюякянарастанию.яИяеслиядопустить,ячтоя антителая кя дсРНКя обусловленыя присутствиемя вируса,я содержащегоя дсРНК,я тоя полученныея результатыя являютсяя свидетельствомя персистенцииявирусаявяорганизмеяновозеландскихямышей.яКромеятого,яповышениея уровняя антителя кя дсРНКя ная определенномя этапея развитияя заболеванияя можетяслужитьяпоказателемяусиленияярепликацииявируса.

Установлено,я чтоя уровенья аутоантителя кя нДНКя увеличиваетсяя уя самок NZB линии,я особенноя уя самок F1(NZB/NZW) мышей,я вя терминальнойястадииязаболевания,ячтоясвидетельствуетяояполовомядиморфизмея прия развитиия аутоиммуннойя патологиия уя данныхя животных,я ая такжея оя том,я чтоя повышениея уровняя антителя кя дсРНКя ная несколькоя месяцевя предшествуетяповышениюяуровняяантителякянДНК.

II. Уровень хромосомных аберраций, спонтанных и индуциро-

ванных митомицином С, у новозеландских мышей.

Какяследуетяизявышеизложенного,явярезультатеянашихяисследованийя установлено,ячтояуяновозеландскихямышейясявозрастомяповышаетсяя уровеньяаутоантителякяядернымякомпонентамяклеток.яИзвестно,ячтояпродуцированиеяантителякяДНК,яразвитиеягломерулонефритаяиягемолитическойяанемиияуямышейяNZBяияNZWялинийянаходитсяяподяконтролемянесколькихя доминантныхя илия кодоминантныхя генов.я Поэтомуя вя качествея биологическойя моделия аутоиммунныхя заболеванийя наиболеея частоя используютягибридыяFlя(NZB/NZW),яуякоторыхяпризнакиязаболеванияявыраженыя значительноя сильнеея ия возникаютя вя болеея ранниея сроки,я чемя уя исходныхя родительскихя линий.я Полагают,я чтоя генетическиея факторыя играютясущественнуюярольявяэтиологиияияпатогенезеяэтойягруппыязаболеваний.

Намия изученя спонтанныйя ия индуцированныйя митомициномя Ся (МС)яуровеньяхромосомныхяаберрацийяуяновозеландскихямышейя[9].яРезультатыя исследованийя хромосомныхя аберрацийя представленыя вя табл.я

298

25.2. Таблица 25.1. Взаимодействие сывороток новозеландских

мышей с (3Н) ДНК

*яСреднийяпроцентясвязыванияяДНК.

**я Достоверностья различийя междуя возрастнымия группами.я ***я Возрастя 4-йя возрастнойя группы F1(NZB/NZW) — 11я мес.я Уровенья какя спонтанных,ятакяияиндуцированныхямитомициномяСяхромосомныхяаберрацийя вя клеткахя костногоя мозгая 9—10-месячныхя самок F1(NZB/NZW) достоверноявыше,ячемяуя3—4-месячныхясамцовятогояжеягенотипаяиямы- шейя линии C57BL/6J (Ря < 0,005).я Вя тоя жея времяя имеютсяя различияя вя уровняхя клетокя ся аберрациямия хромосомя междуя гибридами

F1(NZB/NZW) иямышамиялиниияC57BL/6Jя(Ря< 0,005).

Основнаяя массая спонтанныхя поврежденийя хромосомя представленая фрагментамия (одиночнымия илия парными).я Прия воздействиия МСя наблюдалиявяосновномяструктурныеяаберрациияхроматидногоятипа: одиночныеяфрагменты,яхроматидныеядицентрики,яобмены,якольца,яцентромерныея слиянияя акроцентрическихя хромосом,я ахроматиновыея пробелы.я Природая этихяповрежденийяпокаянеяясна.яОднакоясуществуетяпредположение,ячтоя некоторыея изя нихя обусловленыя повреждениемя ДНК.я Прия воздействиия МСянаяхромосомыямодельныхямышейязарегистрированыяклеткиясямножественнымия аберрациямия хромосом,я имеющиея болеея 10я разрывовя хромосом,явплотьядоясильнойяфрагментации.яПроцентятакихяклетокяприведенявя табл.я25.2,яизякоторойявидно,ячтоядоляяклетокясямножественнымияаберра-

299