3 курс / Фармакология / Педиатрия_Том_1_Сердечно_легочная_реанимация,_неонатология
.pdfОкончание табл. 3.1
Тип |
Характеристика |
|
Заболевание |
|||
лихорадки |
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
Периодиче- |
Эпизоды лихорадки, реци- |
Трехили четырехдневная ма- |
||||
ская |
дивирующие |
через пра- |
лярия, |
семейная |
средиземно- |
|
|
вильные или неправильные |
морская лихорадка (периоди- |
||||
|
промежутки времени; по- |
ческая болезнь) и другие гене- |
||||
|
сле каждого эпизода сле- |
тически обусловленные пери- |
||||
|
дует период |
нормальной |
одические (аутовоспалитель- |
|||
|
температуры, |
длящийся |
ные) |
синдромы, |
боррелиоз, |
|
|
от одного до |
нескольких |
лимфогранулематоз |
(лихо- |
||
|
дней–месяцев |
|
радка Пеля–Эбштейна) |
|||
Двухфазная |
В течение одного заболева- |
Полиомиелит,энтеровирусная |
||||
лихорадка |
ния два раздельных пери- |
инфекция, лептоспироз, лихо- |
||||
|
ода лихорадки, развиваю- |
радка денге, желтая лихо- |
||||
|
щиеся на протяжении 1 не- |
радка, |
африканские |
геморра- |
||
|
дели или более |
|
гические лихорадки (Мар- |
|||
|
|
|
бург, Эбола, Ласса) |
|
Клиническая картина
Клинические признаки лихорадки отличаются значительнымразнообразиемизависятотостротыееразвития,возраста ребенка, характера заболевания, вызвавшего лихорадку. В табл. 3.2 приведены субъективные и объективные симптомы лихорадки и ее осложнения у детей.
Таблица 3.2
Клинические проявления и осложнения лихорадки [по Саиб Эль-Радхи А. с соавт., 2013]
Клинические |
Характеристика |
|
проявления |
||
|
||
Субьективные |
Озноб, миалгия, головная боль, анорексия, слабость, |
|
симптомы |
жажда олигурия |
|
Симптомы |
Гиперемия или бледность, липкий пот и пятна на |
|
со стороны |
коже, изменение времени заполнения капилляров |
|
кожи |
(симптом «белого пятна») |
|
Неврологиче- |
Сонливость, раздражительность |
|
ские симптомы |
|
372
|
Окончание табл. 3.2 |
|
Клинические |
Характеристика |
|
проявления |
||
|
||
Кардиологиче- |
Тахикардия с учащением пульса на 10–15 ударов в |
|
ские симптомы |
минуту на каждый градус Цельсия повышения тем- |
|
|
пературы тела*, повышение артериального давле- |
|
|
ния**, акцент (или появление) функционального |
|
|
шума и III тона: на ЭКГ – укорочение интервала QT, |
|
|
учащение наджелудочковых экстрасистол |
|
Респираторные |
Тахипноэ с учащением дыхания примерно на 2,5 ды- |
|
симптомы |
хательных цикла в минуту на каждый градус Цель- |
|
|
сия повышения температуры тела***, шумное дыха- |
|
|
ние |
|
Почечные |
Олигурия вследствие снижения скорости клубочко- |
|
симптомы |
вой фильтрации (в начальной фазе лихорадки) и не- |
|
|
ощутимых потерь воды (10% на каждый градус |
|
|
Цельсия повышения температуры тела), протеину- |
|
|
рия**** |
|
Осложнения |
Дегидратация, фебрильные судороги, делирий, |
|
|
нейротоксикоз, лабиальный герпес |
Примечания: *принекоторыхзаболеваниях(тифоидныеинфекции,лекарственнаялихорадка,пораженияЦНС,бруцеллез,лептоспироз,притворная лихорадка) повышение ЧСС не соответствует уровню лихорадки (относительная брадикардия); ** при стойкой лихорадке возможно снижение артериального давления; *** при пневмонии частота дыхания повышается в среднем на 3,7 дыхательного цикла в минуту на каждый градус повышения температуры тела; **** наблюдается у 5–10% детей с почечной патологией
Диагностика
Измерение температуры тела показано в тех случаях, когда необходимо подтвердить или исключить лихорадку. Температура тела зависит от места ее измерения. В табл. 3.3 приведены диапазоны и средние значения нормальной температуры при использовании разных видов термометров и измерениях в разных местах, а также критерии диагностики лихорадки. Для точной диагностики лихорадки важно
373
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
использовать пролонгированную термометрию, отражаемую в температурном листе больного.
Таблица 3.3
Нормальная температура в различных частях тела [по Саиб Эль-Радхи А. с соавт., 2013]
|
Тип |
Диапазон |
Лихорадка, |
|
Часть тела |
(нормальная |
|||
термометра |
средняя |
оС |
||
|
||||
|
|
температура), оС |
|
|
Подмышечная |
Ртутный |
34,7–37,3 (36,4) |
37,4 |
|
впадина |
|
|
|
|
Подъязычное |
Ртутный |
35,5–37,5 (36,6) |
37,6 |
|
пространство |
|
|
|
|
Прямая кишка |
Ртутный |
36,6–37,9 (37,0) |
38,0 |
|
Ухо |
Инфракрасный |
35,7–37,5 (36,6) |
37,6 |
Сбор анамнеза лихорадящего ребенка включает уточнение следующих вопросов:
начало лихорадки, ее длительность, зарегистрированная дома температура тела;
наличие аналогичных симптомов у других членов
семьи;
нарушение аппетита и питания, изменение активности,
втом числе игровой;
предшествующие заболевания;
ранее проведенное лечение антибиотиками;
данные эпидемиологического анамнеза (табл. 3.4);
сведения о путешествиях в период, предшествующий началу заболевания (табл. 3.5).
374
Таблица 3.4
Ключевые вопросы сбора анамнеза при подозрении на инфекционное заболевание
[по Nelson Essentials of Pediatrics, 2015]
Время года Возраст Общее здоровье Изменение веса
Лихорадка (наличие, продолжительность, повторение) Предшествующие заболеванию симптомы Перенесенные инфекционные и другие заболевания Перенесенные операции и стоматологические процедуры Перенесенные травмы
Наличие вспышек инфекционных заболеваний в семье, детском коллективе Меры по отношению к инфицированным лицам, с которыми был контакт
Контакты с больными инфекционными заболеваниями или реконвалесцентами в семье, детском коллективе Путешествия (регион, дата возвращения)
Пребывание в эпидемическом очаге Контакт с домашними и дикими животными, меры по отношению к ним Укусы животных, клещей, москитов
Половой анамнез, включая возможные случаи сексуального насилия Употребление наркотиков Переливание крови или ее компонентов
Режим, уход за ребенком, посещение детских коллективов Источники воды и продуктов питания (например, плохо приготовленное мясо, непастеризованные молочные продукты) Санитарно-гигиеническое состояние жилья Извращенный аппетит
Воздействие микроорганизмов воды и почвы (например, плавание) Наличие инородных тел (например, постоянные катетеры, шунты, трансплантаты)
Вакцинопрофилактика, иммунизация (наличие прививок, сроки проведения)
Иммунодефицит (врожденный, приобретенный, химиотерапия) Принимаемые лекарства (например, антациды, химиотерапия)
375
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Таблица 3.5
Наиболее распространенные тропические заболевания, география их распространения и методы диагностики [по Саиб Эль-Радхи А. с соавт., 2013]
Заболевания |
Эндемичные районы |
Диагностика |
Паразитарные |
|
|
Малярия |
P. vivax: Индия, |
Окраска мазка крови |
|
Центральная Америка |
по Романовскому–Гимзе; |
|
P. falciparum: Африка |
исследование толстой капли |
|
P. vivax и P. falciparum: |
|
|
Юго-Восточная Азия |
|
Лейшманиоз |
Индия, Африка, |
Выявление лейшманий |
|
страны Средиземно- |
в аспирате селезенки |
|
морья, Южная Америка |
или костного мозга |
Шистосомоз |
Африка, Ближний |
Выявление яиц шистосом |
|
Восток, Южная Америка |
в моче или кале |
|
(S. mansoni) |
|
Бактериальные |
инфекции |
|
Выделение бактерий из крови, кала и мочи. Исследование крови |
||
методом ПЦР |
|
|
Брюшной тиф |
Ближний Восток, Индия |
Выделение бактерий |
|
и Южная Америка |
из крови и костного мозга; |
|
|
реакция агглютинации |
|
|
с сывороткой крови |
Бруцеллез |
Страны |
Выделение бактерий и серо- |
|
Средиземноморья |
логическое исследование |
Лептоспироз |
Распространен |
Выделение бактерий и серо- |
|
повсеместно |
логическое исследование |
Туберкулез |
Распространен повсе- |
Выделение кислотоустойчи- |
|
местно, но особенно |
вых бактерий в культуре |
|
в странах Африки и Азии |
и мазках, окрашенных |
|
|
по Цилю–Нильсону |
Амебиаз |
Распространен |
Посев кала, выявление |
|
повсеместно |
антител к амебным |
|
в тропических странах |
антигенам |
Вирусные инфекции |
|
|
Желтая лихо- |
Центральная и Западная |
Выделение вируса, |
радка |
Африка |
выявление антител класса |
|
|
IgM |
376
|
|
Окончание табл. 3.5 |
Заболевания |
Эндемичные районы |
Диагностика |
ВИЧ-инфекция |
Распространена |
Выявление антигена ВИЧ |
|
повсеместно, |
p24, а также антител класса |
|
но особенно в странах |
IgA и IgG; обнаружение |
|
Африки, в Индии и Китае |
ДНК или РНК ВИЧ методом |
|
|
ПЦР |
Лихорадка денге |
Юго-Восточная Азия, |
Выявление антител класса |
|
Западная Африка |
IgM, IgG методом «парных |
|
|
сывороток» (увеличение |
|
|
титра в 4 раза и более) |
Лихорадка Ласса |
Нигерия, Сьерра-Леоне, |
Выделение вируса, выявле- |
|
Либерия |
ние антител класса IgG |
|
|
методом парных сывороток |
|
|
(увеличение титра в 4 раза |
|
|
и более) |
Вирусный |
Африка, Азия |
Выявление антител класса |
гепатит |
|
IgM |
Геморрагическая |
Зависит от типа заболева- |
Выделение вируса из смы- |
лихорадка |
ния (например, омская |
вов с носоглотки, выявление |
|
геморрагическая лихо- |
антител класса IgG методом |
|
радка распространена |
парных сывороток (увеличе- |
|
в Румынии и России) |
ние титра в 4 раза и более) |
Риккетсиозы |
|
|
Ку-лихорадка |
Распространена |
Серологическое исследова- |
|
повсеместно |
ние: увеличение титра |
|
|
в 4 раза и более при иссле- |
|
|
довании парных сывороток. |
|
|
Иммунофлюоресцентное |
|
|
исследование |
Возвратный эпи- |
Африка, Южная Америка |
Иммунофлюоресцентное |
демический тиф |
|
исследование, ПЦР |
Необходимо помнить, что лихорадка – симптом различных заболеваний, инфекций как вирусной, так и бактериальной этиологии, и в каждом случае лихорадки необходимо установление ее причины. Для дифференциальной диагностики вирусной и бактериальной инфекции следует использовать клинические и лабораторные маркеры. Очень
377
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
важно выделение детей группы риска с тяжелой бактериальной инфекцией (см. параграф 3.3).
Лабораторно-инструментальные исследования у лихорадящего ребенка:
у пациента с симптомами очаговой инфекции объем исследованийдолженбытьминимальнымивключатьлишьте анализы, которые необходимы для подтверждения диагноза;
общий анализ крови (лейкоцитарная формула), С-реак- тивный белок, исследование мочи при помощи тест-полоски;
у маленьких детей при подозрении на пневмонию одной только аускультации легких недостаточно, необходимо также рентгенологическое исследование органов грудной клетки;
при тяжелом состоянии ребенка и отсутствии явных признаков очаговой инфекции следует сделать посев крови;
исследование детей в тяжелом состоянии должно включать также пульсоксиметрию.
Дифференциальная диагностика
Приоритетное значение в диагностике имеет установление причины лихорадки и назначение на этом основании терапии выявленного заболевания. Согласно руководству ВОЗ по лечению наиболее распространенных болезней у детей «Оказаниестационарнойпомощидетям»(2013),дифференци- ально-диагностическийпоискприлихорадкепредполагаетот- несение заболевания к одной из четырех категорий лихорадочных состояний (табл. 3.6): (1) связанные с инфекцией без локальных симптомов (лихорадка без видимого очага инфекции); (2) связанные с локальной инфекцией; (3) сопровождающиеся сыпью; (4) лихорадка длительностью более 7 дней, ее причинами могут быть ВИЧ-инфекция, туберкулез или злокачественное новообразование, а также другие заболевания, представленные в табл. 3.6.
378
Таблица 3.6
Дифференциально-диагностический поиск при лихорадке
[ВОЗ, 2013]
Диагноз |
|
Симптомы в пользу диагноза |
|
Лихорадка без локальных симптомов |
|
Малярия (только |
|
Положительный результат мазка крови или положи- |
в эндемичных |
тельный экспресс-тест на плазмодии малярии |
|
районах) |
|
Анемия |
|
|
Спленомегалия |
Сепсис |
|
Признакитяжелогозаболеваниябезвидимыхпричин |
|
|
Пурпура, петехии |
|
|
Шок |
|
|
Гипотермия у младенца раннего возраста или у ре- |
|
бенка с тяжелым нарушением питания |
|
Брюшной тиф |
|
Признакитяжелогозаболеваниябезвидимыхпричин |
|
|
Болезненность живота при пальпации |
|
|
Шок |
|
|
Спутанность сознания |
Инфекция |
|
Боль в животе |
мочевыводящих |
|
Болезненность в области реберно-позвоночного угла |
путей |
или в надлобковой области при пальпации |
|
|
|
Плач при мочеиспускании |
|
|
Более частое мочеиспускание, чем обычно |
|
|
Недержание мочи, которого не было до болезни |
|
|
Лейкоциты и/или бактерии в моче при микроскопии |
|
или положительная проба с тест-полосками на нитриты |
|
|
в моче |
|
Лихорадка, свя- |
|
Признаки ВИЧ-инфекции |
занная с ВИЧ- |
|
|
инфекцией |
|
|
Лихорадка с наличием локальных симптомов |
||
Менингит |
|
Повторные или осложненные судороги |
|
|
Нарушения уровня сознания |
|
|
Положительные результаты люмбальной пункции |
|
|
Ригидность затылочных мышц |
|
|
Выбухание родничка у младенцев |
|
|
Менингококковая сыпь (петехии или пурпура) |
379
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
|
|
|
Продолжение табл. 3.6 |
|
Диагноз |
|
Симптомы в пользу диагноза |
|
|
Острый средний |
|
Гиперемированная |
неподвижная |
барабанная |
отит |
перепонка при отоскопии |
|
|
|
|
Гнойные выделения из наружного слухового |
|||
|
прохода |
|
|
|
|
|
Боль в ухе |
|
|
Мастоидит |
|
Болезненная припухлость позади ушной раковины |
||
Остеомиелит |
|
Локальная болезненность |
|
|
|
Отказ двигать пораженной конечностью |
|
||
|
Отказ наступать на больную конечность |
|
||
Септический |
|
Сустав горячий, болезненный, опухший |
|
|
артрит |
|
|
|
|
Острая |
|
Мигрирующие боли в суставах |
|
|
ревматическая |
|
Шум(ы) в сердце |
|
|
лихорадка |
|
|
|
|
Инфекция кожи |
|
Воспаление подкожной жировой клетчатки |
||
и мягких тканей |
|
Фурункулы |
|
|
|
|
Пустулы |
|
|
|
|
Пиомиозит (гнойная инфекция мышц) |
|
|
Пневмония |
Кашель или одышка + по меньшей мере один из следу- |
|||
|
ющих признаков: |
|
в минуту, в |
|
|
|
тахипноэ (ЧДД в возрасте до 2 мес. ≥ 60 |
||
|
возрасте 2–11 мес. ≥ |
50 в минуту, |
в возрасте |
|
|
1–5 лет ≥ 40 в минуту) |
|
|
|
|
|
втяжения уступчивых мест грудной клетки (обычно |
||
|
нижняя часть грудной клетки втягивается во время |
|||
|
вдоха). |
|
|
|
|
Кроме того, при аускультации легких могут выяв- |
|||
|
ляться: |
|
|
|
|
|
ослабление дыхания; |
|
|
|
|
бронхиальное дыхание; |
|
|
|
|
крепитация; |
|
|
|
|
нарушение голосового дрожания (ослабление – при |
||
|
наличии плеврального выпота или эмпиемы плевры, |
|||
|
усиление – при инфильтрации легочной ткани); |
|||
|
|
шум трения плевры |
|
|
380
|
|
Продолжение табл. 3.6 |
Диагноз |
|
Симптомы в пользу диагноза |
Вирусная |
|
Катаральные явления, кашель |
инфекция |
|
Отсутствие тяжелых системных расстройств |
верхних |
|
|
дыхательных |
|
|
путей |
|
|
Заглоточный |
|
Боль в горле у детей старшего возраста |
абсцесс |
|
Затруднение глотания, слюнотечение |
|
|
Болезненность шейных лимфатических узлов |
Синусит |
|
Болезненность на лице при постукивании над пора- |
|
женной пазухой |
|
|
|
Гнойные выделения из носа |
Гепатит |
|
Выраженная анорексия |
|
|
Боль в животе |
|
|
Желтуха |
|
|
Темная моча |
|
|
Лихорадка с сыпью |
Корь |
|
Крупно-пятнистая (пятнисто-папулезная) сыпь, |
|
которая появляется этапно (голова – туловище – |
|
|
конечности) |
|
|
|
Кашель, насморк, гиперемия глаз |
|
|
Язвы в полости рта |
|
|
Помутнение роговицы |
|
|
Недавний контакт с больным корью |
|
|
Отсутствие документально подтвержденной вакци- |
|
нации против кори |
|
Другие вирусные |
|
Легкие системные расстройства |
экзантемные |
|
Катаральные явления или кашель |
инфекции |
|
Кратковременная сыпь |
Возвратный тиф |
|
Петехиальная сыпь, кожные геморрагии |
|
|
Желтуха |
|
|
Увеличенныеиболезненныеприпальпациипеченьи |
|
селезенка |
|
|
|
Эпизоды возвратной лихорадки в анамнезе |
|
|
Положительный мазок крови на Borrelia spp. |
Сыпной тиф* |
|
Эпидемия сыпного тифа в данной местности |
|
|
Характерная пятнистая сыпь |
|
|
Миалгии |
|
|
381 |
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/