6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Физиотерапия, лазерная терапия / Основы_лазерной_терапии_Москвин_С_В_

Часть II. Методы и принципы лазерной терапии

болевых точек. Факторами, провоцирующими болевые ощущения, являются: физическое переутомление, эмоциональные переживания, длительное позное перенапряжение, пребывание в неподвижном состоянии, а также холод и влажность. Боли облегчаются под воздействием тепла, массажа, после отдыха, чередующегося с кратковременными периодами физической активности

[ВейнA.M. и др., 1999].

ЕдинственнымспецифическимфеноменомФМсчитаетсяналичиеболевых точек, обозначаемых как Tender Points (TP). Существование болезненности в определённых зонах на теле больных ФМ было замечено давно, H. Smythe предложил этот факт в качестве критерия диагностики ФМ в 1972 г. В последующем на важность выявления специфических чувствительных точек в диагностике ФМ указывали многие авторы. ТР являются главной составной частью современных критериев ФМ, причём сами больные могут не знать о наличииунихэтихточек. ТРимеютхарактерныеособенности: чтобывызвать боль, достаточно лёгкого усилия; при пальпации можно получить ту боль, которая у больных возникает спонтанно; болевые точки расположены строго в определённых местах, т. е. имеется специфическая карта ТР [Вейн A.M. и др., 1999]. Расположениеосновныхболевыхточек(ТР) приФМпредставлено на рис. 2.14:

–затылочная область – местоприкрепленияm. suboccipitalis;

–область шеи – передние отделы пространств междупоперечнымиотростками на уровне СV и СVII;

–трапециевидная мышца – середина верхнего края

т. trapezius;

–надостная мышца – место начала m. supraspinatus;

–грудинно-рёберное сочленение на уровне второго ребра;

–латеральный надмыщелок плеча – 2 см дистальнее;

–ягодичная область – верхний наружный квадрант ягодицы по переднему краю мышцы;

–вмедиальнойжировойпо-

душке в области коленного сустава.

321

ОСНОВЫ ЛАЗЕРНОЙ ТЕРАПИИ

Максимальное количество точек неизвестно, но у женщин их больше в несколько раз по сравнению с мужчинами, а болевые пороги у них ниже. У больных ФМ отмечаются более низкие болевые пороги не только в зонах ТP, ноивнеих. Количествоболевыхточекиболевыеощущения коррелируют с выраженностью основных клинических симптомов [ВейнA.M. и др., 1999].

Понятие «Tender Point» перекликается с термином «Trigger Point», который используется для характеристики миофасциальных болевых синдромов – МФБС (понятие «Trigger» обозначает запускающий болевой паттерн). Действительно, имеются различия в клинических проявлениях ФМ и МФБС, основныеизкоторыхгендерные, враспространённостиилокализации, однако попыткиразграничениясиндромовневсегдапрактическиоправданы, поскольку наблюдения за этими больными демонстрируют общность большинства клинических проявлений. В этом смысле понятие ФМ, по-видимому, шире и включает в себя множество алгических, психических, вегетативных и других проявлений [ВейнA.M. и др., 1999].

В пользу этой точки зрения говорит тот факт, что многие акупунктурные точки соответствуют зонам болезненности, характерным как для ФМ, так и для миофасциального болевого синдрома (МФБС). Для последнего в русской транскрипции их называют сокращённо активными триггерными точками, илипунктами(ТП), поэтомувдальнейшемтакибудемихназывать. Согласно некоторымисследованиям, имеетсяустойчиваякорреляциямеждуместоположениемнателеТПиклассическихточекакупунктуры: 238 из 255 ТП(93,3%) имеют анатомическую связь с ТА, включая 79,5% с аналогичными болевыми симптомами. При этом ТП рассматриваются как окружность радиусом 2 см, а

не точка в прямом значении этого слова [Dorsher P.T., 2006, 2009; Dorsher P.T., Fleckenstein J., 2008]. Сдругойстороны, анатомическимиигистологическими исследованиями вообще не подтверждено существование в организме человека структур, которые можно было бы отождествить с ТА и меридианами

[Acupuncture. NIH Consensus Development Program. – 1997].

A.M. Вейнссоавт. (1999) считают, чтовысокойэффективностиакупунктуры в качестве монотерапии не наблюдается и она может быть рекомендована только как дополнительный метод в комплексном лечении. Кроме того, методики лазерного воздействия на ТП существенно различаются от параметров НИЛИ, используемыхвакупунктуре. Такимобразом, воздействиенаТП– основнаяметодикалазернойтерапииФМиМФБС, адругие, например, лазерная акупунктура, паравертебрально и ВЛОК, – дополнительные.

Ведущим для понимания сущности ФМ остаётся вопрос о природе болевого синдрома. При этом обсуждаются механизмы как ноцицептивной боли с наличием рецепторной недостаточности, так и нейропатической боли, в основе которой лежит концепция центральной сенситизации как отражение нарушенийфизиологическогопроцессамодуляцииболи, следствиемкоторого является снижение толерантности к боли и гипералгезия [Yunus M., 1992].

322

Часть II. Методы и принципы лазерной терапии

При ФМ обсуждается роль различных нейротрансмиттеров и нейромедиаторов, играющих определённую роль в механизмах модуляции боли, депрессии и регуляции сна (норадреналина, дофамина, гистамина, ГАМК и др.) [Russel I.J., 1996]. В этом смысле ФМ рассматриваются как результат взаимодействиякомплексанейрохимическихфакторов, возможноимеющегопредиспозиционный характер. Идея «мультихимической гиперчувствительности» при ФМ объясняет высокую восприимчивость к экзогенным и эндогенным факторам, а также интолерантность к фармакологическим препаратам, особенно высоких доз. С этих позиций становится объяснимым факт высокой коморбидности ФМ с целым рядом клинических феноменов.

МФБС обусловлены вертеброгенной патологией с активными ТП. Источником данной группы болевых синдромов являются мышцы верхних конечностей, поясничной и ягодичной области, обычно сопровождающиеся болью другой локализации (отражённые боли). Необходимо проводить поиск ТП и анализболевогорисункадляточнойдиагностикимиофасциальногосиндрома. Пальпаторно выявляются активные и латентные ТП, область поражения поз- воночно-двигательных сегментов, учитываются данные рентгенологического исследования. Области, где наиболее часто располагаются ТП нижней части тела, представлены на рис. 2.15–2.23 [Лиев А.А. и др., 1996].

Рис. 2.15. ТП двуглавой мышцы бедра (1, 2), полуперепончатой мышцы (3)

и подколенной мышцы (4)

323

ОСНОВЫ ЛАЗЕРНОЙ ТЕРАПИИ

324

Часть II. Методы и принципы лазерной терапии

люмбоишиалгических синдромов с включением курса ЛТ значительно выше, чем в группе с традиционным лечением.

Лазерная терапия может быть задействована в качестве базисного метода лечения, а также как дополнительный метод в комплексной терапии больных с хроническими вертеброгенными люмбоишиалгиями. В сочетании с артро- моторнымиреакциями(крестцово-подвздошногосочленения, тазобедренного сустава, коленногосустава) внезависимостиотрасположенияТПобязательно предварительно проводится воздействие НИЛИ паравертебрально на уровне

LIII–SI по известной методике.

Методика контактно-зеркальная стабильная. Время воздействия на одну точку (ТП) – 1–2 мин, при условии что общая продолжительность процедуры не будет превышать 8–10 мин, т. е. максимальное количество точек 8–10. Иногда воздействуют одновременно двумя излучающими головками. В зависимости от формы патологии применяют импульсный ИК (904 нм) или красный(635 нм) лазерныйсвет. ДлявоздействиянаактивныеТПиспользуют лазерныеизлучающиеголовкиЛО-904-15 сзеркальной(ЗН-35) илимагнитной насадкой(ЗМ-50), длина волны 904 нм, импульснаямощность 7–10 Вт, частоты приведены в табл. 2.23. На области с латентными ТП воздействуют крас-

325

ОСНОВЫ ЛАЗЕРНОЙ ТЕРАПИИ

Таблица 2.23

Динамика частоты для импульсного ИК НИЛИ (904 нм) в курсе лазерной терапии МФБС

ным импульсным НИЛИ (головка ЛО-635-5 снасадкойА-3), длинаволны 635 нм, мощность максимальная (5 Вт), частотапостояннаянавсехсеансах – 80 Гц. Курс лечения включает 15 ежедневных процедур, которые желательно начинать в понедельник и проводить по рабочим дням, т. е. всего 3 недели.

неврологического дефицита в зоне иннервации заднего корешка, частичного разрушения аксонов и миелиновой оболочки поражённого нерва. Каким образом при этом возникают функциональные изменения, характерные для такого вида болей, неизвестно. В нескольких случаях было выявлено относительно выборочное разрушение крупных периферических нервов. В связи с этим можно предположить, что определённую роль в развитии ПГН играет угнетение периферических процессов торможения, осуществляемых этими волокнами.

В отношении параметров методики мнения расходятся, часть авторов рекомендует светить непосредственно на очаг непрерывным ИК НИЛИ (длина волны 830 нм, мощность 60–150 мВт, воздействие на точку, т. е. максималь-

ная плотность мощности) [Kemmotsu O. et al., 1991; Moore K.C. et al., 2005(1);

326

Часть II. Методы и принципы лазерной терапии

Sasaki K. et al., 2010; Yamada H., Ogawa H., 1995], другие отдают предпочтение красному спектру (633 нм) [Iijima K. et al., 1995(1); Otsuka H. et al., 1995].

Не исключается и комбинированный вариант методики с применением двух типов лазеров [Kemmotsu O., 1998; Numazawa R. et al., 1996].

H.Yamada и H. Ogawa (1995) в ходе сравнительных исследований пришли

квыводу, что для ИК НИЛИ (830 нм) необходимо устанавливать мощность 150 мВт, при которой эффективность лечения намного выше, чем при 60 мВт. T. Hashimoto ссоавт. (1997) показали, чтопри150 мВтэффективнееснижается боль, если освечивать звёздчатый узел (рис. 2.24).

Рис. 2.24. Изменение интенсивности боли по ВАШ после воздействия непрерывным ИК НИЛИ (830 нм) мощностью 60 мВт () и 150 мВт () относительно плацебо ()

(Hashimoto T. et al., 1997)

Что касается красного спектра (635 нм), то использование маломощного непрерывного НИЛИ (10 мВт) нецелесообразно, нужны лазерные диоды с мощностью 40 мВт и более. Подразумевается только непрерывный режим работы и местное воздействие, стабильно, на очаг поражения.

Одна из методик, позволяющая получить выраженный анальгетический эффект не только у больных ПГН, но и с невралгией тройничного нерва, при радикулите и остеоартрите, – воздействие на кожу непрерывным НИЛИ (633 нм) в проекциях наружных радиальных, медиальных и подкожных нервов, соответствующих локализации очагов поражения [Walker J., 1983].

При ПГН с лицевой локализацией рекомендуется дополнительное освечивание проекции звёздчатого узла ИК НИЛИ [Kemmotsu O., 1998; Murakami F. et al., 1993; Otsuka H. et al., 1992; Tamagawa S. et al., 1996].

327

ОСНОВЫ ЛАЗЕРНОЙ ТЕРАПИИ

K. Sasaki с соавт. (2010) отмечают, что эффективность ЛТ у больных с ПГН выше в старшей возрастной группе (более 70 лет), а также у пациентов с длительностью заболевания до 4–6 мес. (87%) почти 2 раза выше, чем у болеющих более 3 лет (46%).

Наиболее перспективными, повторимся, являются именно импульсные лазеры, и не только они, например, высокоинтенсивный импульсный полихроматический (600–1200) свет (IPL). Показано, что выраженное обезболивание после такого освечивания (местно) наблюдается уже после первого сеанса с небольшойредукциейвдальнейшем[Awad S.S., El-Din W.H., 2008] (рис. 2.25).

По нашему глубокому убеждению, именно импульсный режим обеспечивает в данном случае эффект. Воздействие непрерывным ИК НИЛИ (830 нм, 60 мВт, 15 снаоднуточкуилисканирующаяметодика) такжевтечениепервых 3–4 процедур позволяет получить максимальное обезболивающее действие,

стабилизирующееся в дальнейшем [Moore K.C. et al., 2005(1); Numazawa R. et al., 1996] (рис. 2.26), т. е. результатнесильноотличаетсяотполученногопосле использования некогерентного, но импульсного источника света.

Есть все основания полагать, что эффективнее при ПГН будут не ИК-ла- зеры (904 нм), а импульсные красного спектра (635 нм), но подтвердить это смогутлишьсоответствующиесравнительныеисследования. Влюбомслучае частотадляимпульсныхлазеровдолжнабытьдостаточновысокой, покрайней мере, в начале курса.

Первыми для лечения больных ПГН импульсное ИК НИЛИ (матрица из 10 лазерныхдиодов, длинаволны904 нм, импульснаямощность15 Вт, частота

4000 Гц) применили L. McKibbin и R. Downie (1991). Хотя выбранные ими временные параметры методики (20 мин на одну область, 5 процедур через 4 часа) вызывают сомнения, тем не менее эффект был и сохранялся до года.

Рис. 2.25. Интенсивность боли после освечивания IPL в первые 4 дня

(Awad S.S., El-Din W.H., 2008)

328

Часть II. Методы и принципы лазерной терапии

Рис. 2.26. Интенсивность боли после нескольких сеансов освечивания непрерывным НИЛИ (Moore K.C. et al., 2005(1))

O. Kemmotsu ссоавт. (1991) вклиническомисследованииметодомдвойного слепого контроля показали, что максимальный обезболивающий эффект у больных с ПГН наблюдается именно после 5-минутного воздействия непрерывнымИКНИЛИ, приэтомнаблюдаетсясинхронноеувеличениелокальной температуры на 2–3% (рис. 2.27). Такая закономерность подтверждается и другими авторами [Hashimoto T. et al., 1997] (рис. 2.24). Эффект насыщения свидетельствует об ответной компенсаторной реакции организма, носящей триггерный характер.

Противовирусноедействиенаблюдается, еслилечениепроведеновтечение 72 часов от начала герпетических высыпаний и на фоне назначения соответствующих препаратов общего действия (антиконвульсантов и антидепрессантов). ПервыйлечебныйкурскомбинированнойЛТсоставляет4 недели(неменее), процедуры проводятся по рабочим дням, повторный курс обязательно необходим, и не позднее чем через 2 мес. после окончания первого.

Первый курс

Все 20 ежедневных сеансов проводятся в рабочие дни, воздействие местное, на очаг поражения, контактно, стабильно. Лазерная излучающая головка МЛ-904-80, длина волны 904 нм, режим работы импульсный, мощность максимальная (60–80 Вт), экспозиция 5 мин. Частота 10 000 Гц – первые 5 сеансов, далее уменьшается в 2–3 раза по мере редукции болевого синдрома,

например, 3000 Гц – 6–10-й сеансы, 1000 Гц – 11–15-й сеансы, 150–300 Гц – 16–20-й сеансы.

329

Рис. 2.27. Изменение интенсивности боли () и локальной температуры () в месте воздействия непрерывным ИК НИЛИ (830 нм, 60 мВт) (Kemmotsu O. et al., 1991)

Первые 10 сеансов дополнительно светить ежедневно по 2 мин на проекцию тимуса, селезёнки и подключичной артерии. Аппарат лазерный физиотерапевтический«Лазмик» или«Лазмик-ВЛОК», лазернаяизлучающаяголовка МЛ-904-80, длина волны 904 нм, режим работы импульсный, мощность максимальная (60–80 Вт), частота 80–150 Гц.

Повторный курс

СхемаЛТзависитотсостоянияпациента, прирецидивезаболеванияповторяется методика первого курса, при отсутствии болей проводится профилактическая терапия, включающая 10 сеансов ежедневно на проекцию тимуса и селезёнки по 2 мин (параметры НИЛИ см. выше), и в эти же дни воздействие местное на область поражения, стабильно, контактно, лазерная излучающая головка МЛ-904-80, частота 150–300 Гц, экспозиция 5 мин. В случае частичного сохранения болей первые сеансы проводят с частотой 10 000 Гц, далее с уменьшением частоты, не менее 15 ежедневных процедур.

Синдром Титце (рёберный хондрит)

Болезнь неясной этиологии, характеризующаяся опухолевидным разрастанием одного или нескольких рёберных хрящей в области их соединения с грудиной, сопровождающимсясильнымиболями, особопроявляющимисяпри движениях и глубоком дыхании.

Методика местная стабильная, контактная. Аппарат лазерный физиотерапевтический «Лазмик» или «Лазмик-ВЛОК», лазерная излучающая головка

330