3 курс / Фармакология / Педиатрия_Том_1_Сердечно_легочная_реанимация,_неонатология

фторхинолоны, должно проводиться только после консультации специалиста в области противомикробной химиотерапии (клинического фармаколога) или решением консилиума.

Алгоритм антибиотикотерапии у детей

Решаявопросоназначенииантибиотикаребенку,помимо учета перечисленных общих принципов антибиотикотерапии, врачу необходимо ответить на следующие семь вопросов

(табл. 3.18).

Таблица 3.18

Семь вопросов, на которые надо ответить, назначая ребенку антимикробную терапию

1.Есть ли показания для назначения антибиотиков: у пациента имеет место бактериальная или вирусная инфекция?

2.Каковы микробиологические показания для антибиотикотерапии: какие антимикробные препараты действуют на предполагаемый возбудитель?

3.Какую стратегию антибиотикотерапии выбрать – целенаправленную, эмпирическую, деэскалационную или профилактическую?

4.При выборе эмпирической антибиотикотерапии – какой антибиотик предпочесть с учетом наиболее вероятного возбудителя, условий возникновения заболевания, возраста пациента, клинических и лабора- торно-инструментальных данных, данных о региональной антибиотикорезистентности?

5.Какой должен быть путь введения антимикробного препарата?

6.Какова продолжительность курса антимикробной терапии?

7.Как оценить эффективность антибиотикотерапии и когда отменить или сменить антибиотик?

1.Клинические и лабораторные показания для анти-

биотикотерапии. Показания для антибиотикотерапии подразделяются на три группы:

1) прямые клинические показания – диагноз имеющегося

уребенка заболевания бактериальной этиологии;

432

2)прямые лабораторные показания – наличие лабораторных маркеров бактериальной инфекции (лейкоцитоз, нейтрофилез,повышениеуровняСРБ,ПКТ,см.параграф3.3);

3)косвенные клинические показания – клинические признаки бактериальной инфекции или ТБИ, при наличии которых вероятность бактериальной инфекции повышается (см. раздел 3.3).

При появлении данных о том, что инфекция не является бактериальной, антибиотики следует отменить, не ожидая завершения первоначально намеченного курса терапии.

Прямые клинические показания. Антибиотики абсо-

лютно показаны при таких заболеваниях, как бактериальные инфекции у новорожденных, сепсис, инфекционный эндокардит, бактериальный менингит, пиелонефрит, инфекция мочевыводящихпутей,остеомиелит.Средибольныхсострымиреспираторными заболеваниями (ОРЗ), несмотря на очень частое назначение антибиотиков, достигающее в реальной кли- ническойпрактике80–100 %,показаниякназначениюданной терапииограничиваютсяопределеннымиклиническимиситуациями. Можно выделить три варианта нозологических форм ОРЗ в зависимости от этиологии и наличия показаний для назначения антибиотиков:

1)когда антибиотикотерапия показана (бактериальная этиология);

2)показана в определенных клинических ситуациях (возможна как бактериальная, так и вирусная этиология);

3)не показана (вирусная этиология) (табл. 3.19). Помимоклиническихилабораторныхмаркероввысокого

риска бактериальной инфекции, существуют критерии («Рочестерские») низкого риска ТБИ, позволяющие у детей первых трех месяцев жизни и при лихорадке > 38 оС воздер-

жаться от госпитализации и назначения антибиотика

(табл. 3.20).

433

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Таблица 3.19

Показания для антибиотикотерапии при ОРЗ

выраженная локальная боль (с преобладанием одной стороны);

лихорадка (> 38 оС);

повышение уровня СОЭ/СРБ;

ухудшение после улучшения, или «вторая» волна болезни

Острый средний отит (ОСО):

- детям старше 6 месяцев с тяжелым течением одностороннего или двустороннего ОСО (умеренная или выраженная оталгия, или оталгия длительностью как минимум 48 ч, или лихорадка ≥ 39 оС);

детяммладше2летснетяжелымтечениемдвустороннего ОСО (умеренная оталгия длительностью менее 48 ч и лихорадка ниже 39 оС);

детям 6–23 месяцев с нетяжелым односторонним ОСО (умеренная оталгия длительностью менее 48 ч и лихорадка ниже 39 оС), детям 2 лет и старше с односторонним или двусторонним нетяжелым ОСО, либо

наблюдение с контролем отоскопической картины и назначением антибиотика при ухудшении или отсутствии улучшения состояния через 48–72 часа

Бронхит:

в случаях микоплазменной или хламидофильной этиологии респираторной инфекции;

коклюш, паракоклюш;

нисходящий ларинготрахеобронхит;

434

Окончание табл. 3.19

Состояние ребенка удовлетворительное До появления лихорадки ребенок был здоров:

родился в срок (37–40 недель);

в перинатальном периоде антибиотикотерапия не проводилась;

гипербилирубинемии неясной этиологии, требовавшей лечения, не было;

в настоящее время антибиотики не получает;

не госпитализировался ранее;

не имеет хронических или сопутствующих заболеваний;

был выписан из родильного дома вместе с матерью;

Нет признаков инфекции кожи, мягких тканей, костей, суставов, уха Лабораторные данные:

общее число лейкоцитов 5–15×109/л;

число палочкоядерных нейтрофилов ≤ 1,5×109/л;

≤ 10 лейкоцитов в поле зрения при микроскопии (×40) осадка центрифугированной мочи;

при диарее ≤ 5 лейкоцитов в поле зрения при микроскопии (×40) мазка кала

435

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Важно отметить, что рочестерские критерии применимы толькокдетямвудовлетворительномсостоянии.Увсехдетей с клиническими признаками бактериальной инфекции необходимо исключить сепсис, менингит и другую ТБИ.

2.Микробиологические показания для антибиотико-

терапии. Назначение антибиотиков проводится в соответствии со спектром их антибактериальной активности, а также учетом широты спектра действия и данных о резистентности

всовременныхусловияхвРоссийскойФедерации(табл.3.21).

3.Стратегии антибиотикотерапии. Существуют раз-

личные стратегии антибиотикотерапии – целенаправленная, эмпирическая, деэскалационная и профилактическая, различающиеся по времени назначения (табл. 3.22).

При выделении возбудителя из стерильных в норме сред (кровь, спинномозговая жидкость) или экссудата проводится

целенаправленная антибиотикотерапия (по результатам определения чувствительности выделенных микроорганизмов).

Эмпирическая антибиотикотерапия предусматривает применение антибактериальных препаратов, выбранных на основании клинических, а в некоторых случаях и лабораторных (но не бактериологических) данных, а также картины визуализирующих исследований, без точной верификации возбудителя. Как правило, до первого приема/введения антибиотикаберутматериалдляпосева.Привыбореруководствуются данными о вероятном возбудителе, полученными на основании эпидемиологических и микробиологических исследованийбольшихконтингентовбольных,возможнойчувствительности микроорганизма, клиническими данными, фармакокинетикой препарата, его безопасностью, переносимостью и стоимостью. Чаще всего в качестве стартовой стратегии при внебольничных инфекциях, особенно в амбулаторной практике, используется эмпирическая антибиотикотерапия. Это связано с тем, что посевы далеко не всегда бывают информативны, а результат посевов получают отсроченно, в то время как антибиотикотерапия, особенно при тяжелых инфекциях, должна быть назначена до этого.

436

437

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Таблица 3.22

Стратегии антибиотикотерапии и сроки их назначения

Деэскалационная терапия – это разновидность эмпири-

ческой антибиотикотерапии, стратегия лечения, в основе которой лежит применение антибиотика широкого спектра действия или комбинации антибиотиков, охватывающих всех наиболее вероятных возбудителей данной тяжелой инфекции и преодолевающих наиболее вероятные механизмы резистентности. Данное понятие («деэскалационная терапия») появилось в 2000 г. и включало применение антибиотика широкого спектра действия, каким в то время был имипинем. Со временем эта стратегия была расширена: при инфекциях, устойчивых к карбапенемам (метициллин резистентные штаммы S. aureus, MRSA, Stenotrophomonas maltophilia)

или при возможной резистентности (Pseudomonas spp., Acinetobacter spp.), антибиотики этой группы сочетаются с ванкомицином, или линезолидом и аминогликозидами, или фторхинолонами,илидругимиантимикробнымипрепаратами в зависимости от текущей эпидемиологической ситуации в больнице, чтобы вероятность адекватной терапии была самой высокой. Существуют следующие показания для экстренной деэскалационной антибиотикотерапии:

подозрение или подтвержденный септический шок;

439

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

подозрение или подтвержденный сепсис;

сепсис у пациентов после спленэктомии или на фоне нейтропении;

менингококцемия (антибиотикотерапия должна начинаться на догоспитальном этапе);

бактериальныйменингит(антибиотикотерапиядолжна начинаться ранее 3 часов после диагностики).

Принципы деэскалационной антибиотикотерапии:

антибиотики назначаются незамедлительно;

избегать применения препаратов, эффективность которых в отношении наиболее частых возбудителей госпитальных инфекций является сомнительной;

назначение антибиотиков широкого спектра с бактерицидным механизмом действия, активных в отношении всех вероятных госпитальных возбудителей – грамположительных

играмотрицательных;

начинать лечение нужно с максимально возможных

доз;

вводить антибиотики парентерально;

последующий переход на целенаправленную терапию против конкретного возбудителя проводится с учетом результатов микробиологического исследования и клинической оценки эффективности лечения;

переход к целенаправленной терапии не исключает использование тех же антибиотиков, что и при стартовом лечении, при этом возможны снижение дозы, замена комбинаций препаратов, переход на монотерапию;

необходимо проводить мониторинг побочных эффек- тов,непосредственных(нефро-,гепатотоксического,развитие дисбактериозакишечника,аллергическихреакций)иотдаленных (оценка ото-, нейротоксического действия, влияние на миелопоэз, мегакариоцитопоэз) осложнений от применения антибиотикотерапии.

440

Профилактическая антибиотикотерапия включает применение антибактериальных препаратов для предотвращения возможной инфекции (например, нагноения операционной или укушенной раны, рецидива инфекции мочевых путей и т.п.). Профилактическая антибиотикотерапия является частным случаем противоинфекционной химиопрофилактики, под которой понимают применение противомикробных препаратов при отсутствии подозрения инфекционного заболевания или при его подтверждении для предотвращения развития болезни. Эффективность антибактериальной профилактики доказана не при всех случаях. При использовании антибактериальной профилактики риск развития резистентности микроорганизмов и возможность неблагоприятного воздействия препарата должны быть сопоставлены с потенциальной пользой. Антибиотики должны обладать узким спектром активностиидолжныприменятьсякакможнонаболеекороткий период. В табл. 3.23 представлены клинические ситуации доказанной эффективности противоинфекционной химиопрофилактики у детей.

4.Схемы эмпирической антибиотикотерапии инфекционных заболеваний у детей. В табл. 3.24 представлены в качестве примеров схемы эмпирической антибиотикотерапии некоторых инфекционных заболеваний у детей, принятые в Российской Федерации, с учетом наиболее вероятного возбудителя, условий возникновения заболевания (врожденные, внебольничные, внутрибольничные инфекции), возраста пациента, формы заболевания, данных о региональной антибиотикорезистентности.

5.Пути введения антибиотиков. У детей основным пу-

тем введения антибиотиков является пероральный как наименее травматичный. Из оральных детских форм предпочтительнысредствасточнымдозированием.Важноиспользовать мерные ложки. В амбулаторных условиях следует использо-

441

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/