Nasonova_V.A.,_Bunchuk_N.V._Лекции по клинической ревматологии_(Medicina,2001)-1

3.я Внутривенноея введениея иммуноглобулина,я антицитокиновыхя антителяияинтерферонов

4.я Различныея типыя афереза,я гемосорбция,я иммуносорбция,я облучениеякрови

5.яПересадкаякостногоямозгая

Основнымя ия наиболеея распространеннымя способомя ИТя можноя считатья внутривенноея введениея мегадозя ГКС,я цитотоксическихя иммунодепрессантов,я иммуноглобулиная ия (вя некоторыхя случаях)я антицитокиновыхя антителя ия интерферонов.я Ная второмя местея поя частотея примененияя находятсяя различныея методыя афереза:я плазмаферез,я цитоферез,я плазмоиягемосорбция,ябиологическаяяияхимическаяяиммуносорбцияя(селективноея удалениея патологическихя белковыхя структур).я Покая ещея ная стадиия изученияя ия разработкия находитсяя весьмая перспективноея направлениея— пересадкаякостногоямозга.

ВостребованностьяиячастотаяпримененияяметодовяИТяприяразличныхя РЗя зависятя вя первуюяочередья отя вероятностия развитияя критическойя ситуации,я непосредственноя угрожающейя жизния пациента.я Анализируяя данныеялитературыяпо «Medline» заяпоследниея20ялетяияматериал,янакопленныйявяклиникеяИнститутаяревматологиияРАМНя(болеея5000япроцедуря экстракорпоральнойятерапиияиянеяменеея1500яслучаевяпримененияямегадозяГКСяияцитотоксическихяиммунодепрессантов),ямыяполучилияследующиея данные:я околоя 2/3я всегоя объемая интенсивнойя терапиия приходитсяя наяСКВ,ядалееяследуютяРАяиясистемныеяваскулиты.яИсторическиясложилосья так,я чтоя столья распространенныея теперья пульс-терапияя 6- метилпреднизолоном,я плазмаферезя ия гемосорбцияя былия впервыея примененыя именноя прия СКВ.я Вя последниея годыя прия РА,я ЮРАя ия системныхя васкулитахявсеячащеясталияиспользоватьсяяболееясовершенныеявяпатогенетическомяпланеяподходыя кялечению:яантицитокиновыеяантителаяиямегадозыяиммуноглобулина.

Самыеяпервыеясообщенияяояприменениияэкстракорпоральныхяметодовя ия пульс-терапиия уя больныхя РЗя касалисья использованияя этихя методовяисключительнояприякритическихясостояниях.яБлагополучныеяисходыяпослеяпримененияяИТярассматривалисьяпоначалуякакяказуистическийя ия дажея невероятныйя эффект,я ая вя показанияхя кя ИТя явноя превалировалия достаточнояредкиеякритическиеяситуации,ясвязанныеясяпрогрессирующимя поражениемя жизненноя важныхя органовя ия систем.я Некоторыея изя этихя критическихясостоянийяуябольныхяСКВяпредставленыяниже:

—геморрагическийяпневмонит,яальвеолит,

—поперечныйямиелит,

251

—цереброваскулитя(судороги,япсихоз,якома),

—перитонитя(поражениеясосудовябрюшнойяполостияприяволчан-

ке),

—глубокаяя тромбоцитопенияя ся геморрагическимя синдромомя ия развитиемясиндромаядиссеминированногоявнутрисосудистогоясвертыванияя кровия(синдромяДВС),

—«молниеносныйя васкулит»я ся распространеннымя поражениемя кожияияслизистыхяоболочек.

Достаточноя редкие,я ноя почтия безнадежныея состоянияя ся чрезвычайноя высокойя летальностью,я достигающейя прия геморрагическомя пневмоните,я поперечномя миелитея ия церебральнойя комея почтия 100%,я безусловно,я требовалия решительныхя действийя ия нетрадиционныхя подходовя вя лечении.яИядействительно,яприменениеяметодовяИТ,яаяособеннояихякомбинированиеярезкояповысилиявыживаемостьяэтихяпациентов.яСясерединыя 80-хягодовяпроисходилоялавинообразноеянакоплениеяпозитивныхярезуль- татовяпримененияя ИТяуябольныхя РЗя (главнымяобразомя прия СКВяиясистемныхяваскулитах),яизучалисьямеханизмыядействия,ясовершенствовалисья технологии,яаппаратура.яСвоеобразнымястимуломядляяразвитияяпоказанийя кя ИТя послужилоя выявлениея факторов,я определяющихя неблагоприятныйя жизненныйяпрогнозяприярядеяРЗ.яХотяявяцеломяприяСКВя10-летняяявы- живаемостьяпревысилая80%,явягруппахярискаясмертностьявяпервыея5ялетя оставаласьявысокойя— доя50%,ядажеянесмотряянаяоченьятщательнояразработанныея программыя консервативнойя терапии.я Прия анализея причиня смерти,я летальностия ия выживаемостия уя больныхя СКВя отечественными

(М.М.Иванова)я ия зарубежными (E.W.Karlson, J.V.Donedio, AA.Bakir) ис-

следователямия выявленыя определенныея факторы,я ся высокойя степеньюя вероятностияопределяющиеянеблагоприятныйяжизненныйяпрогнозяуябольныхяСКВ.

Одная изя самыхя распространенныхя ия трудныхя задачя — лечениея СКВявяподростковомявозрастеявяслучаеяразвитияяпрогрессирующегоянефрита,ябыстрогоявозникновенияяпочечнойянедостаточностияияартериальнойя гипертензии.яТромбоцитопенияяиясиндромяДВСякрайнеяредкоякупируютсяя традиционнойя консервативнойя терапией,я вя томя числея прия пероральномя применениия подавляющихя дозя цитотоксическихя иммунодепрессантовя ия ГКС.яВолчаночнаяяцеребропатияясясудорожнымясиндромомя(эпилептическийя илия хорееподобныйя синдром,я клоническиея судорогия ия коматозноея состояние)я дажея прия купированиия первыхя проявленийя предопределяетя крайнея неблагоприятныйя прогноз.я Изя лабораторныхя маркеровя неблагоприятногоя прогнозая следуетя особоя выделитья криоглобулинемию,я котораяя обычноя сопровождаетсяя прогрессирующимя поражениемя почек,я язвеннонекротическимяваскулитомялибояцеребропатией.

252

Острое начало СКВ в подростковом возТромбоцитопения расте

Прогрессирующий волчаночный нефрит Криоглобулинемия

НижеяприведеныяпоказанияякяИТяуябольныхяРА

Прия РАя критическиея состоянияя наблюдаютсяя значительноя реже,я чемя прия СКВ,я хотяя ихя развитиея такжея драматично:я поя данным Skott ия Bacon, 5-летняяя выживаемостья уя нелеченыхя больныхя ся ревматоиднымя васкулитомянеяпревышаетя50%.яВято жеявремяяпрогрессирующееятечениея РА,я прия которомя отмечаетсяя неэффективностья илия непереносимостья основныхябазисныхясредств,явстречаетявясвоейяпрактикеяпрактическиякаждыйяревматолог.яКортикостероиднаяязависимостьянекоторыхябольныхяРАя

— такжеятрудноразрешимаяяпроблема.

253

Безусловно,я такаяя задача,я какя улучшениея жизненногоя прогноза,я неяможетяиянеядолжнаярешатьсяянекимия«разовымияакциями»я— 3-днев- нойя пульс-терапиейя (ПТ),я несколькимия сеансамия плазмаферезая ия т.п.я Вя основеялеченияятакихякатегорийябольныхядолжная быть,япоянашемуямнению,я заложеная специальноя разработанная,я индивидуальнаяя программая ИТ.яТакиеяпрограммыясуществуютядостаточноядавно,яияимеютсяяданные,я позволяющиеяоценитьяихядостоинстваяиянедостатки.

НекоторыеяпрограммыяИТ,яприменяемыеявяревматологии

—Ежемесячнаяя пульс-терапияя метилпреднизолоном [Liebling

M.P., 1982].

—Многомесячнаяя пульс-терапияя циклофосфамидом [Sessoms S.L., 1984; Boumpas D.T., 1992].

—Комбинированноея применениея пульс-терапиия метилпреднизолономя ия циклофосфамидомя [Соловьевя С.К.,я Насоновая В.А.,я Ивановая М.М.,я1985; Gourly M.F., 1996].

—Синхронноея применениея плазмаферезая ия пульс-терапиия [Со-

ловьевя С.К.,я Насоновая В.А.,я 1984,я 1995; Shroeder P.O., Euler H.H., 1987, 1994].

—Внутривенноея применениея иммуноглобулиная вя течениея годая [ШайковяА.В.,яСоловьевяС.К.,я1997—1998].

Кястановлениюянекоторыхяизяэтихяпрограммяимеетяпрямоеяотношениея ия Институтя ревматологии.я Повторяющиеся,я цикличныея ия последовательныеякурсыяИТ,япроводимыеянеятолькоявяпериодыяобостренийяия кризов,я ноя ия вя спокойные,я почтия ремиссионныея периодыя (чтоя особенноя важно),япозволяютяпринципиальнояпо-новомуяоцениватьяперспективыяприя самыхятяжелыхяформахяболезни.

Впервыея ПТя метилпреднизолономя былая ся успехомя примененая уя больныхясяактивнымяволчаночнымянефритом Csthkart вя1976яг.яВянашейя странеяпервыеясообщенияяояПТяприяСКВяотносятсяякя1979яг.яТрехдневнаяя ПТя метилпреднизолономя оказаласья высокоэффективнымя способомя леченияяприямногихявнепочечныхяпроявленияхяСКВя— лихорадке,яполисерозите,яполиартрите,явянекоторыхяслучаяхяволчаночнойяцеребропатиияияцитопении.яЛихорадочныйясиндром,яполиартритяияполисерозитяобычнояполностьюякупируютсяя ная 2—3-йя денья отя началая ПТя метилпреднизолоном.я Эффективностья ПТя метилпреднизолономя прия церебропатиия подтверждаетсяя вя случаяхя органическогоя пораженияя мозга.я При появлениия первыхя симптомовя (головныея боли,я зрительныея расстройства)я поя 1я гя метилпреднизолонаявводитсяявятечениея3— 7япоследующихядней.яВяслучаяхяпоперечногоямиелитаяэффективностьяПТяметилпреднизолономяневысока,яоколоя 50%,я ия зависитя отя сроковя началая лечения.я ПТя метилпреднизолономя

254

высокоэффективнаяуябольныхяСКВясялейкопенией,явятомячислеяиялекарственной,я вя некоторыхя случаяхя аутоиммуннойя анемиия ия тромбоцитопениия (синдромя Верльгофа).я Прия наиболеея прогностическия неблагоприятномя ия сложномя дляя курациия волчаночномя нефритея ПТя метилпреднизолоном,я безусловно,язанимаетяоднояизя центральныхя мест.яЭффективностья леченияя воя многомя зависитя отя длительностия нефрита,я егоя морфологическойя стадиия ия выраженностия почечнойя недостаточности.я Наиболеея эф- фективнояназначениея3-дневной ПТяметилпреднизолономянаясамыхяраннихя стадияхя нефрита,я когдая нетя признаковя серьезныхя измененийя почечнойятканияияпочечнойянедостаточности.яВяэтихяслучаяхядлительностьяремиссииянефритаяможетядостигатьямногихямесяцевяиядажеялет.яУябольныхя ся активнымя быстропрогрессирующимя люпус-нефритомя стандартнаяя ПТя метилпреднизолономя приводитя кя быстромуя уменьшениюя протеинурии,я мочевогоя осадкая ия отеков,я улучшениюя функциия почекя ия стабилизациия артериальногоядавления.

Пульс-терапияяметилпреднизолономяуябольныхяРАяимеетяограни- ченноея значение,я посколькуя лечебныйя эффектя обычноя непродолжителеня

— отя несколькихя днейя доя несколькихя недель.я Однакоя вя отдельныхя исследованияхяустановлено,ячтояПТяметилпреднизолономяприя высокойяактивностия РАя ия неэффективностия базисныхя средствя можетя приводитья кя значительномуяуменьшениюясуставногоясиндромаявятечениея 5—6ямесяия существенноя повышаетя «качествоя жизни».я Этотя периодя необходимоя использоватья дляя новыхя попытокя назначенияя базисныхя препаратовя поя принципуя «моста» (bridge). Вполнея обоснованнымя являетсяя назначениея ПТя метилпреднизолономя больнымя РАя ся системнымия проявлениямия — лихорадкой,ядигитальнымяваскулитом,янефритом,янейропатиейяияпрогрессирующимя снижениемя массыя тела;я применениея этогоя методая терапиия можетябытьярешающимяфакторомявяулучшениияжизненногояпрогноза.

Мощныйя противовоспалительныйя ия иммуномодулирующийя эффектя мегадозя метилпреднизолоная ся успехомя используетсяя вя лечениия больныхядерматомиозитомя(полимиозитом),яособеннояприяпораженииядыхательнойя ия глотательнойя мускулатуры,я системныхя васкулитовя (вя томя числе,яболезнияХортона)яияприяболезнияШегрена.яПульс-терапияяметил- преднизолономя являетсяя однимя изя самыхя эффективныхя средствя купированияя синдромая Лайелла,я которыйя можетя развиватьсяя уя больныхя РЗя вя ответянаялекарственнуюятерапию.яПрепаратомявыбораядляяпроведенияяПТя традиционноясчитаетсяяметилпреднизолон,япрекрасноязарекомендовавшийя себяявяклиническойяпрактикеяужеявятечениея15ялет.яОняобладаетяминимальнойя минералкортикоиднойя активностью,я дляя негоя характерноя выраженноеяпротивовоспалительноеяияиммуномодулирующееядействие.яВяпоследниея годыя сталия появлятьсяя сообщенияя оя хорошихя результатахя примененияя мегадозя дексаметазоная (80—120я мгя вя денья внутривенно).я Дек-

255

саметазоняпревосходитяостальныеяГКСяпояпротивовоспалительнойяактивности,яобладаетявыраженнымяантиаллергическимяияпротивоотечнымядействием.я Возможно,я чтоя дексаметазоня будетя эффективнымя уя больныхя ся тяжелойяцеребропатией,ясопровождающейсяяотекомямозга,яия«молниеноснымяваскулитом».

Дляя повышенияя клиническойя эффективностия ПТя прия прогрессирующемя волчаночном нефритея используетсяя внутривенноея введениея 1я гя препаратаяодиняразявямесяцяповторноявятечениея6—12ямес.яПрограммноея проведениеяПТяметилпреднизолонаяуябольныхялюпус-нефритомяприводитя кя стойкомуя улучшениюя азотовыделительнойя функциия почек,я уменьшениюя протеинуриия ия уровняя антиядерныхя антителя вя сывороткея крови.я Вя определенныхя ситуациях,я напримеря прия высокойя иммунологическойя активности,я поперечномя миелитея ия геморрагическомя альвеолите,я большегоя лечебногояэффектаяудаетсяядостичьяприясочетанииямегадозяметилпреднизолонаяияциклофосфамида.яЦиклофосфамидявяэтомяслучаеяприменяетсяявя дозея15ямгяная1якгямассыятелаябольногояоднократно,яобычнояная2-йяденья стандартнойя пульс-терапиия метилпреднизолоном.я Нестабильныйя клиническийя эффектя ПТя метилпреднизолономя наблюдаетсяя уя больныхя ся мно- голетнимятечениемялюпус-нефрита,япреобладаниемясклерозаяклубочково- гояаппаратая(VяклассяпояклассификациияВОЗ),ястойкойяартериальнойягипертензиейяияпрогрессирующейяазотемией,янояияздесьяиногдаяназначениея ударныхя дозя метилпреднизолоная приводилоя к быстромуя ия стойкомуя улучшениюя функциия почек.я Необходимоя иметья вя виду,я чтоя ПТя метилпреднизолономя являетсяя лишья однимя изя методовя лечения,я еея яркийя эффектянередкоябываетякратковременнымяиянестабильным.

Программноея применениея пульс-терапиия циклофосфамидомя уя больныхя быстропрогрессирующимя люпус-нефритомя впервыея предложеноя S.L.Sessoms вя1984яг.,яаявяначалея90-хягодовя— D.T.Boumpas иягруппойя исследователей,яруководимойяпроф.яИ.Е.Тареевой.яСогласнояэтойяметодике,яциклофосфамидявводитсяявнутривеннояизярасчетая1яг ная1ям2 поверх- ностиятелаябольногоя1—2яразаявямесяцявятечениеягода.яПоясравнениюяся пероральнойятерапиейяциклофосфамидомя ияпреднизолономя этаяпрограммая позволяетя добитьсяя хорошихя ия стабильныхя результатовя уя болеея чемя 70% больныхя ся прогрессирующимя волчаночнымя нефритом.я Особенноя важнымяпредставляетсяяиято,ячтоявнутривенноеявведениеямегадозяциклофосфамидая оказываетя значительноя меньшеея токсическоея воздействиея ная эпителийя мочевогоя пузыряя ия костныйя мозг,я практическия нея вызываяя геморрагическихяциститовяияагранулоцитоза.

Однимяизясамыхяпопулярныхяияхорошоясебяязарекомендовавшихя методовяпрограммнойяИТяможноясчитатьясинхроннуюяИТ,ясочетающуюявя себеядостоинстваяэкстракорпоральнойятерапиия— плазмаферезаяияпульстерапии.

256

Методыя эфферентнойя терапиия — плазмаферез,я гемосорбцияя ия иммуносорбцияя зая счетя удаленияя циркулирующихя патологическихя аутоантител,яЦИК,якриоглобулиновяияцитокиновявязначительнойямереяспособствуютя достижениюя быстрогоя клиническогоя эффектая уя больныхя СКВя ся рефрактернымянефритомяилиявяситуациях,янепосредственнояугрожающихя жизни,явяслучаяхяразвитияясистемныхяпроявленийяприяРА,яболезнияШегренаяиянекоторыхясистемныхяваскулитах.

Приводимянекоторыеяметодыяэкстракорпоральнойятерапии,яприменяемыеявялечениияревматическихязаболеваний.

Ультрафиолетовое или лазерное облучение крови

Спленоперфузия

Вя силу различныхя причиня вя Россиия наиболеея распространеныя карбогемоперфузияя (гемосорбция)я ия дискретныйя плазмаферез.я Центри- фужно-непрерывныйя ия фильтрационныйя плазмаферез,я вероятно,я вя наибольшейястепенияотвечаютясовременнымятехнологиямялеченияяияширокоя используютсяявяклиникахястраняЗападнойяЕвропы,яСШАяияЯпонии.

Появлениеявяпоследниеягодыямембранныхяплазмафильтровяотечественногоя производствая предоставляетя возможностья проводитья плазмаферезянаясовременномяуровне.

СредиявсехяаутоиммунныхяРЗянаиболееячастояплазмаферезяиягемосорбцияя применяютсяя уя больныхя СКВя вя критических,я угрожающихя жизния ситуациях.я Результатыя плановогоя примененияя плазмафереза,я например,я уя больныхя ся волчаночнымя нефритомя весьмая противоречивы.я Обычноя послея короткогоя периодая улучшенияя наступаетя обострение,я сопровождающеесяя резкимя повышениемя уровняя антиядерныхя антителя ия ЦИК.

Применениеяизолированнойяэкстракорпоральнойятерапиияуябольныхя СКВя существенноя ограниченоя из-зая угрозыя развитияя такя называ-

257

емогоя «синдромая рикошета»,я характеризующегосяя бурнойя продукциейя аутоантителя черезя 12—24я чя послея окончанияя процедуры.я Подавлениея активностия лимфоцитовя ия предотвращениея «рикошета»я можетя бытья достигнутоя путемя синхронногоя программногоя примененияя плазмаферезая (илиягемосорбции)яияпульс-терапиияметилпреднизолономяияциклофосфа- мидом.яПервыеясообщенияяобяуспешномяпримененииясинхроннойяИТяприя СКВяпоявилисьявяначалея80-хягодовяиякасалисьявяосновномялеченияяне- курабельногоянефрита,яцереброваскулитаяияпневмонита.

Принципиальноя новыйя подходя кя плановомуя лечениюя тяжелыхя формя СКВя быля предложен H.H.Euler и F.O.Schreder, представившихя вя 1994яг.ярезультатыяпрограммыя«синхронного»яназначенияяплазмаферезаяия пульс-терапиияциклофосфамидом.яНаяпервомяэтапеяпрограммыяпроводи- лосья3япоследовательныхяплазмаферезаясяудалениемя60ямляплазмыяная1я кгямассыятелаязаясеанс,яная2-мяэтапея — внутривенноеявведениеяцикло- фосфамидаяпоя500—750ямгявятечениея3ядней.яДалееяпроводилисьявнут- ривеннояинфузиияиммуноглобулина,яназначалисьяциклофосфамидя(отя50я доя100ямгявядень)яияпреднизолонявнутрь.яВярезультатеядлительная,ямногомесячнаяяремиссияяотмеченаяуя16яизя25ябольных.яИсключительныйяинтересяпредставляетято,ячтояуявсехя16ябольныхясразуяпослеяокончанияяпротоколая терапиия (черезя 6я мес)я удалосья отменитья ГКСя ия цитотоксическиея иммунодепрессанты.

Вянашемяисследованииясинхроннаяяпрограммнаяяинтенсивнаяятерапияяиспользоваласьядляялеченияя56ябольныхяСКВясянеблагоприятнымя жизненнымя прогнозом.я Характернойя особенностьюя каждогоя изя отобранныхя дляя леченияя больныхя былоя сочетаниея несколькихя прогностическия неблагоприятныхя признаков:я началоя заболеванияя вя молодомя илия подростковомя возрасте,я прогрессирующийя нефрит,я артериальнаяя гипертензия,я церебропатия,я генерализованныйя васкулит,я криоглобулинемия,я высокаяя иммунологическаяяактивностьяиянеэффективностьяпредшествующейятерапии.яНепосредственнояпослеяокончанияяIяэтапаясинхроннойяИТя(3ясеансая плазмафереза,я3ягяметилпреднизолонаяия1ягяциклофосфамидаявнутривенно)я уя подавляющегоя большинствая пациентовя отмеченоя значительноея уменьшениеяактивностиязаболевания.яНая2-мяэтапеявятечениеягодаякаж- дыея3ямесяпроводилсяя1ясеансяплазмаферезаяияпульс-терапииясявведени- емя 1я гя метилпреднизолоная ия 1я гя циклофосфамида.я Последующеея длительное,я многомесячноея наблюдениея продемонстрировалоя стойкоея улучшениеяпочтияуя71% больных.яНашеяисследованиеяещеяразяподтверждаетя тотяфакт,ячтоянаибольшийяэффектяИТянаблюдаетсяяуяпациентовясявысокойя активностьюя ия относительноя небольшойя давностьюя заболевания.я Вя леченииябольныхяСКВяплазмаферезяияпульс-терапияяперестаютябытья«те- рапиейя отчаяния».я Плановоея назначениея программыя ИТ,я вя особенностия синхроннойя ИТ,я завоевываетя всея большеясторонников,я особенноя прия ле-

258

ченииябольныхянефритомяияприяпоражениияЦНС.яВесьмаяперспективнымя представляетсяякомбинацияяплазмаферезаяиявнутривенногоявведенияяиммуноглобулина.

ОсложненияяияпобочныеяреакциияИТядостаточнояхорошояизучены,я легкоустранимыя ия редкоя представляютя опасностья дляя жизни.я Высокаяя эффективность,яудовлетворительнаяяпереносимостьяиявозможностьязначительноя уменьшитья стоимостья зая счетя назначенияя вя амбулаторныхя условияхя обеспечиваютя синхроннойя ИТя устойчивыея позициия вя лечениия различныхякатегорийябольныхяСКВ.

Вяпоследнееявремяявсеябольшийяинтересявызываютяданныеяобяэффективностия внутривенногоя введенияя иммуноглобулина G уя больныхя ревматическимия заболеваниями,я которыйя сталя применятьсяя вя лечениия аутоиммунныхяболезнейяоколоя10ялетяназад.яСначалаяпоявилисьяотдельныея сообщения,я касающиесяя егоя эффективностия прия тромбоцитопеническихя кризах,я затемя прия самыхя различныхя синдромахя СКВя

— поражениия ЦНСя ся развитиемя комыя ия судорожногоя синдрома,я АФСя (тромбозыяиявыкидыши),ярецидивирующихяплевритахяияваскулите.

Прия полимиозитея (дерматомиозите)я внутривенноя применяемыйя иммуноглобулиняособеннояэффективеняияимеетярешающееязначениеяприя лечениия подростковя ия детейя послея безуспешнойя терапиия кортикостероидами;я при болезния Кавасакия оня являетсяя препаратомя выбора.я Всея большеея значениея имеетя внутривенноя применяемыйя иммуноглобулиня уя детейясясистемнойяформойяЮРА,я ная раннейястадиия развитияясистемнойя формыяЮРА,ядояначалаятерапиияГКС,яособенноявяслучаяхяострого,яманифестногояразвитияязаболевания.

Многомесячныея программыя внутривенноя применяемогоя иммуноглобулиная уя детейя ся системнойя формойя ЮРАя позволяютя практическия полностьюяотказатьсяяотяиспользованияяГКСяиясущественнояотдалитьяназначениеяцитотоксическихяиммунодепрессантов.

Схемыялеченияяиядозыявнутривеннояприменяемогояиммуноглобулиная прия некоторыхя ревматическихя заболеванияхя представленыя вя табл.я

21.1.

Внутривенноя применяемыйя иммуноглобулиня изготавливаетсяя изя донорскойяплазмы;япоярекомендациямяВОЗ,ядляяэтогоянеобходимоянеяменеея 5000я доноров.я Наиболеея эффективныя ия безопасныя препаратыя 4-гоя поколения,ясодержащиеянеяменеея97% мономераяIgG,ясяпериодомяполужизниянеяменеея20яднейяиясявысокойястепеньюязащитыяотявирусовягепатитая ия ВИЧ.я Наиболеея полноя отвечаетя этимя требованиямя австрийскийя препаратя«Октагам».

259