Вопрос 2

Выполнен

Баллов: 1,00 из 1,00

Отметить вопрос

Текст вопроса

Больная 35 лет поступила с жалобами на одышку при ходьбе шагом, при подъеме на лестнице на 2ой этаж, кашель, кровохарканье, приступы сердечной астмы. В детстве болела ангиной. 3 года назад во время профилактического осмотра обнаружены признаки порока сердца. Указанные жалобы появились 6 месяцев назад. Прогрессируют. При осмотре - бледность кожных покровов. Пальпация - дрожание в области верхушечного толчка. Печень не увеличена. Мочегонные препараты не принимала. При выслушивании - диастолический шум в области верхушечного толчка. 1. Сформируйте диагноз. 2. Какие необходимо выполнить дополнительные исследования, с какой целью. 3. Какова причина кашля, кровохарканья, приступов удушья. 4. Какие способы хирургического лечения возможны при данном заболевании. 5. Какое лечение необходимо проводить в отдаленном послеоперационном периоде.

1. Диагноз: ревматическая болезнь сердца, митральный стеноз ,  ХСН2 , ФК2А

2.  Дополнительные исследования:

На ЭКГ отмечают увеличение зубца Р (расширение, двугорбый), что говорит о перегрузке ЛП. Второй важный признак - это перегрузка и гипертрофия ПЖ.

На рентгенографии выбухает дуга ЛА, увеличенное ЛП сглаживает талию сердца. На рентгеноскопии можно выявить кальциноз митрального клапана.

ЭхоКГ: позволяет с большой достоверностью диагностировать СМК. Выявляются:

1) однонаправленное диастолическое движение створок митрального клапана;

2) определяется площадь митрального отверстия;

3) оценивается кальциноз;

4) визуализируются измененные подклапанные структуры.

Левая вентрикулография позволяет выявить степень митральной регургитации.

3. Кашель  появляется с увеличением притока крови к правым отделам сердца и переполнением кровью малого круга, наступающими в горизонтальном положении пациента. 

Приступы удушья у больных митральным стенозом свидетельствуют о выраженном застое крови в легких и возникновении интерстициального (сердечная астма). Сердечная астмавозникает, когда больной занимает горизонтальное положение, при котором усиливается приток крови к сердцу и происходит еще большее переполнение легочного капиллярного русла

 Кровохарканье  появляется при выраженном застое в венах малого круга кровообращения и обусловлено разрывом легочно-бронхиальных анастомозов под действием высокой венозной легочной гипертензии.

4. Лечение : во II ФК - показания к операции относительны. Возможно выполнение закрытой митральной комиссуротомии или реконструктивных операций

5.  Необходимо повторное Эхо КГ исследование не реже 1 раза в 6 месяцев

Бета-блокаторы. Показаны для снижения напряжения сердечно-сосудистой системы путём блокировки стрессовых и эмоциональных нагрузок. 

Антикоагулянтная терапия (варфарин). Профилактика -  применение антибиотиков широкого спектра действия при возникновении потенциально опасных состояний и манипуляций.

Больная 14 лет. При поступлении жалобы на эпизоды слабости, утомляемость, редкие боли в области сердца, появление одышки при незначительной физической нагрузке, боли в коленях и голеностопных суставах. Анамнез жизни: ребенок от V беременности, протекавшей с токсикозом первой половины беременности, V срочных родов, без патологии (вес-Зб00г, рост- 54см.). Генетический анамнез - отягощен СС заболеванием (инсульт). Объективно: Состояние средней степени тяжести, в покое отмечается тахикардия. Область сердца не изменена, границы сердца не расширены, грубый систолический шум во всех точках, максимально на верхушке, проводиться в левую подмышечную область и на спину. Паренхиматозные органы не изменены ЭхоКС 12.01.2005г : недостаточность МК 3-4 ст, значительный стеноз МК Дилатация левых отделов сердца. Сократительная способность выше нормы 74%. В ВТЛЖ - диагональная трабекула. ЭКГ: выраженная синусовая тахикардия 100 уд в мин., нагрузка на ПП, признаки гипоксии миокарда КАК - анемия легкой степени (Нв - 105 г/л, Эр 3,4, ЦП 0,88) увеличенное СОЭ до 14 мм/ч . ОАМ - плоски эпителий 10 12 в поле зрения титр АСЛ-О - 1600МЕ/мл. БАК - без патологий Рентгенография сердца - срединная тень - уверенно выбухает ствол легочной артерии, сердце - «талия» сглажена, поперечнике - не расширена. ФКГ - систолический шум, мах проводиться на верхушке, не связан с тонами сердца, занимающий всю систолу. Регистрируется пресистолический шум ниже средней амплитуды на верхушке, на левом тону на высокой частоте занимает 1/2 диастолы. УЗИ в/о без патологий. УЗИ щитовидной железы Уобщ - 10,3 (тиромегалия) 1. Выделить ведущие синдромы. 2. Поставить предварительный диагноз. 3. Составить план обследования. 4.Провести дифференциальную диагностику. 5. Составить программу лечения.

1.Болевой синдром, суставной синдром, синдром нарушения сердечного ритма, анемический синдром, синдром повышенного СОЭ

2. Хроническая ревматическая болезнь сердца, сочетанный порок митрального клапана

3. ОАК,Биохимический ан. крови, анализ мокроты, коагулограмма, ЭХО Доплерокардиографическое исследование,УЗИ ОБП+П

4.Хроническую ревматическую болезнь сердца следует дифференцировать от инфекционного эндокардита: острое начало с высокой температурой и жалобами на боли в области сердца, неприятные ощущения,выраженные проявления бактериемии: гепатоспленомегалия, лимфаденопатия, рецидивирующие тромбоэмболии,на склере петехиальные кровоизлияния.У данной больной жалобы на эпизоды слабости, утомляемость, редкие боли в области сердца, появление одышки при незначительной физической нагрузке, нормохромная анемия легкой степени, повышено СОЭ. Характерно присутствие бак. вегетаций на эндокарде.Тогда как для хронической ревматической болезни сердца характерны грубые органические поражения митрального клапана без наличия вегетаций, что и наблюдается на ЭХО-КГ больной .  При проведении дифференциального диагноза с дилатационной кардиомиопатией трудности возникают, если недостаточность митрального клапана выражена резко.ЭхоКГ - метод выбора в дифференциации между ДКМП и ХРБС. Исследование доказывает отсутствие анатомических изменений клапана при дилатационной кардиомиопатии и их наличие при органической недостаточности митрального клапана.При неревматическом миокардите чаще имеет место  вирусная этиология, характеризуется активным и эмоционально окрашенным характером кардиальных жалоб, отсутствием вальвулита, артрита и выраженных артралгий, диссоциацией клинических и лабораторных параметров, медленной динамикой под влиянием противовоспалительной терапии. У данного пациента это отсутствует.

5. Диета № 10.(при получении кортикостероидной терапии усилить белковую, калиевую, богатую витаминами, с ограничением соли и углеводов диету). Режим палатный.  Медикаментозное лечение: - петлевые диуретики(торасемид 5 мг 1 раз в сутки)

- сердечные гликозиды ( дигоксин 50 мкг/кг 1 раз в сутки)

-Антибактериальная терапия (Ампициллин 50 мг/кг 1 раз в сутки  , Пенициллин 50000 ЕД/кг ): полусинтетический антибиотик, активен по отношению к грамноложительной флоре

-НПВС (ибупрофен  по 200 мг (1 таблетка) 4 раза в день.)

-ГКС( преднизолон  0,2–0,4 мг/кг/сут)

-витамины  кардиотонические препараты( милдронат)

Больная 45 лет, жалобы на одышку при умеренной физической нагрузке, головокружение. Боли в области сердца при физической нагрузке. Признаки порока сердца обнаружены в возрасте 30 лет после перенесенной ангины и атаки ревматизма. Наблюдается у ревматолога. Указанные жалобы появились 6 месяцев назад, быстро прогрессируют. При объективном исследовании отмечается усиление верхушечного толчка и смещение его влево. Тоны сердца ритмичны. Ослабление II тона во втором межреберье слева от грудины. Диастолический шум выслушивается по левому краю грудины от III межреберья до мечевидного отростка. Пульс 76 уд/мин. АД 130/40 мм рт.ст. Печень не увеличена. Мочегонные препараты не принимала. При исследовании отмечено увеличение левого желудочка. Выполнена коронарография. Патологии коронарных артерий не обнаружено. 1. Сформируйте диагноз. 2. Какие необходимо выполнить дополнительные исследования, с какой целью. 3. Какова причина головокружения. 4. Какие способы хирургического лечения возможны при данном заболевании. 5. Какое лечение необходимо проводить в отдаленном послеоперационном периоде.

1. Недостаточность аортального клапана и дилатация ЛЖ

2. При аортальной недостаточности наблюдается много характерных симптомов при исследовании периферических сосудов: снижение диастолического артериального давления, повышение пульсового давления, пульс Корригена, усиленная артериальная пульсация, симптом Мюссе, пульс К винке, увеличение разницы между давлением в плечевой и бедренной артериях, двойной тон Траубе, шум Дюрозье и другие. При пальпации: верхушечный толчок – в шестом или седьмом межреберье, разлитой, усиленный. Пр и перкуссии: смещение границ сердечной тупости влево, аортальная конфигурация сердца. При аускультации: диастолический шум во втором межреберье справа или в точке БоткинаЭрба, систолический шум на аорте, ослабление I тона на верхушке и II тона на аорте, пресистолический шум Флинта

Инструментальные исследования:

-ЭКГ. Электрокардиография обнаруживает признаки гипертрофии левого желудочка, при митрализации порока – данные за гипертрофию левого предсердия.

-Фонокардиографии. С помощью фонокардиографии определяются измененные и патологические сердечные шумы.

-Рентгенологических исследований. На рентгенограммах грудной клетки обнаруживается расширение левого желудочка и тени аорты, смещение верхушки сердца влево и вниз, признаки венозного застоя крови в легких. При восходящей аортографии визуализируется регургитация тока крови через аортальный клапан в левый желудочек. Дополнительными методами выступают МРТ, МСКТ.

-ЭхоКГ (ЧПЭхоКГ). Эхокардиографическое исследование позволяет выявить ряд характерных симптомов аортальной недостаточности - увеличение размеров левого желудочка, анатомический дефект и функциональную несостоятельность клапана аорты.

-Катетеризации сердца. Зондирование полостей сердца у пациентов аортальной недостаточностью необходимо для определения величины сердечного выброса, конечного диастолического объема в ЛЖ и объема регургитации, а также других необходимых параметров.

3. Гипертрофия ЛЖ

4. Лечение заключается в протезировании аортального клапана и реконструкции (которое выполняют до развития левожелудочковой недостаточности или появления объективных признаков систолической дисфункции левого желудочка)

5. Программа физической реабилитации больных включают: 

-дозированные нагрузки на велоэргометре;

 – дозированный бег и быструю ходьбу, включая упражнения на тредмиле; 

– гимнастические и спортивные упражнения, а также игры. 

Тренировки на велоэргометре позволяют дозировать нагрузки по величине  (170, 150 сердечных сокращений в минуту) или порогового уровня этих величин при отсутствии отрицательных клинических и ЭКГ-показателей. Быстрая ходьба и дозированный бег более физиологичны, просты, легко выполнимы и являются ведущими в системе физической реабилитации больных .  Интенсивность физической нагрузки, в том числе темп дозированной ходьбы, максимально допустимую ЧСС устанавливает врач в амбулаторных условиях по результатам велоэргометрической пробы. Оптимальный уровень физической нагрузки должен составлять 60–75%.  Считается, что при таких тренирующих режимах ЧСС должна находиться в пределах 120–130 ударов в минуту, при этом у больных в возрасте до 50 лет и старше 50 лет она может доводиться соответственно до 130 и 120 ударов в минуту. Продолжительность амбулаторного этапа восстановительного лечения для больных  составляет 60–120 дней. 

Пациент Ж., 58 лет, при поступлении предъявляет жалобы на боль интенсивного, дергающего характера в пальцах правой стопы, из-за которой пациент не спит ночью, опускает правую ногу, несмотря на прием ненаркотических анальгетиков, на «перемежающуюся хромоту» правой ноги (боль в ягодичных мышцах, мышцах бедра, икроножных мышцах) на дистанции до 50 метров. Болеет в течение 2-х лет. Объективно: Кожные покровы правой стопы бледные, левой – обычной окраски, кожа голеней истончена, волосяной покров редуцирован, ногтевые пластины гипертрофированы. Трофических изменений кожных покровов не выявлено. Пульсация на магистральных артериях нижних конечностей: справа – не определяется на всех уровнях; слева – определяется в проекции бедренной, подколенной артерий, тыльной артерии стопы, задней большеберцовой артерии. Систолический шум над магистральными артериями нижних конечностей не выслушивается. По данным аортографии: справа – окклюзия подвздошных артерий, бедренные артерии визуализируется, удовлетворительное артериальное русло до стопы; слева: подвздошные артерии без гемодинамически значимых стенозов, бедренные артерии визуализируется, удовлетворительное артериальное русло до стопы. 1. Сформулируйте диагноз для данного клинического случая. 2. Какие данные физикального обследования пациента свидетельствуют о степени ишемии, предполагаемой Вами. 3. Наиболее оптимальной лечебной тактикой в данном случае является: 4. Какие клинические симптомы свидетельствуют в пользу наличия хронического облитерирующего заболевания артерий нижних конечностей у данного пациента. 5. Какая терапия показана пациенту в последующем для снижения риска развития сердечно-сосудистых осложнений.

1.  Атеросклеротическая окклюзия правых подвздошных артерий,  хроническая артериальная недостаточность правой ноги IIIБ ст., правой - IIБ ст.

2. Перемежающаяся хромота,боль  интенсивного, дергающего характера в пальцах правой стопы, из-за которой пациент не спит ночью, опускает правую ногу, несмотря на прием ненаркотических анальгетиков.

3.Консервативное лечение :

1. запрещение курения; 

2. дозированная двигательная активность (для тренировки коллатералей); 

3. физиолечение; 

4. фармакотерапия. 

Фармакотерапия: 

1. Антиагреганты: Цель применения: профилактика тромбообразования и улучшение микроциркуляции. Препараты: ацетилсалициловая кислота, Тромбо-Асс, кардиомагнил, ти-клид, плавикс, клопидогрел. 

2. Вазоактивные препараты комплексного действия: Цель применения: нормализация гемореологии. Препараты: низкомолекулярные декстраны, сулодексид (Весел-Дуэф), троксевазин, препараты никотиновой кислоты (эндурацин, ксавин, теоникол, ксантинол никотинат). 

3. Противосклеротические препараты: -- статины; -- антагонисты кальция; -- перидинолкарбамат;

Оперативное лечение

 Типы операций: 

- реконструктивно-восстановительные: обходное шунтирование; протезирование аорты и еѐ ветвей;  эндартерэктомия;  операция переключения артерий; 

- нереконструктивные (паллиативные):  симпатэктомия (поясничная, грудная); реваскуляризирующая остеотрепанация (РОТ);

 - эндоваскулярные вмешательства:  баллонная дилатация;  стентирование; 

- абляционные – различные виды ампутаций

4.  Данные аортографии, боль интенсивного, дергающего характера в пальцах правой стопы, из-за которой пациент не спит ночью, опускает правую ногу, несмотря на прием ненаркотических анальгетиков, перемежающая хромота ,бледность кожных  покровов правой стопы.

5.Должен находиться под диспансерным наблюдением (контрольные осмотры через каждые 3–6 месяцев). Курсы профилактического лечения, которые следует проводить не реже 2 раз в год, позволяют сохранить конечность в функционально удовлетворительном состоянии.Антикоагулянты. С целью профилактики тромбоза применяется низкомолекулярный гепарин в объеме 0,3 мл подкожно по существующим схемам (под контролем АЧТВ).

Пациентка О., 54 лет, при поступлении предъявляет жалобы на наличие незаживающей язвы на I пальце левой стопы, интенсивную боль жгучего, стреляющего характера в I пальце левой стопы, онемение, зябкость левой стопы, из-за которой пациентка плохо спит ночью, опускает левую ногу, несмотря на прем ненаркотических анальгетиков, «перемежающуюся хромоту» (боль в икроножных мышцах левой ноги), возникающую на дистанции до 100 метров. Болеет в течение 2-х лет, около 15-ти лет страдает сахарным диабетом (на инсулине). Объективный статус: кожные покровы правой и левой нижних конечностей обычной окраски, левая стопа бледная, кожа голеней истончена, волосяной покров редуцирован, ногтевые пластины гипертрофированы. I палец левой стопы синюшный, некроз размером 5 х 3 мм. Пульсация на магистральных артериях нижних конечностей: справа – определяется в проекции бедренной, подколенной артерий, тыльной артерии стопы, задней большеберцовой артерии; слева – определяется в проекции бедренной, подколенной артерий, на нижерасположенных уровнях не определяется. Бедренная ангиография слева: общая бедренная артерия проходима, поверхностная бедренная артерия проходима, без стенозов, подколенная артерия проходима, передняя большеберцовая артерия – стенозированна на протяжении, проходима; малоберцовая артерия – стенозированна на протяжении, проходима; задняя большеберцовая артерия – окклюзия в нижней трети. 1. Сформулируйте диагноз. 2. Какие данные физикального обследования пациента свидетельствуют о степени ишемии. 3. Наиболее оптимальная лечебная тактика в данном случае. 4. Какие клинические симптомы свидетельствуют в пользу наличия хронического облитерирующего заболевания артерий нижних конечностей. 5. Какая терапия показана пациенту в последующем для снижения риска развития сердечно-сосудистых осложнений.

1.  Атеросклеротическая окклюзия сосудов нижних конечностей,  хроническая артериальная недостаточность левой ноги IV ст.

2.Жалобы на наличие незаживающей язвы на I пальце левой стопы, интенсивную боль жгучего, стреляющего характера в I пальце левой стопы, онемение, зябкость левой стопы, из-за которой пациентка плохо спит ночью, опускает левую ногу, несмотря на прем ненаркотических анальгетиков, «перемежающуюся хромоту» (боль в икроножных мышцах левой ноги), возникающую на дистанции до 100 метров. Болеет в течение 2-х лет, около 15-ти лет страдает сахарным диабетом (на инсулине). Левая стопа бледная, кожа голеней истончена, волосяной покров редуцирован, ногтевые пластины гипертрофированы. I палец левой стопы синюшный, некроз размером 5 х 3 мм. 

3.

Консервативное лечение :

1. запрещение курения; 

2. дозированная двигательная активность (для тренировки коллатералей); 

3. физиолечение; 

4. фармакотерапия. 

Фармакотерапия: 

1. Антиагреганты: Цель применения: профилактика тромбообразования и улучшение микроциркуляции. Препараты: ацетилсалициловая кислота, Тромбо-Асс, кардиомагнил, ти-клид, плавикс, клопидогрел. 

2. Вазоактивные препараты комплексного действия: Цель применения: нормализация гемореологии. Препараты: низкомолекулярные декстраны, сулодексид (Весел-Дуэф), троксевазин, препараты никотиновой кислоты (эндурацин, ксавин, теоникол, ксантинол никотинат). 

3. Противосклеротические препараты: -- статины; -- антагонисты кальция; -- перидинолкарбамат;

Оперативное лечение

 Типы операций: 

- реконструктивно-восстановительные: обходное шунтирование; протезирование аорты и еѐ ветвей;  эндартерэктомия;  операция переключения артерий; 

- нереконструктивные (паллиативные):  симпатэктомия (поясничная, грудная); реваскуляризирующая остеотрепанация (РОТ);

 - эндоваскулярные вмешательства:  баллонная дилатация;  стентирование; 

- абляционные – различные виды ампутаций

4.  Данные аортографии, боль интенсивного, дергающего характера в пальцах правой стопы, из-за которой пациент не спит ночью, опускает правую ногу, несмотря на прием ненаркотических анальгетиков, перемежающая хромота ,бледность кожных  покровов правой стопы.

5.Должен находиться под диспансерным наблюдением (контрольные осмотры через каждые 3–6 месяцев). Курсы профилактического лечения, которые следует проводить не реже 2 раз в год, позволяют сохранить конечность в функционально удовлетворительном состоянии.Антикоагулянты. С целью профилактики тромбоза применяется низкомолекулярный гепарин в объеме 0,3 мл подкожно по существующим схемам (под контролем АЧТВ).

ациент Л., 75 лет, страдающий длительное время постоянной формой фибрилляции предсердий, 3 часа назад отметил внезапно возникшую резкую боль в пальцах левой кисти. При осмотре левая кисть синюшная, холодная на ощупь, артериальная пульсация на левой конечности определяется в верхней трети плеча (дистальнее не определяется). Активные движения и чувствительность в суставах левой кисти ограничены, пассивные движения в полном объеме. 1. Предположите наиболее вероятную причину острой ишемии левой руки. 2. Определите степень острой артериальной недостаточности у данного пациента. 3. Какие инструментальные методы обследования необходимо выполнить пациенту в данном случае. 4. Наиболее оптимальной лечебной тактикой в данном случае является. 5. Эмболэктомию из периферических артерий выполняют катетером типа.

1.Наиболее часто острая артериальная недостаточность возникает вследствие эмболий и тромбозов, которые развиваются внезапно, остро перекрывая артериальный кровоток.Постоянная форма фибрилляции предсердий

2. Острая артериальная недостаточность левой верхней конечности 2А

3.Ультразвуковая доплерография, ультразвуковое дуплексное ангиосканирование, ангиография, коагулограмма.

4. Экстренная операция–эмболэктомия из плечевой артерии

5.Баллонным катетером Фогарти

Пациентка Н., 16 лет, доставлена бригадой скорой медицинской помощи с жалобами на интенсивную боль в правой икроножной области в покое, на онемение правой голени и стопы. Из анамнеза известно, что 5 суток назад появились боли при ходьбе в левой нижней конечности, ее выраженный отек. Около 2 часов назад возникла интенсивная боль в правой голени, онемение голени и стопы. Объективно: кожные покровы правой нижней конечности бледные, левой – цианотичны. Чувствительность пальцев правой стопы и голени отсутствует. Объем активных движений в суставах правой ноги снижен, пассивные движения в полном объеме. Чувствительность и активные движения пальцами левой стопы сохранены в полном объёме. Кожные покровы правой стопы прохладнее левой на ощупь. Пальпация икроножных мышц безболезненна. Пульсация на магистральных артериях нижних конечностей: справа – отсутствует на всех уровнях; слева – определяется в проекции бедренной подколенной артерий, тыльной артерии стопы, задней большеберцовой артерии. Из анамнеза известно, что у пациентки врожденный порок сердца – открытое овальное окно. 1. Предположите наиболее вероятную причину острой ишемии левой ноги. 2. Определите степень острой артериальной недостаточности у данного пациента. 3. Какие данные физикального обследования пациента свидетельствуют о степени ишемии, предполагаемой Вами. 4. Наиболее оптимальной лечебной тактикой в данном случае является. 5. Назовите наиболее вероятный источник причины острой артериальной недостаточности.

1. Врожденный порок сердца – открытое овальное окно и  тромбоз в системе полой вены

2. Эмболия правой бедренной артерии. Острая ишемия правой нижней конечности 2Б степень. Острый тромбоз глубокой венозной системы правой нижней конечности.

3. Жалобами на интенсивную боль в правой икроножной области в покое, на онемение правой голени и стопы.Кожные покровы правой стопы прохладнее левой на ощупь. Чувствительность пальцев правой стопы и голени отсутствует.

4. Показана экстренная операция не позже чем через 1 ч с момента поступления пациента в стационар.

5. Из-за незаращении овального окна возникают так называемые парадоксальные эмболии.

Комментарии

Комментарий:

Какая операция показана?

Больной T., 36 лет, страдает варикозной болезнью 15 лет. Заболевание связывает с занятиями спортом и физическими нагрузками. При осмотре обнаружено выраженное варикозное расширение подкожных вен обеих ног. При обследовании установлено, что глубокие вены проходимы, выраженная недостаточность остиального клапанов больших подкожных вен, клапаны перфорантных вен несостоятельны. От предложенного оперативного лечения больной временно воздерживается. 1. Дайте рекомендации больному. 2. Какие лечебные препараты вы назначите?

1. Пункционное склерозирование вен 

2.Компрессионное лечение и фармакотерапия.

Некоторые из недостатков компрессионной терапии эластичным бинтом можно устранить, применив специальный медицинский трикотаж (гольфы, чулки, колготки).Основная цель компрессионной терапии состоит в уменьшении или устранении хронической венозной недостаточности, профилактике рецидива варикозной болезни после флебектомии, а также в предоперационной подготовке и послеоперационной реабилитации, сохранении трудоспособности и повышении качества жизни пациента.(Медицинский трикотаж І-II компрессионных классов. Курсы моно фармакотерапии).

Фармакотерапия. Для повышения тонуса венозной стенки показано применение целого ряда флеботропных препаратов(троксевазин 2-2,5 мес)

Больной Х., 42 лет, обратился к хирургу в поликлинику с жалобами на наличие варикозно расширенных вен, болей в нижней конечности и язвы на внутренней поверхности левой голени. Наличие варикозно расширенных вен впервые отметил у себя около 8 лет назад. Тромбофлебит глубоких вен в анамнезе отрицает. При осмотре состояние больного удовлетворительное. Повышенного питания. Пульс 76 в мин., АД - 130/80 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритмичный. В легких - дыхание ослабленное, везикулярное. Живот мягкий, безболезненный. Стул, мочеиспускание не нарушены. Локально: на правой голени и бедре – большая подкожная вена и ее ветви варикозно расширены. На 4-5 см выше внутренней лодыжки трофическая гиперпигментация кожи 4х5 см с язвой размерами 1х0.5 см в центре. Проба Троянова-Тределенбурга положительная, проба Дельбе-Пертеса дает сомнительный результат, Проба Пратта-2 – положительная. Общий анализ крови: Эр.-3,6 Т/л, Нв - 128 Г/л, лейкоциты - 6,6 Г/л, п.-2%,с.-72%, лимф.-21%, мон.-4%, СОЭ-10 мм/ч. 4,6 ммоль/л Общий анализ мочи: реакция-кислая, уд. вес-1017, белок-0,033 г/л, сахар-н/о, ацетон не определяется, микроскопия – без патологии. ритм синусовый, признаки гипертрофии левого желудочка. 1. Каков Ваш предварительный диагноз? 2. Ваша диагностическая программа? 3. Проведите дифференциальную диагностику. 4. Установите клинический диагноз (основной, осложнения, сопутствующий). 5. Какой будет Ваша лечебная тактика?

1.Варикозная болезнь нижних конечностей.

2. Ультразвуковая допплерография,  дуплексное сканирование вен нижних конечностей.

3. ПРоводим дифференциальную диагностику с  ПТФС, врожденными венозными дисплазиями. ПТФС проявляется отеком, болью, ощущением скованности, синдромом беспокойных ног, судорогами, варикозным расширением вен, изменением цвета кожи. При глобальном распространении патологии появляются трофические язвы. Характерным признаком для ПТФС является усиление симптомов после продолжительных нагрузок на ноги. И напротив, после расположения ног горизонтально их состояние существенно улучшается.

При врожденных венозных дисплазиях возникает частичная или полная непроходимость подколенной или бедренной вены.Поскольку резервные вены не справляются с кровотоком, пораженная конечность удлиняется и утолщается. Возникают тяжелые отеки и варикозные язвы.

4. Диагноз основной: Первичная варикозная болезнь левой нижней конечности в бассейне большой подкожной вены с вертикальным рефлюксом и рефлюксом по перфорантам, липодерматосклероз левой голени, ХВН 3 ст. Трофическая язва левой голени. 

Сопутствующий: ГБ 2 ст.

5. Оперативное лечение в плановом порядке – удаление подкожных магистралей, перевязка перфорантных вен, курс флеботоников в до- и послеоперационном периоде, компрессионный трикотаж.

Пациент Г., 46 лет, поступил в отделение хирургии сосудов с выраженной болью в правой стопе, голени. Давность заболевания 6 часов. Объективно: кожные покровы обеих нижних конечностей бледные. Чувствительность пальцев правой стопы и голени отсутствует. Объем пассивных движений в правом голеностопном суставе и пальцах правой стопы в полном объеме, активных движений в суставах нет. Чувствительность и активные движения пальцами левой стопы сохранены в полном объёме. Кожные покровы правой стопы прохладнее левой на ощупь. Пальпация икроножных мышц справа болезненная, голень плотная на ощупь, слева – безболезненна. Пульсация на магистральных артериях нижних конечностей: справа – определяется в проекции бедренной артерии, на нижерасположенных уровнях отсутствует; слева – определяется в проекции бедренной, подколенной артерий, тыльной артерии стопы, задней большеберцовой артерии. При дуплексном сканировании у пациента выявлен тромбоз аневризмы подколенной артерии правой нижней конечности. Дистальная порция подколенной артерии, берцовые артерии проходимы. 1. Определите степень острой артериальной недостаточности правой ноги у данного пациента. 2. Какие данные физикального обследования пациента свидетельствуют о степени ишемии, предполагаемой Вами. 3. Наиболее оптимальной лечебной тактикой в данном случае является. 4. Назовите другие методы исследования, которые можно включить в план обследования пациента, для лучшей визуализации периферического русла. 5. Какой пластический материал в качестве трансплантата необходимо использовать при диаметре ствола большой подкожной вены 2,5-3 мм.

1.ОАН правой нижней конечности 3А ст.

2.Давность заболевания 6 часов. Объективно: кожные покровы обеих нижних конечностей бледные. Чувствительность пальцев правой стопы и голени отсутствует. Кожные покровы правой стопы прохладнее левой на ощупь. Пальпация икроножных мышц справа болезненная, голень плотная на ощупь, слева – безболезненна.Пульсация на магистральных артериях нижних конечностей: справа – определяется в проекции бедренной артерии, на нижерасположенных уровнях отсутствует. При дуплексном сканировании у пациента выявлен тромбоз аневризмы подколенной артерии правой нижней конечности. Дистальная порция подколенной артерии, берцовые артерии проходимы.

3. Бедренно-подколенное дистальное шунтирование + фасциотомия мышц голени справа.

4.Ультразвуковая доплерография и  ангиография.

5. Аутовенозный трансплантат( аутовен )

Больному Н., 42 лет в плановом порядке по поводу язвы желудка была выполнена резекция желудка по Гофмейстеру-Финстереру. На 3-е сутки после операции состояние больного резко ухудшилось. Появились резкие боли в эпигастральной области, которые распространились по всему животу. Дыхание поверхностное, икота. Ps - 120 уд. в мин. Живот вздут, болезненный в эпигастральной области, правом подреберье, напряжен. Перистальтика не прослушивается. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный. 1. Какое осложнение операции развилось у больного? 2. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику? 3. В чем заключается сложность диагностики послеоперационного перитонита? 4. Опишите хирургическую тактику и основные этапы оперативного вмешательства.

1. Разлитой перитонит, развившийся вследствие недостаточности швов желудочно-кишечного  анастомоза  или  недостаточности швов на культе двенадцатиперстной кишки.

2. С острой кишечной непроходимостью,острым послеоперационным панкреатитом и тромбозом мезентериальных сосудов. 

3. Сложность диагностики послеоперационного перитонита заключается в стертости клинической симптоматики.Диагностический поиск направлен на комплексное обследование пациента для выявления нарушений со стороны различных систем. Поэтому проводится ряд исследований,таких как ОАК, Бх/ан., УЗИ ОБП, Ro-графия ОБП и диагностическая лапароскопия. В клиническом  анализе крови при перитоните наблюдается высокий лейкоцитоз (более 20 Г/л) со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ, уменьшение процентного содержания лимфоцитов, признаки гемоконцентрации,что свидетельствует о воспалении. Наличие раны от лапаротомии и болями в ране, применением анальгетиков в послеоперационном периоде для купирования болевого синдрома. Отсутствие перистальтики может быть связано с одной стороны с тем, что она не восстановилась с момента операции, наличием нарушений электролитного баланса, а также может и явиться следствием развивающегося пареза при перитоните. 

4. Данному пациенту показана релапаротомия, забор материала на чувствительность к антибиотикам, устранение источника перитонита, санация и дренирование брюшной полости, ушивание раны.