3 курс / Фармакология / Рациональная_фармакотерапия_Справочник_терапевта_2е_издание_А_И

Все узлы имеют одинаковый размер и диаметр менее 3 мм. На определяются мелкие узлы,-2-3 околоммв диаметре,1 расположены регул имеют одинаковую величину, разделеныойтонкой2 мм) (ширисетью рубцовой ткани.

Макронодулярный цирроз (постнекротический цирроз).

Диаметр многих узлов составляет более 3 мм, однако эта вел варьировать, и размер некоторых узлов достигает нескольких резко деформирована,ерхностьпов представляет собой неравномерно расположенные узлы разной величины (более 3 мм), которые р нерегулярными тяжами разной ширины.

Смешанная форма диагностируется тогда, когда количество крупн практически одинаково. яФормируетсв 2 случаях:

■микронодулярный цирроз + массивные дисциркуляторные некро

■макронодулярный цирроз -+мальныемезенхиклеточные реакциина очаго некротические изменения, образование септПервичныйдробление доле билиарный ЦП - истинный портальный цирроз, в основенегнойныйкоторого некротический холангит и холангиолит. Ведущее место в прои билиарного ЦП принадлежит генетическим нарушениям иммуноре эволюции болезни прослеживаются стадии: сначаланическийразвиваетс негнойный холангит, сопровождающийся деструкцией-ного эпителбилиаря последующим некрозом желчных канальцев. В ответ на деструк пролиферация, рубцевание желчных протоков, образование сеп Микроскопически эпителийелких желчныхм протоков-кротизирован,не стенка и инфильтрирована лимфоцитами и макрофагами. Нередко образую саркоидоподобные гранулемы.

Вторичный билиарный ЦП связан с обструкцией внепеченочных желчны их инфицированием и развитиемльного,бактериаобычно гнойного холанги холангиолита. Микроскопически отмечаются расширение и разр капилляров, «озера желчи», холангит.

Активность цирроза печени

Течение ЦП хроническое, прогрессирующее, с обострениями и определяется ностьюактив патологического процесса в печени. Важным активности ЦП является высокая интенсивность-воспалительногомезенхимально процесса, она свидетельствует о продолжающемся-вании прогрессиро патологического процесса. Гистологическипроявляетсяактивная фаза пролиферацией купферовских клеток,-клеточнойвоспалительноинфильтрацией внутри печеночных долек, появлением большого количества ст гепатоцитов, усилением-генезафибро.

Для активной фазы ЦП характерны-пергаммаглобулинемия,гипоальбумине-мия, повышение СОЭ, содержания Ig всех классов, высокий-новойуровень и аспарагиновой аминотрансфераз (табл. 4.15).

Таблица 4.15. Лабораторные показатели степеней активности цирроз

431

Активный патологический процесс характеризуется также и кл проявлениями: ухудшением самочувствия, болями в области пе желтухой, повышением температурыа,появлениемт новых звездчатых телеангиэктазий. Сравнительная характеристика активной и н представлена в табл. 4.16.

Таблица 4.16. Клинические особенности активной и неактивной фазы

Классификация степени тяжести по Чайлду-Пью

В настоящее время признано, что для прогноза при ЦП больше определениетиологииэ и степени тяжестишкале ЧайлдаЦП по-Пью. В 1964 г. сначала была предложена система критериев-Турко, аЧайлдав 1973 г. Пью модифицировал ее (табл. 4.17).

При классе А выживаемость составляет-7 лет, при 6классе- 2 м сС. Класс тяжес учитывается при отборе лиц для трансплантации печени. Эта сис применяется при отсутствии-неугрожающихиз осложнений.

Для определения прогноза у больных ЦП в момент развития та желудочно-кишечное кровотечение, кома, сепсиспользуетсяисистемадр., ис

критериев SAPS (Simplifed Acute Physiology Score), включающая основные физиологические параметры, в большинстве своем прямо не св печени. Сюда входят: возраст, ЧСС и ЧД, САД, температура т число лейкоцитов крови, концентрация в сыворотке крови моче бикарбонатов, стадия печеночной комы.

Таблица 4.17. Индекс тяжести цирроза печени-Пьюпо Чайлду

Класс А-6(5баллов)- компенсированный. Класс-9 баллов)В (7- субкомпенсированный. Класс С - декомпенсированный(>9 баллов) .

Клиническая картина

Жалобы: слабость, утомляемость, снижение аппетита, тупые бол подреберье, усиливающиеся после употребления острой, жирно нагрузки, вздутие живота, лихорадка, снижение массы тела, подкожные кровоизлияния, кожный зуд, нарушения потенции у м менструального цикла у женщин.

При осмотре могут наблюдаться уменьшение объема мышечной массы мышечного тонуса и силы, печеночный запах изо рта, желтушн

432

и видимыхлизистых оболочек, ладонная эритема, сосудистые зв контрактура Дюпюитрена, гинекомастия и атрофия яичек у муж отеки, асцит, лакированный красный язык, изменение размеро (плотная, бугристая), увеличениеровселезенки,разме изменения психичес статуса (умственная и двигательная заторможенность, наруше информации, ухудшение навыков управления автомобилем, спут «хлопающий» тремор рук).

Диагностика

1.Тщательный опрос, анализ данных истории болезни, жизни, перенесенн заболеваний, наследственности.

2.Обязательные лабораторные исследования.

Однократно: калий и натрий крови, группа-фактор,крови,анализрезуснакала скрытую кровь, вирусные маркеры (HBsAg, HBeAg,усуАТгепатитак HBV, H

D).

Двукратно: билирубин общий и прямой (повышены при обострении, декомпенсации, при развитии-клеточпеченойчнонедостаточности), ХС к (снижение при обострении и декмочевимпенснакрови,ци), общий анализ кро ретикулоциты, тромбоциты, общий белок и белковые фракции ( АСТ, АЛТ (при компенсирован- норме,ЦП при обострении, декомпенповышены, в терминальной стадииснижены), ЩФ, ГГТП, общий анализ мо наблюдаться ПУ, цилиндрурия, микрогематурия, особенно при гепаторенального синдрома), фибриноген.

3. Дополнительное лабораторное исследование: медь и церулоплазмин сыворотки антигладкомышечные, AMA и ANA (если исследования на вирусные отрицательные и имеется подозрение на аутоиммунный и перви цирроз),-фетопротеинα крови (при подозрении на гепатому), ток крови (при подозрении на интоксикацию), коагулограмма.

4.Обязательные инструментальные исследования: УЗИ печени, ЖП, поджелудочно железы, селезенки и сосудов портальной системы, ЭГДС, гист исследование биоптата печени.

5.Дополнительное инструментальное исследование: КТ, чрескожная или прицельная (лапароскопическая) биопсия печени, параабдоминоцентез, би бактериологическое ическоецит логиисследование асцитической жидко

6.Консультации специалистов по показаниям: окулиста, хирурга, гинеко

Основные клинико-лабораторные синдромы.

■Синдром портальной гипертензии.

■Синдром печеночной недостаточности.

■Синдром цитолиза.

■Синдром холестаза.

■Мезенхимально-воспалительный синдром.

Синдром печеночной недостаточности

Печеночная недостаточностькомплексрушенийна метаболизма с обязатель изменениями интеллекта, психики,-висцеральноймоторно деятельности.

Клиническая картина печеночной недостаточности:

433

■геморрагический синдром;

■желтуха;

■лихорадка (нарушение инактивации в печени пирогенноготиохо-ланола);сте

■печеночные знаки;

■биохимические изменения;

■печеночная энцефалопатияПеченочные. знаки - результат гиперэстрогенемии и усиления периферического превращения андрогеновпоявлениеэстрогенна коже верхней половины туловищазвездочек,сосудистыхангиомы у края нос глаз, эритема ладоней («печеночная ладонь»), лакированный, бруснично-красного цвета, ка- рмиасновоая окраска слизистой полости гинекомастия, атрофия половых органов, уменьшениеторичныхвыраженн половых признаков.

Биохимические изменения: гипоальбу-минемия, снижение ПТИ, снижение ур фибриногена, увеличение непрямоговозможнабилирубинажелтуха.

Печеночная энцефалопатия - крайняя форма печеночной недостаточност выражающаяся в тииразвинейропсихического расстройства. Факторы провоцирующие острую печеночную энцефалопатию:

■нарушения электролитного баланса под воздействием диурети

■кровотечения из ЖКТ;

■психоактивные веществаалкоголь;

■инфекцииспонтанныйактериальныйб перитонит, бронхолегочные ин

■запоры;

■пища, богатая белками.

Угнетение ЦНС наступает под действием аммиака и фенолов, а содержащих серу аминокислот, накапливающихся в крови вслед поступления в общийвотокроиз кишечника. В ЦНС происходит дисфу нейромедиаторных систем под действием разнообразных нейрот аммиака. Ведущим симптомом является нарушение сознания с р Сонливость появляется рано, в дальнейшемерсияразвиваетсясна. К ранниминв признакам расстройства сознания относятся заторможенность, односложность ответов. Возможно также изменениераздражительность,личности потеря интереса к семье, расстройство интеллекта.

Наиболее типичный неврологический- «хлопающийсимптом тремор»-риксис),(асте связанный с нарушением поступления афферентных импульсов о ретикулярную формацию-риксис.Астедемонстрируют на вытянутых рука расставленными пальцами или при максимальном разгибании ки фиксированным предплечьем. При этом наблюдаются быстрые-раз- сги гибательные движения-фаланвпястно-говых и лучезапястных суставах, ч латеральными движениями пальцев.

Диагностика печеночной энцефалопатии. Для диагностики используют про Рейтана на соединение чисел.

Синдром портальной гипертензии

Портальная гипертензиясиндром повышенного портального давления нарушенным кровотоком, сопровождающийся спленомегалией, ва

434

расширением вен пищевода, желудка, нымасцитом,кровотечениямивозмож из расширенных вен пищевода и кавернозных телец прямой кишки.

Патогенез. Система кровообращения печени включает два принося сосуда: воротная -80%венаобъема(70 притекающей крови) и печеночны (20-30% объема притекающей. Обакрови)приносящих сосуда разветвляют печени до общей капиллярной сети, котораяv. centralis,открываепо которойсяв кровь попадает через систему печеночных вен в нижнюю полую

В норме давление в прекапиллярной части артериальной-120 мм .систе. а в венулах-10 мм5 рт.ст. Эта огромная разница должна была бы исключительно высокому давлению в портальной системе, но э довольно сложной системой специальных сфинктеров на пути а которые выравнивают давление:

■ сфинктер Пинкмаутера - входной сфинктер на границе дольки и син

■сфинктер мышечного уплотнения в артериальной стенке - где артерия открывается в печеночную дольку;

■сфинктер в месте впадения синусоида в центральную вену. Формированию портальной гипертензии

при ЦП способствуют гибель сфинктеров, возрастание количес пространстве Диссе,-за чегоиз нарушается регуляция давления в кап системе печени. В периоде активного ЦП выраженность портал усугубляетсяПоследствия. портальной гипертензии:

■спленомегалия и гиперспленизм;

■выключение дезинтоксикационной функцииразв типечеинтоксикации, числе с поражением ЦНС (экзогенная, портокавальная, ложная энцефалопатия);

■варикозное расширение вен Клиническаяпищеводакартина. портальной

гипертензии: вздутие живота и чувство переполнения желудка пос пищи, ощущение постоянного переполнения кишечника, прогрес полигиповитаминоз, гепатоспленомега-лия- гиперспленизм (лейкопения, тромбоцитопения, анемия), асцит, расширение вен передней бр геморрой и флебоэктазии пищевода, энцефалопатия (гепатарги гепатоцеребральный синдром).

Ранними симптомами портальной-пертензииги служат упорный -скийдиспептиче синдром, метеоризм, поносы, похудание. Значительное увелич варикозное расширение вен с возможным кровотечениемпоздние симптомыасци портальной гипертензии. Часто уже первое кровотечение из ф роковым, так кактк ведерезкому ухудшению функции печени.

Диагностика портальной гипертен-зии.

Аммиачная проба - определение степени портосистемного шунтирован внутрь 3 г хлорида аммония, а затем определяют его содержа здорового человека послеонцентрацнагрузкиякаммиака крови не изменя35 мкмоль/л). При наличии шунтирования- увеличивается-3 разав2 .

УЗИ - увеличение диаметра селезеночной (в норме 10 мм), воро и нижней полой вен (в-21нормемм). 19

ЭГДС - выделяют 3 степениварикозного расширения вен пищевода:

■ 1-я: подслизистые вены расширенные, извитые,-3 мм; диаметр 2

435

■2-я: пережимаются эндоскопом,-5 мм;диаметр 3

■3-я: эндоскопом пройти нельзя + контактные кровотечения, диаметр более Стади5 мми.портальной гипертензии:

■1-я стадия (компенсированная): выраженный метеоризм, частый жидкий расширение вен передней брюшной стенки, увеличение диаметр

■2-я стадия (начальная декомпенсация): выраженное расширение вен пищев гиперспленизм.

■3-я стадия (декомпенсированная): ги-перспленизм, геморрагический синд

расширение вен нижней трети пищевода и желудка, кровотечен портокавальная энцефалопатия.

Осложнения

■Асцит.

■Спонтанный бактериальный перитонит.

■Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желу

■Печеночная энцефалопатия с развитием комы.

■Гепаторенальный синдром.

■Тромбоз воротной вены.

■Аутоиммунные осложнения.

Асцит

Асцитосложнение ЦП, характеризующееся накоплениемшнойжидкости полости. Патогенез асцита сложен и неоднозначен. Его нельз повышением давления в портальной системе, определенное зна снижение белково-синтетической функции печени.

Факторы патогенеза асцита при ЦП:

■повышение гидростатического давления в системе портальной вены;

■повышенная лимфопродукция в печени вследствие блокады вен

■падение онкотического давления плазмы;

■активация РААС как за счет снижения венозного возврата к счет уменьшеинияактивации-достеронааль в печени- гиперальдостеро-низм- задержка натрия.

Методы клинической диагностики асцита:

■перкуссия до притупления в положении стоя и лежа. При асц определяется притупленный или тупой звук вота,нижнисчезающийхотделах при переходе больного в горизонтальное положение;

■метод флюктуации: врач правой рукой наносит отрывочные ще живота, а ладонь руки ощущает волну, передающуюся на проти животаДополнительные. методы диагностики асцита: УЗИ; КТ.

Исследование асцитической жидкости при ЦП обязательно. Неи асцитическая жидкость при ЦП являетсяльнымтранссудатомстери с относитеной плотностью ниже 1015, низким содержанием-30белкаг/л).(менееЧисло 20 лейкоцитов менее 0,25×109/л, из них околонейтрофилы15% . Важно проводить исследование при наличии признаков спонтанного бактериальн

436

лихорадка, напряжение мышц живота). В этом случае число ле

0,5×109/л.

Классификация асцита.

1.Краевой асцитскопление жидкости в отлогих местах.

2.Субтотальный асцпритметодах физического исследования опред жидкость в свободной брюшной полости, пупок не выпячен, оп тимпанита над жидкостью.

3.Тотальный асцитхарактерно выпячивание пупка, над всей поверпритупление или тупость.

Формулировка диагноза при циррозе печени

При формулировке диагноза ЦП учитывают:

■этиологию;

■морфологический вариант;

■активность;

■степень компенсации по-Пью;Чайлду

■выраженность портальной гипертензии;

■осложнения.

Пример формулировки диагноза.

1.Вирусный цирроз печени -В,дулярный,макроно компенсированный (класс Чайлду-Пью), портальная-тензиягипер I степени.

2.Цирроз печени, развившийся вммунногоисходе аутоигепатита (алкогольн стеатогепатита), декомпенсированный (класс-Пью, 10С баллов),поЧайлду системные проявления (си-но,дромхроническийРей гломерулонефрит), гипертензия III степени, осложненная-асцитическимотечносиндромом, гиперспленизм, печеночная энцефалопатия III степени.

3.Вирусный цирроз печени-пенсированныйС,субком (класс В- Пью,поЧайлду8 баллов), осложненныйнойпортальгипертензией II ст., печеночной эн печеночноклеточной недостаточностьюгольныйII стцирроз.4. Алкопечени,- ми нодулярный, декомпенсированный (класс-Пью,С 13по баллов),Чйлду печеночноклеточная недостаточность и портальная гипертензи

Клинические особенности отдельных видов циррозов печени

Вирусный ЦП:

■клиническаяинкартв период обострения напоминает острую фазу гепатита;

■функциональная недостаточность печени появляется рано;

■выраженное расширение вен, геморрагический синдром появля

■асцит появляетсяАлкпогольныйзже. ЦП:

■ развивается больных,у1/3 страдающих алкоголизмом, в сроки от

■ облик алкоголикаодутловатое лицо с покрасневшей кожей,- мелким ангиэктазиями, багровым носом, тремор рук, -цианотичвек,губ,-ные языка веки, глаза с инъекцией склер,областиприпухлостьоколоушныхв слюнных же возможна контрактура-пюитрена;Дю

437

■портальная гипертензия и асцит развиваются раньше, чем пр

■селезенка увеличивается позже, чем при вирусном ЦП;

■высокая активность ГГТП-2 раза,(в 1,5при норме для15-106мужчинЕд/л, для женщин -1066 Ед/л)- тест можно использовать для скрининга алкого воздержанияКардиальный. ЦП:

■положительный симптом Плеша, или гепатоюгулярныйнадавливанирефлекс,на печень приводит к набуханию шейных вен;

■незначительная выраженность желтухи;

■печень становится плотной, край острый, размеры постоянны эффективности лечения ХСН.

Первичный билиарный ЦП - аутоиммунное заболевание печени, начинаю хронический деструктивный негнойныйельнохолангипротекающее,длит без выраженной симптоматики, приводящее к развитию длительного поздних стадиях- к формированию ЦП. Болеют женщины -55ввозрастелет. 3 Единственным симптомом в течение многих лет может быть кож клинические проявления:

1)интенсивный кожный зуд,ночнывнепечепроявления (синдромна, ШегреРА);

2)повышение активности ферм-ленстовазахов сыворотке-3 раза;в 2

3)нормальные внепеченочные желчные пути при УЗИ и рентгено исследовании;

4)обнаружение AMA в сыворотке крови в титре более 1:40;

5)появление IgM в сыворотке;

6)характерные изменения в пунктате печени.

Диагноз первичного билиарного цирроза достоверен-го и-го6 при налич критериев или-4 указанных3 признаков при отсутствиивирусныхмаркерогепатит с парентеральным механизмом.

Вторичный билиарный ЦП - цирроз, развивающийся вследствие длитель нарушения оттока желчи на уровне крупных внутрипеченочных Причины:

■ врожденные дефекты внепеченочных желчных(атрезия,протоковгипоплазия)- наиболее частая причина

у детей;

■холелитиаз;

■послеоперационное сужение;

■доброкачественные опухоли;

■сдавление желчных протоков лимфатическими узлами;

■кисты общего желчного протока;

■восходящий гнойный холангит.

Лечение

Цель лечения - предупредить прогрес-сирование цирроза, развитие осложн

438

На тактику лечения влияют этиология ЦП, выраженность печен недостаточности и портальной гипертензии.

1. Этиологическое лечение:

- исключение этиологического арства,фактора алкоголь(лек и т.д.);

-при ЦП вирусной этиологии обсуждается интерферонотерапия;

-купирование аутоиммунных механизмов- пульс-терапия преднизо-лоном.

2.Замедление фиброгенеза: гепатопро-текторы с антифибринозным эффекто (расторопши пятнистой плод,овфосфолипиэкстрактды, урсодезок-сихолевая кислота).

3.Симптоматическая терапия. Базисная терапия ЦП включает:

■диетотерапию;

■прием ферментных препаратов;

■прием антибактериальных препаратов и пробиотиков при СИБР

■прием лактулозы.

Диетотерапия.

■ Физиологическое содержание белка в рационе, если пациент(1нег истобелк на 1 кг массы тела больного). При дефиците массыпов шенноетела, при содержание белка в рационе (использование -смесейногопитания)для энтер.

■При нарастании диспептическихдиетаявленийс механическим и химичес щажением.

■При присоединении энцефалопогрантичение белка до 20 г/сут, пр исключается животный белок.

■В рационе ограниченное содержание поваренной солидо 6 г/ менее 2,0 г/сут, т.е. пища не солится). Для всех больных а характернонарушение переваривания пищи вследствие:

■снижения количества пищеварительных ферментов (внешнесекр недостаточность поджелудочной железы при алкогольном панкр белка в организме);

■снижения активности ферментов алкоголизмом(длябольных характерноги перацидное состояние, что приводит к закислению - дуоденальн

мого и снижению активности панкреатической липазы);

■нарушений моторики тонкой кишки;

■дефицита витаминов и микроэлементов.

Медикаментозная терапия при различной тяжести цирроза печени

ЦП компенсированный (класс А по -ЧайлдуПью- 5-6 баллов: билирубин <2 мг% альбумин >3,5 г%,-биновыйпротром индекс-80,60отсутствуют печеночная энцефалопатия и -асцит)базисная терапия и устранение симптомов диспепсии:панкреатин 3-4 р/день во время еды по одной дозе, курс - 2-3 нед.

ЦП субкомпенсированный (класс Б по -ЧайлдуПью- 7-9 баллов: билирубин-3 мг%,2 альбумин -3,428 г%,протром-биновый индекс-59,40печеночная энцефалопати-II степени, асцит небольшой транзиторный).

439

■Диета с ограничением белка (0,5 г/кг массы тела) и поваренной соли (менее 2,0 г/сут).

■Спиронолактон внутрь 100 мг в день постоянно.

■Фуросемид 40-80 мг в неделю постоянно и по показаниям.

■Лактулоза 60 мл (в среднем) в сутки постоянно и по показаниям.

■Неомицин или ампициллин 0,5 г 4 р/день. Курс 5 дней каждые 2 мес. ЦП декомпенсированный (класс С по

Чайлду-Пью- более 9 баллов: билирубин >3 мг%, альбумин 2,7 г% протромбиновыйдексин 39 и менее, печеночная энцефало-IV степатения, III большой торпидный асцит).

1. Десятидневный курс интенсивной терапии.

-Терапевтический парацентез с однократным выведением асцитической жидкости и одновременным внутривенным введением 10 г альбумина на 1,0 л удаленной асцитической жидкости и 150-200 мл декстрана [сp. мол. масса 50 000-70 000].

-Клизмы с магния сульфатом (1520 г на 100 мл воды), если имеются запоры или данные о предшествующем пищеводно-желудочно-кишеч-ном кровотечении.

-Неомицин 1,0 г или ампициллин

1,0 г 4 р/сут. Курс 5 дней.

-Внутрь или через назогастраль-ный зонд лактулоза 60 мл/сут. Курс 10 дней.

-Внутривенное капельное введение 500-1000 мл/сут Гепастерила А♠¤. Курс - 5-7 инфузий.

2. Курс пролонгированной постоянной терапии - базисная терапия с устранением симптомов диспепсии.

-Ферментный препарат во время еды постоянно.

-Спиронолактон внутрь 100 мг в день постоянно.

-Фуросемид 40-80 мг в неделю.

-Постоянно внутрь лактулоза 60 мл (в среднем) в сутки.

-Постоянно неомицин или ампициллин 0,5 г 4 р/день, курс 5 дней каждые 2 мес.

Базисная терапия, включая диету, режим и лекарства, предпи интенсивная терапияна период декомпенсации, в связи -с осложнен симптоматическое лечение.

Особенности медикаментозного лечения некоторых форм цирроза печени

ЦП, развившийся в исходе АИГ.

■Преднизолон 5-10 мг/сут - постоянная поддерживающая доза.

■Азатиоприн 25 мг/сут при отсутствии противопоказаний - грануло-цитопении и тромбоцитопении.

ЦП, развившийся и прогрессирующий на фоне хронического активного вирусного ГB или гепатита С.

■ Интерферон альфа (при репликации вируса и высокой активности гепатита).

440