Nasonova_V.A.,_Bunchuk_N.V._Лекции по клинической ревматологии_(Medicina,2001)-1
.pdfвующихяояцелесообразностияпримененияятетрациклиновяприяхроническомя воспалении.
ЭффективностьятетрациклиновыхяпрепаратовяприяРАябылаяизученаявясериияклиническихяисследований.яНаиболееядемонстративнымияявляютсяя данныея двухя крупных,я выполненныхя вя двойномя слепомя режимея испытанийя полусинтетическогоя тетрациклиновогоя антибиотикая миноциклиная уя 299я больныхя РАя [4,я 9].я Показано,я чтоя назначениея миноциклиная поя 100ямгявнутрьядваждыявя деньянаясрокяотя 24я доя 48янедя приводилоя кя статистическиязначимомуяулучшениюярядаяклиническихяиялабораторныхя параметровяактивностияболезния(индексяРичи,ячислоявоспаленныхясуста- вов,яуровеньягемоглобина,яСОЭ,яС-реактивныйябелок,яIgM-ревматоидныйя фактор)япоясравнениюясягруппойябольных,яполучавшихяиндифферентныея вещества.я Данныея результатыя заслуживаютя серьезногоя вниманияя ия свидетельствуютяояявнойяперспективностияработявяэтомянаправлении.
Ся другойя стороны,я доказанныйя фактя ингибированияя матриксныхя металлопротеиназя ия выраженноея нарастаниея проникновенияя тетрациклиновыхя производныхя (вя частности,я доксициклина)я вя хрящевуюя ткань,я субхондральныйя костныйя слойя ия синовиальнуюяоболочкуя вя присутствиия флурбипрофенаяпозволяютясделатьявыводяояцелесообразностияпроведенияя клиническихя испытанийя доксициклиная прия остеоартрозея ся предполагаемымиясрокамиялеченияяотя12ядоя18 мec.
Неяменьшийяинтересясяпозициияревматологиияпредставляютяияан- тибиотики-макролиды,я которыея вя нашейя странея довольноя долгоя былия представленыятолькояэритромициномяияолеандомицином,я аясейчася являютсяя однимя изя наиболеея интенсивноя развивающихсяя классовя антибактериальныхя средств.я Вя течениея последнегоя десятилетияя арсеналя макролидовяпополнилсяяновымияпрепаратами,яаяобластияихяклиническогоя примененияя заметноя расширились.я Однимя изя побудительныхя моментовя дляя научныхя исследованийя вя областия неантибактериальногоя потенциалая макролидовя явиласья высокаяя эффективностья этихя антибиотиковя (вя частности,я рокситромицина,я кларитромициная ия азитромицина)я прия диффузномя панбронхиолитея — заболевании,я широкоя распространенномя вя Япониия ия характеризующемсяя хроническимя воспалительнымя ия прогрессирующимядеструктивнымяпроцессомявябронхиолах,яведущимякянарастаниюя дыхательнойя недостаточности.я Результатыя многочисленныхя экспериментальныхяи клиническихяработяпоказывают,ячтоямакролидыяобладаютяпротивовоспалительнойяактивностью. Этоявыражается вяингибированиияпродукцииянейтрофильныхяпротеиназяияэкспрессиияклеточныхямолекуляадгезииянаянейтрофилах,яподавленииясинтезаяпровоспалительныхяцитокинов,я угнетениия активациия энергетическогоя метаболизмая вя фагоцитирующихя клеткахя (такя называемогоя окислительногоя взрыва)я и,я следовательно,я уменьшениия образованияя кислородныхя свободныхя радикаловя прия сохра-
280
ненииябактерициднойяактивностиянейтрофилов,яаятакжеяростеяэндогеннойя продукциия глюкокортикостероидов.я Следовательно,я имеютсяя теоретическиея предпосылкия дляя клиническихя испытанийя макролидовя вя терапиия хроническихя воспалительныхя процессовя различнойя локализации,я вя томя числея ия вя ревматологии.я Хорошаяя переносимостья ия низкаяя токсичностья этихя препаратовя позволяютя применятья ихя вя течениея достаточноя длительногоявремения(доя12ямесяияболее).
Такимя образом,я антибиотики,я историяя клиническогоя примененияя которыхя насчитываетя болеея полувека,я по-прежнемуя остаютсяя однимя изя наиболеея интересныхя ия перспективныхя классовя лекарственныхя средств.я Работыяпоследнихялетявыявилияранееянеизвестныеястороныядействияяантибиотиков,я открывающиея новыея возможностия дляя ихя практическогоя использования.я Дальнейшеея ихя применение,я несомненно,я позволитя изжитья представлениея обя антибиотикахя какя оя препаратахя ся относительноя узкойя сферойя действияя ия расширитья диапазоня показанийя дляя ихя назначенияя какявяревматологии,ятакяиявядругихяобластяхяклиническойямедицины.
СПИСОКяЛИТЕРАТУРЫ
1.Барскова В.Г. Ревматические синдромыя прия различныхя исходахяболезнияЛайма:яАвтореф.ядис.я...яканд.ямед.янаук.я— М.,я1995.я— 27 с.
2.Лайковская Е.Э. Изучениеяэффективностияантибактериальнойя терапиия раннейя стадиия лайм-бореллиозая (болезния Лайма)я прия длительномяпроспективномянаблюдении:яАвтореф.ядис....яканд. мед. наук. — М., 1997. — 23с.
3.Brook I., Gober A.E. Role of bacterial interference and p- lactamase — producing bacteria in the failure of penicillin to eradicate Group A strep-tococcal pharyngotonsillitis // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. — 1995.—N 121 (12).—P. 1405—1409.
4.Kloppenburg М., Breedveld F.C., Terwiel J.P., Mallee C., Dijk-
mans B.A. Minocycline in active rheumatoid arthritis. A double-blind, place- bo-controlled trial // Arthr. and Rheum. — 1994. — Vol. 37. — P. 629— 636.
5. Labro М. Т. Anti-inflammatory activity of macrolides: a new therapeutic potential? // J. Antimicrob. ChemotHer. — 1998. — N 41; Suppl. В. — P. 37—46.
281
6.Pichichero M.E. The rising incidence of penicillin treatment failures in group A streptococcal tonsillopharyngitis: an emerging role for the cephalosporins? // Pediatr. Infect. Dis. J. — 1991. — N 10. — P. 50—55.
7.Ryan M.E., Greenwald R.A., Golub L.M. Potential of tetracyclines to modify cartilage breakdown in osteoarthritis // Curr. Opin. Rheumatol. — 1996. — N 8. — P. 238—247.
8.Stollerman G.H. Rheumatic fever // Lancet. — 1997. — N 349.
—P. 935— 942.
9.Tilley B.C., Alarcon G.S.. Heyse S.Pг Trentham D.E., Neuner
R., Kaplan D.A. Minocycline in rheumatoid arthritis. A 48-week doubleblind, placebo-controlled trial // Ann. intern. Med. — 1995. — N 122. — P. 81—89.
282
Лекция 24
РЕВМООРТОПЕДИЯ: РЕТРОСПЕКТИВА, ПРОБЛЕМЫ,
ВЗГЛЯД В БУДУЩЕЕ
Профессор В.П.Павлов (Институт ревматологии РАМН)
Собственнаяя деятельностья вя Институтея ревматологиия вя течениея 38я летя показалая настоятельнуюя необходимостья тесногоя взаимодействияя ортопедовя ия ревматологовя дляя обеспеченияя оптимальногоя профилактического,ялечебногояияреабилитационногояэффекта.
Каковыя возможностия ревмоортопедии?я Оная позволяетя эффективноя боротьсяя ся болевымя симптомом,я характернымя дляя большинствая РЗя ия являющихсяя однойя изя главныхя проблемя ревматологии.я Этоя купированиея болейяприяострыхявоспалительныхяпроцессахявясуставах,ясвязках,яместахя прикрепленияя мышця кя костямя ся помощьюя блокадя ся новокаином,я вя томя числеяиявякоктейлеясоястероидами.
Нашия исследованияя вя областия ортезированияя показали,я чтоя статическиея ия динамическиея ортезыя вя видея шин,я лонгет,я туторов,я разгрузочныхя повязок,я установленныхя вя физиологическойя позиции,я отчетливоя снижаютяболи,ятакякакяустраняетсяямышечныйяспазм,яаясянимяиявнутрисуставноеядавление,ялибоячастьястатическойяилиядинамическойянагрузкия воявремяядвиженияянеполноценногоявяопорномяотношенииясуставаяперераспределяетсяянаяортезяиятемяуменьшаетяболевойясимптом.
Хорошоязарекомендовалясебяяразработанныйянамияшейныйяортезя (рис.я24.1)я— стабилизаторядляякупированияяболейявяшейномяотделеяпозвоночникая прия остеохондрозея уя больныхя РАя ия ОА,я ая такжея ортезя дляя поясничногояотделаяпозвоночникая[4].
Другимячрезвычайнояважнымянаправлениемяконсервативной ревмоортопедиия являютсяя профилактикая ия лечебныея мероприятия,я направленныея ная предупреждениея илия торможениея деформацийя опорнодвигательногоя аппарата,я вя томя числея ия вя отношениия тяжелыхя дискордантныхядеформацийяприявоспалительныхяРЗяияпреждеявсегояРА.
283
Рис. 24.1. Стабилизаторядляякупированияяболейявяшейномяотделея позвоночникаяприяостеохондрозе.
284
Рис. 24.2. Наколенник,я применяемыйя прия лечениия пораженияя коленногоясустава.яОбъяснениеявятексте.я
Ужея ся самогоя раннегоя периодая развитияя РАя прия минимальнойя илиясреднейяобщейяактивностиязаболеванияямыянастойчивоярекомендовалиязанятияялечебнойяфизкультуройяся учетомявозрастаяиясопутствующихя заболеванийянеятолькоявяутренниеячасы,янояияднемяиявечером,яуказываяя параллельноя ся этимя ная необходимостья широкоя пользоватьсяя лечениемя положением,явыработкойяправильногоястереотипа.яБольныеяРАяпоянашемуянастояниюяизбегалиядлительныхяфиксированныхяпозявоявремяяработыя ияотдыха,явлекущихякяформированиюясуставныхядеформаций.
Нами,яособенноязаяпоследниея3ягода,яширокояиспользовалисьяортезыя дляя купированияя болия ия возможнойя деформациия лучезапястногоя суставаяиякисти.
Большойя вкладя вя разработкуя консервативныхя мероприятийя поя улучшениюяфункциияплечевогояпоясаяприяРАяияОАявнеслияисследованияя А.Е.Вершининая ия Г.Ф.Назаренко.я Ония добивалисья 100% реабилитациия функцииярукиявяплечевомяпоясеявяраннихяслучаяхяРАяияОАяияповышалия функциональныйястатусярукия доя 60% отя нормыя вя продвинутыхястадияхя заболеваний.
Дляя консервативногоя леченияя пораженияя коленногоя суставая прия РАя ия ОАя намия использовалсяя наколенникя оригинальнойя конструкции,я уменьшавшийя болия прия ходьбея ная 10—40% отя исходногоя уровняя (рис.я
24.2).
285
Настойчиваяя пропагандая некоторыхя положенийя консервативнойя ревмоортопедииядалаясвоиярезультаты:ямыязаяпоследнееявремяяредкоявиделия запущенныея в ортопедическомя отношениия формыя заболеванийя уя
больных РА.
Укажемяещеянаятриявозможностияревмоортопедии:япрофилактическиея операциия ная «ключевых»я суставах,я реконструктивныея операциия вя продвинутыхя стадияхя заболевания,я снижениея глубокойя инвалидностия уя некоторыхябольныхяРА.
Излагаемя собственнуюя концептуальнуюя идеологиюя вя отношениия хирургическихя методовя ся учетомя техническихя возможностейя нашегоя института,ядаяможетябыть,яияздравоохраненияястраны.яРанееямногояговорилосьяояпрофилактическомязначенииясиновэктомии.яНужнаялияонаясейчас?
НашияранниеяисследованияясовместноясяМ.С.Русаковойя[2]япоказали,я чтоя прия раннихя синовитахя коленногоя сустава,я когдая хрящя макроскопическия нея изменен,я морфологическия выявляетсяя параллелизмя патологическихя измененийя вя синовиальнойя оболочкея ия хряще,я вя которомя менялисья тинкториальныея свойства.я Этия ранниея измененияя хряща,я поя нашемуя предположению,я обратимы.я Поэтомуя патогенетическия синовэктомияяобоснованаятолькоявяраннемяпериоде,яспустяя4— 6ямесяпослеявозникновенияясиновита.
Показаниеякяоперациия— безуспешностьяинтенсивногояконсервативногоялеченияявяуказанныеясроки.
Мыя имеемя отличныея сверхотдаленныея результатыя (20—25я лет)я послеяраннейясиновэктомииявя80% случаев:ястойкоякупируетсяясиновитяия сохраняетсяя полностьюя функцияя коленногоя суставая (рис.я 24.3).я Несомненно,явяданномяслучаеяможнояговоритьяияояпрофилактическомяэффектеяэтойяоперации.
Вя болеея позднихя стадияхя артритая коленногоя суставая синовэктомияянеяпоказана.яМожнояпроизводитья— иямыяэтояделалия— синовкапсулэктомию (debridement). Эффективностьяэтойяоперациияневелика:я60% вясрокияотя3ядоя5ялет,яаявяболееязапущенныхяслучаяхядальшеянеизбеженя рецидив,я предпочтительнеея поэтомуя вместоя синовкапсулэктомиия производитьяэндопротезирование.яВоявремяяоперациияудаляютсяяостаткияпатологическияизмененногояхрящаяиясубхондральнойякости,явякоторыхясосредоточеныя очагия ия элементыя иммунопатологическойя реакции.я Эндопротезированиея даетя излечениея ся сохранениемя функциия суставая ная протяже- нииявременияизносоустойчивостияэндопротезаявясреднемя10—15ялет,япо- слеячегояследуетязаменаяилиявсегояэндопротеза,яилияегояистершихсяячастей.
286
Рис. 24.3. Коленныея суставыя больногоя К.я доя (вверху)я ия послея раннейясиновэктомии.яОбъяснениеявятексте.я
287
Рис. 24.3. Продолжение.
МыяимеемяопытяэндопротезированияяколенногоясуставаясалазочнымяэндопротезомяВ.Линкая(эффективностьяпримерноя60%).яВянастоящеея времяя созданыя болеея совершенныея конструкции,я напримеря Страйкерая илияБайомета,якоторыеянамияпредполагаетсяяиспользоватьявяближайшемя будущем.
Несколькоя словя оя теносиновэктомии.я Мыя производили операциюя больнымя ся теносиновитамия дорсальнойя областия лучезапястногоя сустава.я Оная былая показана,я такя какя длительноея существованиея теносиновитая приводилоя уя рядая больныхя кя подкожнымя разрывамя сухожилийя разгибателейя пальцев.я Тенопластикая разгибателейя далая неплохиея результаты,я хотяяояполнойянормализациияфункцииякистияговоритьянеяприходится.яТеносиновэктомияя сухожилийя сгибателейя пальцевя выполняетсяя намиярежея (примерноя25янаблюдений).яРезультатыяоперациияоченьяхорошие:яустраняетсяясимптомязащелкиванияяпальцев,явосстанавливаетсяяполноеясгибаниеяпальцев.
Какяраннее,ятакяияпозднееяхирургическоеявмешательствояпоказаноя прия синовитея локтевогоя сустава.я Рецидивыя послея синовэктомиия илия дажея синовкапсулэктомии (debridement) редки,я ая функциональныея результатыяхорошие,яоячемясвидетельствуютяотдаленныеянаблюденияя[3].
Тазобедренныйя сустав,я суставыя предплюсныя такжея нея подлежатя оперативномуялечениюятипаясиновэктомии.яВяслучаяхяпрогрессированияя
288
ревматоидногоякоксартритаямыяпротезировалияэтотясустав,явначалеяэндопротезомяСиваша (оняоказалсяямалопригодным),яаявпоследствиияэндопротезамия Байомет,я Зиммер.я Тоя жея относитсяя ия кя лучезапястномуя суставу:я синовэктомияя лишья тормозитя течениея артрита,я наблюдаютсяя развитиея коллапсаяияподвывихияобластиялучезапястногоясустава.яАртродезяизлечиваетяпоражениеяданнойяобластиялокомоторногояаппарата.
Вя среднемя периодея эволюциия РАя мыя выполнялия реконструктивныеяияартропластическиеяоперации.яУкажемянаянаиболееяперспективные,я сянашейяточкиязрения,явмешательства.
РезекцияяголовокяплюснефаланговыхясуставовясяартропластикойяIя плюснефаланговогоя суставая являетсяя стандартизированнойя операциейя прия подвывихахя головокя и hallux valgus ревматоиднойя стопы.я Хорошиея результатыя(200янаблюдений)яотмечаютсяяуя 75% больных: восстанавливаетсяя опороспособностья стопыя ия возвращаетсяя возможностья ношенияя обычнойяобуви.
Нашлия своея местоя такиея видыя реконструктивныхя операций,я какя резекцияяияаутопластикаянадколенникая(собственныйяметод,язащищенныйя авторскимя свидетельством)я [1],я резекционнаяя артропластикая голеностопного,яколенногоясуставовявярядеяслучаевякакяальтернативаяэндопротезированию;я высокаяя остеотомияя голения прия варуснойя илия вальгуснойяустановкахяколенногоясустава.
Примерноя 20% всехя операцийя приходитсяя ная долюя артродезов.я Идеологияя этойя операциия поя сутия давноя скопирована,я исходяя изя жизненныхя наблюдений.я Позволюя себея некотороея отступление.я Ная риторическийявопрос,явозможноялиясамоизлечениеяприяРА,яследуетяответить:я да,явозможно,яияприяэтомястойкое,янаявсюяпоследующуюяжизнь.
Наярис.я24.4япредставленяпростойяблоковидныйясустав,ядалеея — фазая синовитая ся экссудатомя вя полостия сустава,я панартритя ся переходомя патологическогоя процессая ная субхондральныея отделыя суставныхя концов.я Прия этомя можноя предположить,я чтоя организмя стремитсяя уничтожитья хрящ,я которыйя приобретает,я по-видимому,я антигенныея свойствая ия самя становитсяястимуляторомявоспаленияявясуставе.яУничтожениеяидетясяпомощьюя ферментов,я паннуса,я субхондральныхя грануляций,я перфорирующихяхрящясоястороныясубхондрия.яПослеяисчезновенияяхрящаясоздаютсяя условияя дляя анкилозированияя соя склерозомя ия сморщиваниемя суставнойя капсулы,ячтоясопровождаетсяястойкимякупированиемявоспаления,янояодновременнояпотерейяфункции.
289