3 курс / Фармакология / Рациональная_фармакотерапия_Справочник_терапевта_2е_издание_А_И

Первичный билиарный цирроз.

■Урсодезоксихолевая кислота 750 мг в день постоянно.

■Холестираминρ 4,0-12,0 г/сут с учетом выраженности кожного зуда. ЦП при гемохроматозе (пигментный ЦП).

■Дефероксамин 500-1000 мг/сут в/м наряду с кровопусканиями (500 мл ежедневно до гематокрита менее 0,5 и общей железосвязывающей способности сыворотки крови менее 50 ммоль/л).

■Инсулин с учетом выраженности СД. ЦП при болезни Вильсона-Коновалова.

■Пеницилламин. Средняя доза 1000 мл/ сут, постоянный прием (дозу подбирают индивидуально).

Прогноз

■Больные ЦП в стадии компенсации долго:мгут-летняяпрожить10выживаемость- 47%.

■При декомпенсации выживают в течение 5 лет только 16%.

■При возможности устранения этиологического фактора прогно спонтанной декомпенсации.

■Если через 1 мес лечения в стационаре улучшенияетпрогнозне наступ неблагоприятный.

■Желтуха, стойкая артериальная-тензия гипо(САД ниже 100 мм рт.ст.), рефрактерный асцит, снижение альбумина ниже 2,5 г% ухудшаю

■Через 5 лет после установления диагноза среди больных алк выживают 70%коголь(ал исключен полностью), а- 30%при. вирусном

■10-летняя выживаемость при АИГ составляет в среднем 93%.

Литература

1.Методические рекомендации для врачей / Под ред. Ивашкина В.Т. Лечение осложнений цирроза печени // РЖГГК. 2009. Т. 19, № 3. С. 82-92.

2.Потешкина Н.Г., Аджигайтканова С.К. Современные принципы диагностики и лечения осложнений циррозов печени. Методические рекомендации. М., 2013. 42 с.

Хронический панкреатит

Хронический панкреатитэто(ХБП)заболевание поджелудочной железы, котором рецидивирующее воспаление приводит к замещению парен поджелудочной железы фиброзной соединительной тканью. Эта перестройка поджелудочной железы является причинойпрогрес кринной и эндокринной недостаточности поджелуды(Европейскаячнойжелез гастроэнтерологическая ассоциация,- серьезное2015).заболевание,ХП кото существенно снижает качество жизни пациента, а также приво угрожающих жизни, отсроченных по времени осложнений. К чис осложнений относяСД и рак поджелудочной железы.

Эпидемиология

441

В Европе распространенность заболевания-26,4составляслучаетв 25,0на100 населения, в России- 27,4-50 случаев на 100 тыс. населения. Заболев развитых странах колеблется-10в лучапредсевлахна5100 тыс. населения в целом- 1,6-23 случаев на 100 тыс. населения в год. В настоящ наблюдается тенденция к увеличению заболеваемости острым п Обычно ХП развивается в среднем-50возрастелет). В (35развитыхсреднийстрана возраст установления диагноза снизился с 50 до 39 лет, сре увеличилась доля женщин; перв-лидизациячнаянвабольных достигает 15 Летальность после первичного установления диагноза ХП сост течение первыхт 10и более - 50%через 20 лет, составляя в среднем20% больных ХП погибают от осложнений, возникающих во врем

панкреатита, -другиевследствие вторичных нарушений пищеварения и инфекционных осложнений.

Этиология и патогенез

Современныепредставления об этиологии ХП отражает классифика-O, согласно которой выделяют следующие типы.

1. Токсический/метаболический (связанный со злоупотреблени табакокурением, гиперкальцгиперпаратиреоидизмом,мией, перлипидемией,ги ХБП, ействиемд медикаментов и токсинов).

2. Идиопатический:

-раннего начала (боль);

-позднего начала (боль отсутствует у 50%; быстрое-кации,развитие-экзо эндокринной недостаточности);

-тропический;

-тропический кальцифицирующий панкреатит;

-фиброкалькулезный панкреатический диабет.

3. Наследственный:

-аутосомно-д минантный;

-катионический трипсиноген (мутации в кодонах 29 и 122);

-аутосомно-рецессивный;

-мутацииCFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator);

-мутацииSPINK1 (serine protease inhibitor, Kazal type 1);

-мутации катионического-генатрипсино(кодоны 16, 22, 23);

-1-антитрипсин.

4. Аутоиммунный:

-изолированный аутоиммунный ХП;

-аутоиммунный ХП в рамках системного-ассоциированногоIgG4 заболевания;

- ХП, ассоциированный с синдромом Шегрена;

-ХП, ассоциированный с воспалительными заболеваниями толст

-ХП, ассоциированный с первичным билиарным циррозом.

5. ХП как следствие рецидивирующего и тяжелого острого панк

442

-постнекротический (тяжелыйнкреатит);острый па

-рецидивирующий острый панкреатит;

-сосудистые заболевания/ишемиче-ский;

-лучевой.

6. Обструктивный:

-расстройства сфинктера Одди (стеноз или дискинезия);

-обструкция протока (например, опухолью, периампулярнымиДК); к

-посттравматические рубцы панкреатических протоков (осложнение процедур: папиллосфинктеротомии, экстракции конкрементов и

-pancreas divisum.

Токсические факторы. Алкоголь является причиной-70% случаев60 ХП. Ежедневн доза употребления алкоголя(прикоторой ХП развивается-15в лтет)чение 10 составляет примерно-80 мл/сут60 . Курение существенно потенцирует алкоголя (мультипликативный эффект), повышая риск развития прогрессирования ХП. Риск развития ХП для курящихавнениюпациентос некурящими колеблется от 7,8 до 17,3 и увеличивается при в (пачка/лет). Курениенезависимый фактор риска развития ХП.

Наследственные факторы. Мутации гена катионического трипсиногена пр развитию наследственногокреатитапан. У пациентов с идиопатическим мутации гена регулятора трансмембранной проводимости муков ингибитора трипсина (PSTI или SPINK1). В смешанной российс N34S в генеSPINK1 встречается достоверноем чаще,вконтролеч (14,6 и 2,9 соответственно;p <0,05). Отношение шансов развития-гоидиопатХП прическ наличии мутации N34S в этом исследовании составило 4,62.

Иммунологические факторы. Аутоиммунный панкреатит может быть как из первичным процессом, так и частью системного процесса (например Шегрена, воспалительных заболеваний кишечника и других аут заболеваний). Для диагностики аутоиммунного панкреатита кл рекомендуется ориентироваться на лабораторныемпоказатели:

маглобулинемия, повышение уровня IgG, повышение уровня IgG наличие аутоантител (антинуклеарные, к лактоферрину, карбо мускулатуре). Важно своевременное выявление данного состоя хорошо поддается лечениюглюкокортикоидами.

Диагностические критерии аутоиммунного панкреатита: систем себя следующие группы признаков.

■ Морфологические признаки («histology»)- перидуктальный лимф- оплазцитарный инфильтрат с облитери-рующим флебитом, фиброзом в виде завихрений, и/ил лимфоплазмоцитар-ный инфильтрат с фиброзом в виде завихрений и количеством + клетокIgG4 (≥10+ клетокIgG4 в поле зрения).

■Данные методов лучевой диагностики («imaging»): диффузное поджелудочной железыдалымс запознакоплением контраста в виде «об

■Серологические маркеры («serology»): повышение уровня140 IgG мг%).

■Вовлечение других органов («other organ involvement»): ст протоков, фиброзирование-шиннойзабрюклетчатки,ражениепо слюнных/слезных желез, лимфаденопатия средостения.

443

■ Ответ на лечение («response to steroid therapy»): положит назначения-4030мг/сут преднизолона в течение 1 мес.

Диагностические критерии дают следующие уровни икивероятности аутоиммунного панкреатита.

■ Уровень A: типичные гистологические признаки - наличие одного или более из следующих признаков:

- участок ткани с характерными особенностями лимфоплазмоцит склерозирующего панкреатита;

- ≥10 IgG4+-клеток в поле назренияфоне лимфоплазмоцитарной инфильтра

■ Уровень B: типичные лабораторно-инструментальные данные - наличие всех призна

-диффузное увеличение поджелудочной железы по данным КТ/МР контрастным усилением и наличием ободка («капсула»);

-диффузная неравномерность просвета главного панкреатическ при эндоскопической ретроградной панкреатографии;

-повышение уровня IgG4 сыворотки.

■ Уровень C - положительный ответ на стероидные гормоны: наличие всех признако

- исключениесехв прочих причин поражения поджелудочной железы;

-повышение уровня IgG4 сыворотки или поражение других орга обнаружением большого количества+-клеток;IgG4

-исчезновение/значительное улучшение панкре- атичнкрескатихческилихв изменений на фоне терапии глюкокортикоидами.

Классификация

1. По этиологии.

-Билиарнозависимый.

-Алкогольный.

-Дисметаболический.

-Инфекционный.

-Лекарственный.

-Аутоиммунный.

-Идиопатический.

2. По клиническим проявлениям.

-Болевой.

-Диспептический.

-Сочетанный.

-Латентный.

3. По морфологическим признакам.

-Интерстиционально-отечный.

-Паренхиматозный.

444

-Фиброзно-склеротический.

-Гиперпластический.

-Кистозный.

4. По характеру клинического течения.

- Редко рецидивирующий.

- Часто рецидивирующий.

- С постоянно присутствующей симптоматикой ХП.

5. Осложнения.

-Нарушения оттока желчи.

-Портальная гипертензия (подпеченочная).

-Эндокринные нарушения:опанкреатогенный СД;

огипогликемические состояния и др.

■ Воспалительные изменения: абсцесс,парапанкреатит,кист «ферментати холецистит, пневмония, экссудативный плеврит, паранефрит и

Клиническая картина

Боль в жив- отесновной симптом ХП. Обычно боль локализуется в иррадиацией в спину, усиливаясь после приемась впищиположенииуменьш сидя или наклоне вперед. Боль наблюдается-90% пациентов,у 80-20%у 10 отмечается «безболевой панкреатит». Болевой синдром бывает рецидивирующиетип A: непродолжительные приступы боли с длите дней на фоне длительных безболевых периодов; постояннаятип B: больее тяжелые и длительные эпизоды с безболевыми периодами-2 мес,длите чаще наблюдается при алкогольном ХП.

Клинически выраженная недостаточность внешнесекреторной фу поджелудочной железыникаетвоз только при снижении ее функциональ активности более чем на 90%. Клиническими проявлениями нар жиров являются стеаторея и метеоризм, потеря-52% массыпациентов)тела .(у пациентов с алкогольным панкреатитом пртизнакивозникаютмальдигесв ред через 10 лет от появления первых клинических симптомов. Та мальабсорбция жирорастворимых витаминов12, ноивитамклиническинаB гиповитаминозы проявляются редко. У 70% пациентов с ХП со НТГ. Вероятность возникновения эндокринной недостаточности повышаться спустя 10 лет после начала заболевания. Для пан характерны более высокий риск развитиясниженнаягипогликемиичастотаи разв кетоацидоза (вследствиеухудшения секреции глюкагона и сопутствующ нарушения функции печени у лиц с алкогольной этиологией ХП

Стадии хронического панкреатита

Стадия I. Преклиническая стадия, при которой характерным п отсутствие клинической симптомеватникия. заболПрислучайном обследов выявляют характерные для ХП изменения данных КТ или ЭРХПГ.

Стадия II. Начальные проявления, характеризующиеся частыми обострения ХП, которые могут быть ошибочно расценены как о длительномчениите заболевания рецидивы становятся менее тяжел наблюдается сохранение симптоматики между приступами. На э

445

отмечают выраженное снижение качества жизни. Стадия-7обычно лет.

Стадия III. Постоянно присутствуетимптоматика сХП, преждеабдоминальнаявсего

боль. Пациенты отмечают, что значительно сокращают объем- п за опасения усиления боли. Отмечаются признаки экзокринной панкреатической недостаточности.

Стадия IV. Атрофия поджелудочной железы, развитие экзокринной и эн недостаточности, что проявляется стеатореей, похуданием, р Отмечается снижение интенсивности болевого синдрома, прекр приступы заболевания. Могут развиваться тяжелыеениясистемныеХП рак поджелудочной железы.

Осложнения

К осложнениям ХП относят следующие состояния.

■ Формирование псевдокист вследствие разрывов протоков под на месте предыдущего некроза ткани с последующим скопление Псевдокисты встречаются приблизительно у 1/3 пациентов с ХП. Ки как бессимптомными, так и проявляться сдавлением соседних в верхней половине живота. Спонтанная регрессия псевдокист реже, чем при остром панкреатите;ентовс уалкогольнымпаци ХП спонтанн регрессия описана в 25,7% случае-вание, персистбезклиническихро проя - в 23%. Риск развития серьезных осложнений при бессимптомн хронических псевдокист составляет <10%.

■Отек и развитие фиброзалудочнойподже железы могут вызывать сдавле общего желчного протока и развитие-33%желтухипациентов)(у 16. В некотор случаях желтуха может быть постоянной или носить рецидивир незначительным риском развития вторичного билиарноголениефиброзЦП. В перипанкре-атической клетчатки могут приводить к сдавлению и селезеночной, верхней брыжеечной и воротнойакоразвернутаявен, однкартин подпеченочной портальной гипертензии наблюдается редко.

■К возможным осложнениям такжетнестиможноразвитиео эрозивного эзо синдрома Мэллори-Вейса, гастро-дуоденальных язв (они обусловлены зн снижением продукции бикарбонатов поджелудочной железы), хр дуоденальной непроходимости и абдоминального ишемического возникновение протоковой аденокарциномы поджелудочной желез

Обострение ХП может сопровождаться панкреонекрозом с разви осложнений (воспалительные инфильтраты, абсцессы, гнойные септические состояния).

Диагностика

В большинствечаевслудля диагностики ХП необходимо оценить кли картину, факторы риска, а также специфические лабораторные методы обследования. При ХП, в отличие от острого панкреат повышение уровня ферментов в кровие.Еслиилиу мочпациента с ХП набл гиперферментемия, можно подозревать формирование псевдокис панкреатического асцита. Стойко повышенный уровень амилазы сделать предположение-амило аземиикро (при этом амилаза образует комплексы с белками плазмы, не фильтрующиеся почками, и в м нормальная активность илиамилазы)внепанкреатических источникахги перамилаземии.

446

Внепанкреатические причины-милаземиигипера и гиперамилазурии.

■Почечная недостаточность.

■Болезнислюнных желез (эпидемический паротит, конкременты, сиаладенит).

■Осложнения челюстно-лицевой хирургии.

■«Опухолевая» гиперамилаземия (рак легкого, рак пищевода,

■Макроамилаземия.

■Ожоги.

■Диабетический кетоацидоз.

■Беременность.

■Трансплантация почки.

■Травма головного мозга.

■Лекарственные препаратыморфи)н. (

■Болезни органов брюшной полости: болезни желчныхт, путей (х холедохолитиаз), осложн- пениярфорацияЯБ или пенетрация язв, непро или инфаркт кишечника, внематочная беременность, перитонит послеоперационная гиперамилаземия.

Методы лучевой диагностики

Выбор методов визуализацииытьдолженоснованб на доступности, налич соответствующих навыков у персонала и степени инвазивности исследования.

■Рентгенография области поджелудочной железы.

■Трансабдоминальное УЗИ (расширение протоков, псевдокисты,-кация, расширение общжелчного протока, воротной, селезеночной вены

■КТ (с внутривенным контрастированием).

■ЭУЗИ.

Рентгенография области поджелудочной железы

Обзорная рентгенография-40% случаев30 выявляет кальцификацию поджелудочной железы или внутрипротоковонкременты, кособенно при исследовании в косой проекции. Это исключает необходимость обследования для подтверждения диагноза ХП. Кальциноз подж чаще всего встречается при алкогольном, наследственномпри ХП идиопатическом панкреатите.

Трансабдоминальное ультразвуковое исследование

УЗ-метод исследования имеет недостаточную чувствительность редко дает информацию, достаточную для диагностики ХП. Его заключается в исключении друголихвпржичинвотеб. УЗИ позволяет под диагноз ХП на поздней стадии, выявить атрофию паренхимы по дилатацию главного панкреатического протока и егобоковых трипротоковые кальциевые конкременты, псевдокистыое. УЗИТрансабе способно выявить ХП на ранних стадиях.

Компьютерная томография

447

Чувствительность КТ при диагностике -90%,ХПсоставляетспецифичность- 875%, в настоящее время является методом выбора для первичной диаг Стандартом исследования МСКТявляется.Данными-исследования,КТ указывающими на ХП, являются атрофия железы, наличие конкр

дилатация главного панкреатического протока, интраили пери утолщение перипанкреатической фасции и тромбоза селезтакженочно неоднородность структуры и увеличение размеров поджелудочн интенсивности характерно для фиброза, тогда как структура интенсивностью указывает на его отсутствие. КТ с внутривен позволяет обнаружить зоны некроза поджелудочной железы (отсутст контрастного вещества). КТ с внутривенным контрастирование подтвердить диагноз, оценить тяжесть обострения и выявить является методом выбора у пациентов с ХП. и обострением

Эндоскопическое ультразвуковое исследование

ЭУЗИ все чаще используется для диагностики ХП. ЭУЗИ сопост чувствительности при определении локализации конкрементов железы даже мелких размеров (<3-миним)ально.ЭУЗИинвазивныйметод визуализации, использующийся и с лечебной целью. ЭУЗИ, а т мультиспиральная ретроградная панкреатохолангиография (МРП тестом являются наиболее надежными методами визуализации и паренхимы и протоков поджелудочнойнараннихжелезыстадиях ХП, а такж протоковых аномалий. Критерии Rosemont включают в себя чет отражающих состояние паренхимы органа (гиперэхоген-ные очаг тяжи, гипоэхогенные участки, кисты) и 5 протоковых огокритери панкреатического протока, расширение боковых ветвей, нерав протока, гиперэхогенность стенок протока и наличие конкрем доказательными для ХП. Выделяют 4 группы признаков по дост ХП: определенныйпредположительныйХП, ХП, неопределенный ХП и н Критерии на настоящее время еще не-ны,валидизировано их появление долж повысить надежность исследования. Дифференциальная диагнос воспалительным и злокачественным образованием,ыявлениеа также ран злокачественного образования у пациентов с диагностированн трудной задачей для всех методов визуализации, однако мето точную характеристику тканей, является ЭУЗИ с-оннойтонкоигольно биопсией. МРТ/МРПХГсекрети-новым тестом и ЭУЗИ являются лучшими визуализации для диагностики изменения паренхимы и протоко ХП. МРПХГ и ЭУЗИ являются наиболее точными методами диагно развития поджелудочной железы у пациентов с ХП.

Магнитно-резонансная томография

Данными МРТ-исследования, указывающими на ХП, -являются сниже

ние интенсивности сигнала на T1WI при подавлении сигнала о снижение контрастности. При выполнении МРПХГ можно определ точностью заполненные жидкостью структуры: главный панкреатичес псевдокисты. Поскольку боковые ветви визуализируются-25% случаев,тольк данный вид исследования имеет ограниченное диагностическое пациентов с ХП на ранних стадиях.мяВ настоящМРПХГееобладаетвре тако чувствительностью и специфичностью, как ЭРХПГ, и поэтому н значения при оценке состояния протока поджелудочной железы использованием секретина имеет очень высокую чувствительно ценнойу небольшой группы пациентов, у которых иначе невозмо предполагаемый диагноз ХП. Динамическая МРПХГ с -секретинов основной неинвазивный метод идентификации начальных морфол

448

изменений системы протоков поджелудочнжидкостныхйжелезы,стриктур, а т для оценки внешнесекреторного резерва поджелудочной железы

Трансабдоминальное УЗИ, способныКТи МРТ диагностировать ХП на поз стадиях (табл. 4.18).

Таблица 4.18. Кембриджская классификация хронического панкреатитым компьютерной томографии и ультразвукового исследования

Лабораторные исследования

Определение содержания жира в кале.

Для оценки верификации стеатореи стандартная копрограмма о чувствительностью,поэтому, применяя ее для верификации стеаторе эффективности лечения, необходимо проводить анализ троекра рацион питания больного. Метод количественного определения кале чувствителен для диагностики функциинедостаточностиподжелудочной же на поздних стадиях. Он проводится на фоне диеты с высоким отсутствие заместительной ферментной терапии, сбор кала ос течение 72 ч. Данный анализ применяется только в рамках кл исследований, в рутинной клинической практике его применение Определение эластазы-1 в кале. Эласта-за-1 сохраняет относительную стабиль прохождении по ЖКТ. Наибольшие преимущества имеет определе кале иммуноферментным методом:ымспособомданн определяется лишь эл человека, поэтому результаты теста не зависят от проведени терапии. Исследова-иниевазивноене и относительно недорогое, но и чувствительность при легкой и умеренной внешнесекреаточностиорной поджелудочной железы и низкую специфичностьпатолпри огиипределеннЖКТ, не связанной с поджелудочной железой. При легкой степени н внешнесекреторной функции чувствительность метода составля

Лечение

При лечении применяютваподхода: немедикаментозный и медикамен Основные задачи при лечении ХП можно сформулировать следую

449

1)прекращение употребления алкоголя и отказ от курения;

2)определение причины боли в животе и попытка снижения ее

3)лечение недостаточности-креторнойвнешнесе функции поджелудочной ж

4)выявление и лечение эндокринной недостаточности на ранни осложнений;

5)нутритивная поддержка;

6)скрининг по поводу аденокарциномы поджелудочнойприжелезы, наследственном панкреатите.

Купирование болевого синдрома

Алгоритм ведения пациентов с болевой формой ХП предусматри тактику ведения.

1.Диета с низким содержанием жиров, полный отказ от алкого курения и назначениеотическихн нарк анальгетиков- (платифил лин,дротаверин, метамизол натрия, парацетамолили др.). При необходимост можно рассмотреть назначение сильнодействующих- тра-мадолсредств800 мг/сут отдельных случаях может потребостоянныйватьсяприем наркотических анальгетиков. Трициклические антидепрессантыамитрипти)линуменьшают( проявления сопутствующей депрессии и могут уменьшитьстьболи ивыраж потенцировать эффект наркотических анальгетиков.

2.При неэффективности пациенту показанедельногоназ ачениекурса8 таблетированных ферментативныхпрепаратов в высокихпанкреадозах)тин(по 1 таблетке-4 3р/сут, далее по требованию; ингибиторы желудочной симптоматические средства.

3.При неэффективности консервативной терапии показана кон эндоскописта для ероятностиоценкив купирования боли после хирурги лечения

Лечение внешнесекреторной недостаточности

Рекомендуется дробный прием пищи с низким содержанием жиро содержанием белков и углеводов. Степень ограничения жиров мальабсорбции и эффективности заместительной ферментной терап

Пациентам с клиническими проявлениями недостаточности-торной внеш функции поджелудочной железы рекомендуется назначать замес ферментную терапию. При лечении мальабсорбцииминикротаблеткмикросферы, покрытые кишечнораство-римой об лочкой, более эффективны сравнению с незащищенными средствами. Рекомендуемая минима составляет 25-40 0000 единиц липазы на основной прием-25 000пищи и единиц липазына промежуточный прием пищи. Курс терапии -8составляенед. Эффективность лечения может определяться по прибавке массы выраженности симптомов; любые сомнения в эффективности про следует расценивать как показания к лабораентальномуорному икоинтролстру заместительной ферментной терапии.

Пациентам с сохраняющимися симптомами, несмотря на прием в дозах ферментных препаратов, покрытых кишечнорастворимой о назначать терапию, подавляющую желудочнуюПП).секрецию (И

Лечение эндокринной недостаточности

450