Внедрениерезультатов работывпрактическоездравоохранение
Полученныерезультатыисследованиянатему«стероидрезистентнаяформаистиннойакантолитическойпузырчатки,разработкаиобоснованиерациональнойфармакотерапии»внедренывлечебнуюдеятельностьклиникикожныхивенерическихболезнейимениВ.А.РахмановаУКБ№2КлиническогоЦентраГБОУВПОПервыйМГМУим.И.М.Сеченова
МинздраваРоссии,атакжевучебныйпроцесскафедрыкожныхивенерическихболезнейим.В.А.РахмановалечебногофакультетаГБОУВПОПервыйМГМУим.И.М. Сеченова МинздраваРоссии.
Апробацияработы
МатериалыдиссертациидоложеныиобсужденынаXXXIнаучно-практическойконференциисмеждународнымучастием«РахмановскиеЧтения»,г.Москва,2014г.;Московскомобществедерматовенерологов,г.Москва,2014г.;Седьмоммеждународномфорумедерматовенерологовикосметологов(IFDC2014),г.Москва,2014г.;XIVВсероссийскомсъездедерматовенерологовикосметологов,г.Москва,2014г.;Актовомдне,посвященному90-летнемуюбилеючлена-корреспондентаРАН,д.м.н.,профессораН.С.Потекаева,г.Москва,2014г.
Апробациядиссертациисостояласьнасовместнойнаучно-практическойконференциикафедрыкожныхивенерическихболезнейимениВ.А.РахмановалечебногофакультетаГБОУПервыйМГМУим.И.М.СеченоваМинздраваРоссииикафедрымолекулярнойфармакологииирадиобиологиироссийскогонаучно-исследовательскогомедицинскогоуниверситетаим.Н.И.Пирогова 27июня2014года.
Публикации
Потемедиссертацииопубликовано4печатныеработы,изних3визданиях, утвержденныхперечнемВАКРФ.
Структураиобъемдиссертации
Диссертацияизложенана268страницахкомпьютерноготекста,состоитизвведения,обзоралитературы,описанияматериаловиметодовисследований,результатовсобственныхисследований,заключения,выводов,практическихрекомендацийибиблиографическогоуказателя,содержащего
258источников,изних36отечественныхи222зарубежных.Работаиллюстрирована97рисунками, 27таблицамии56фотографиями.
ЧастьI.Истиннаяакантолитическаяпузырчатка:этиология,патогенез,клиническаякартина,современныепредставленияомеханизмахлечения.
ГлаваI обзорлитературы
Определение истинной акантолитической пузырчатки иэпидемиология
Истинная акантолитическая пузырчатка (ИАП) – аутоиммунное
заболевание,характеризующеесяобразованиемвнутриэпидермальныхпузырей,акантолизавкожеи/илислизистыхоболочкахипоявлениемциркулирующихаутоантителклассаIgGкцементирующеймежклеточнойсубстанцииимембранамклетокшиповатогослоя [5,32, 37,41,96].
Болеютвосновномлицаввозрасте50-60лет,хотяописанынаблюденияиудетей.Женщиныболеютчаще(1,6:1),среднийвозрастсоставляет41,1+/-13,7лет[60,200].
ВнекоторыхстранахотмечаютсявысокиепоказателизаболеваемостьИАП:вИзраиле1,62случаяна100.000населения.ЗаболеваемостьИАПвФинляндиисоставляет0,08,воФранции-0,17,вБолгарии-0,47,вГреции-0,93случаевна100.000населения[68,138,176,240].
УбольныхИАПустановленасвязьсопределеннымиантигенамигистосовместимости(HLA-B38,SC21,DRB1*0402,DQB1*0302;HLA-B35,B44,CW4,DQ4,иDQ8;HLA-B22(w54,w55,илиw56)идр.),что
свидетельствуетогенетическойпредрасположенностивразвитииИАП[10,24,39,45,46,73,149, 166,182, 217,225].
ЭтиологияипатогенезИап
УбольныхИАПвсывороткекровициркулируютантителапреимущественносубклассовIgG1иIgG4.ВактивнойстадиизаболеванияповышениеуровняIgG4всывороткеотмечаетсяболее,чему70%больныхИАП;встадииремиссии-IgG1[61, 96,100, 129, 158,256].
ВнастоящеевремясуществуютследующиегипотезыразвитияИАП:десмоглеиновая,«сжатие»базальныхклеток,антитело–индуцированнаягипотеза апоптозаиапоптолиза [131, 134, 199,237].
AmagaiM.,исоавт.,2002,наоснованииэкспериментальныхисследований,представилидесмоглеин-компенсаторнуютеориюобразованияпузырейприпузырчатке.Десмоглеин1(Дсг1)иДесмоглеин3(Дсг3)относятсяксуперсемействуСа-зависимыхмолекулклеточнойадгезии,кадгеринам.Кадгериныучаствуютглавнымобразомвмежклеточныхвзаимодействиях,способствуясохранениюформыклеток.Онитакжеявляютсятрансмембраннымибелкамиивзаимодействуютсплакоглобинами,входящимивсоставdenseplaqueдесмосом(рисунок1)[12,152,247].
Рисунок1.Структурадесмосомальныхкадгеринов.
Убольныхлистовиднойпузырчаткой(ЛП)вырабатываютсяантителаIgGтолькокдесмоглеину1(Дсг1),тогдакакпривульгарнойпузырчатке(ВП),слизисто–кожномтипе,образуютсяанти-Дсг1IgGианти–Дсг3IgG.ВкожеДсг1экспрессируетсявовсехслояхэпидермиса,нонаиболеесильновегоповерхностныхслоях,втовремякакДсг3-тольковнижнихслоях
эпидермиса(базальномслое).Напротив,вслизистыхоболочкахДсг1иДсг3экспрессируютсянавсемпротяжении,аДсг1-преимущественновнижнихслояхэпителия.Еслисывороткасодержитанти–Дсг1IgG,топузырибудутобразовыватьсявверхнихслояхэпидермиса,т.к.здесьэкспрессируетсятолькоДсг1.ВглубокихслояхэпидермисаДсг3компенсируетпотерюфункцииДсг1.Хотяанти–Дсг1IgGисвязываетсясДсг1наслизистойоболочке,появленияпузырейнепроисходитвсвязискоэкспрессиейДсг3.Такимобразом,сыворотка,содержащаятольколишьанти–Дсг1IgG,вызываетпоражениеверхнихслоевэпидермисакожи,безвовлеченияслизистыхоболочекприЛП.Еслисывороткасодержитанти–Дсг3IgG,топоражениекожибудетввидемелкихединичныхпузырей,т.к.Дсг1будеткомпенсироватьпотерюфункцииДсг3.Втожевремяэтасывороткапровоцируетотслойкуэпителиальногопластавслизистойоболочке,гденизкаяэкспрессияДсг1некомпенсируетпотерюадгезииДсг3.Врезультатеобразованияанти-Дсг3ианти-Дсг1IgGфункцияобоихдесмоглеиновнарушена,ибуллезныеэлементыпоявляютсякакнакоже,такинаслизистойоболочке[48,49].Всвязисэтим,убольныхВПспоражениемтолькослизистыхоболочеквыделяютДсг3,прикожно-слизистомтипе-Дсг3иДсг1,приЛП-Дсг1,чтообъясняетотсутствиепораженияслизистыхоболочекприэтойформепузырчатки[50,251].
ВыделеныдваосновныхмеханизмаобразованияпузырейприИАП:1-анти-Дсгантителапривзаимодействиисдесмоглеинаминарушаютегопространственнуюконфигурацию,приводякпотереадгезивныхсвойствкератиноцитов,2-антитела,прикрепляяськдесмоглеину,активируюттрансдукциюсигналаклетки,споследующимвнедрениемдесмоглеинавцитоплазму,способствуявысвобождениюпротеолитическихферментовигибеликлетки[240].
GrandoS.A.,2012,предложилтеориюапоптолизапатогенезаИАПкакмеханизмапотерисвязиклеткамиэпидермиса:врезультатевзаимодействияаутоантителсдесмоглеинамивкератиноцитахактивируютсяразличные
сигнальныеферменты,киназы,вызывающиесжатиеклеток,отделениеихотсоседнихкератиноцитовипоследующуюгибель[122].
Существуетгипотезавнутреннегоапоптоза,согласнокоторойотмечаетсяактивациякаспаз-цистеиновыхпротеаз,расщепляющихбелки[166].
S.Marchenkoисоавт.,2010,обнаружили,чтоаутоантителаприИАПвнедряясьвклетку,целенаправленнопоражаютмитохондриальныеантигены,вызываявысвобождениецитохромаCиактивациюc-JunN-terminalкиназы(JNK),споследующейинтеграциейвнеклеточныхсигналов,посредствомp38митоген-активированнойпротеинкиназы(p38mitogen-activatedproteinkinase(p38MAPK)[167].
ВразвитииИАПучаствуеттакжефосфорилированнаякиназафокальнойадгезии(КФА(Y397/925))споследующимвовлечениемизоформрецептораэпидермальногофакторароста,ScrиmTOR[117].
Следуетотметить,чтокератиноцитыэкспрессируютацетилхолиновыерецепторымускариновогоиникотиновогоклассов,которыерегулируютклеточнуюадгезиюсинергическимспособом.Используятехнологиюпротеомики,двенезависимыеисследовательскиегруппыпродемонстрировали,чтомишенямидляантителприИАПслужатM1подтипмускариновыхацетилхолиновыхрецепторовкератиноцитов:былиидентифицированыM2,M4иM5mAChRподтипы[122, 125, 150, 202].
Механизмыпотеритолерантностикаутоантигенамизученынедостаточно.Известно,чтопотерятолерантностиксобственнымантигенам(Дсг3)одновременноB-иT-лимфоцитамиявляетсянеобходимымусловиемдлядостаточногообразованияIgGкДсг3.Предполагается,чтовреализацииаутоиммунныхреакцийприпузырчаткеключевуюрольиграютсупрессорные(регуляторные)лимфоциты(Treg),активноподавляющиеаутоиммунныереакцииуносителейаутореактивныхT–лимфоцитов;основнымэтапоминициацииИАПявляетсядисбалансмеждуаутореактивнымиThиTreg[17].