3 курс / Фармакология / Диссертация_Ромодановский_Д_П_Разработка_требований_для_оценки_фармакокинетики

определения аналитов использовали высокоэффективную жидкостную хроматографию с ультрафиолетовой детекцией. Сведения о НПКО аналитов представлены в Приложении №1.

В результате анализа значений концентраций карбамазепина и его метаболита были рассчитаны ФК параметры Cmax, AUC0-t, tmax. В таблице 172 представлены усредненные ФК параметры. На рисунке 43 представлены графики «концентрация-время» для обоих исследований.

Примечание: Cmax – максимальная концентрация в крови; AUC0-t – площадь под кривой «концентрация время» в интервале времени от 0 до момента t отбора последней пробы крови; tmax – время достижения максимальной концентрации; T – исследуемый препарат; R – референтный препарат; SD – стандартное отклонение; * - пролонгированные лекарственные формы.

Рисунок 43.

Усредненные фармакокинетические профили карбамазепина.

1а

251

1б

2а

2б

Примечания: 1 – усредненные графики концентрация-время исследования №1: а – исходное соединение, б – метаболит; 2 – усредненные графики концентрация-время исследования №2: а – исходное соединение, б – метаболит; T – исследуемый препарат; R – референтный препарат.

252

Полученные результаты позволяют судить о том, что tmax карбамазепина находиться в районе 6-9 часов после приема ЛФ с немедленным высвобождением, 29-31 часов после приема пролонгированной ЛФ, для метаболита карбамазепина tmax был 20-25 часов и 38-40 часов,

соответственно.

Средние значения Cmax ЛФ немедленного высвобождения находились на уровне 3,5-4,5

мкг/мл для исходного соединения и 0,10-0,15 мкг для активного метаболита. Средние значения

Cmax ЛФ с пролонгированным высвобождением находились на уровне 2-3 мкг/мл для исходного соединения и 0,13-0,20 мкг/мл для активного метаболита.

Аналитическую методику определения карбамазепина следует планировать с учетом ожидаемой максимальной концентрации и имеющегося оборудования. Например, в случае ЛФ немедленного высвобождения - НПКО менее 0,175-0,225 мкг/мл для исходного соединения и менее и 0,005-0,0075 мкг/мл для метаболита. В случае пролонгированной ЛФ НПКО менее 0,1-

0,15 мкг/мл для исходного соединения и менее и 0,0065-0,01 мкг/мл для метаболита.

Период полувыведения карбамазепина составляет 36 часов, поэтому при выборе точек забора образцов крови для ФК анализа препаратов с немедленным высвобождением можно ограничиться общей длительностью 72 ч. Для ЛФ с пролонгированным высвобождением может быть рекомендована длительность отбора крови до 144 часов (6 t1/2). Более частый отбор образцов крови следует планировать в диапазоне времени достижения Сmах около 6-9 ч для препаратов немедленного высвобождения и 29-31 часов для препаратов пролонгированного высвобождения.

Период отмывки с учетом длительности периода полувыведения должен быть 9-14 дней.

Результаты анализа внутрииндивидуальной вариабельности представлены в таблице 173,

и демонстрируют, что в исследованиях БЭ карбамазепина не выявлена высокая внутрииндивидуальная вариабельность параметров ФК AUC0-t и Cmax.

Таблица 173. Коэффициенты внутрииндивидуальной вариабельности карбамазепина и метаболита.

Примечание: AUC0-t – площадь под кривой «концентрация время» в интервале времени от 0 до момента t отбора последней пробы крови; Cmax – максимальная концентрация в крови; CVintra – коэффициент внутрииндивидуальной вариабельности.

Результаты проведенного анализа подтверждают ранее опубликованные данные о коэффициентах внутрииндивидуальной вариабельности карбамазепина (без данных по метаболиту) [367]. Согласно публикации в 10 исследованиях биоэквивалентности карбамазепина по параметру Cmax в 6 исследованиях вариабельность не превышала значение 10 % и в 4 – 20%. В

отношении параметра AUC0-t в 1 исследовании была показана высокая вариабельность (более

30%), в 5 – вариабельность не превышала 20% и в 4 – 10%.

253

Таким образом, можно судить, что препараты карбамазепина не обладают высокой вариабельностью. При расчете размера выборки можно ориентироваться на значение CVintra – 1720%, т.к. в проанализированных исследованиях максимальная вариабельность карбамазепина была 17%, а по данным литературы, в большинстве исследований она не превышала 20%.

Препараты карбамазепина относятся к препаратам с УТД, т.к. терапевтическое окно между эффективными концентрациями карбамазепина и концентрациями, связанными с развитием СНЯ узкое; неоптимальные дозы или концентрации препарата могут привести к недостаточной эффективности или к тяжелым НР48,49. Согласно инструкции референтного препарата карбамазепин подлежит терапевтическому мониторингу на основе анализа концентраций действующего вещества. Карбамазепин не обладает высокой внутрииндивидуальной вариабельностью, вместе с тем наблюдаются существенные межиндивидуальные различия равновесной концентрации в терапевтическом диапазоне доз.

Стоит отметить, что результаты 2 проанализированных исследований демонстрируют БЭ препаратов в традиционных границах признания БЭ 80,00-125,00%. При использовании подхода с сужением границ БЭ до 90,00-111,11% препараты не биоэквивалентны в исследовании №1 и для карбамазепина и для метаболита. В исследовании №2 препараты не биоэквивалентны по активному метаболиту. Однако сужение границ БЭ требует увеличения размера выборки, поэтому если в рассмотренные исследования было бы включено больше участников, то скорее всего, БЭ была бы подтверждена, т.к. значения точечной оценкой (отношения геометрических средних исследуемого и референтного препараторов) были в пределах 90,00-111,11%, а внутрииндивидуальная вариабельность ФК параметров не превышала 30%.

В исследованиях №1 и №2 участвовали только субъекты мужского пола, поэтому анализ влияния фактора принадлежности к определенному полу на ФК препаратов карбамазепина не проводился.

Препараты карбамазепина могут быть включены в Перечень лекарственных средств с узким терапевтическим диапазоном (см. Приложение №4). При планировании и оценке результатов исследований БЭ карбамазепина следует руководствоваться принципами, описанными в Приложении №2.

Левотироксин.

Левотироксин – является синтетическим левовращающим изомером тироксина, по своему

48Product-Specific Draft Guidance on Carbamazepine. [Электронный ресурс] // United States Food and Drug Administration. URL: https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/psg/Carbamazepine_oral%20tablet_016608_RV09-

15.pdf (дата обращения: 11.05.2020).

49Product-Specific Draft Guidance on Carbamazepine Extended-release tablets. [Электронный ресурс] // United States Food and Drug Administration. URL: https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/psg/Carbamazepine_ER%20tab_020234_RV03-15.pdf (дата обращения: 11.05.2020).

254

действию идентичному тироксину, синтезируемому щитовидной железой (т.е. лекарственное средство аналог эндогенного соединения). Максимальная концентрация в крови достигается через 5-6 часов. Период полувыведения 6-7 дней50.

В результате анализа базы данных ФГБУ «НЦЭСМП» о результатах клинических исследований препаратов левотироксина было отобрано 2 исследования БЭ.

Оценка 2-х исследований БЭ левотироксина показала, что в рассмотренных исследованиях был выбран стандартный простой перекрёстный дизайн. Препаратом сравнения в 1 исследований был препарат Эутирокс® - признанный референтным препаратом, согласно данным Государственного реестра лекарственных средств. Во 2 исследовании в качестве препарат сравнения был использован не референтный препарат. В 1 исследовании сравнивались ЛФ с немедленным высвобождением в дозировках 100 мкг, во 2 – ЛФ с пролонгированным высвобождением в дозировке 300 мкг. Данные о периоде отмывки, длительность отбора, количестве временных точек отбора и количестве субъектов, включённых в статистический анализ, представлены в Приложении №1. В обоих исследованиях в крови определяли – свободные Т4 (левотироксин) и метаболит - Т3 (трийодтиронин). Сведения о биоаналитическом методе определения аналитов и НПКО аналитов представлены в Приложении №1.

В результате анализа значений концентраций Т3 и Т4 левотироксина были рассчитаны ФК параметры Cmax, AUC0-t, tmax. В таблице 174 представлены усредненные ФК параметры. На рисунке 44 представлены графики концентрация-время для исследования №1. В обоих исследованиях не учитывался эндогенный уровень Т3 и Т4. Однако известно, что в организме человека имеются эндогенные уровни как левотироксина, так и его метаболитов51 [133].

Таблица 174.

Усредненные фармакокинетические параметры левотироксина.

50Эутирокс®. Инструкция по медицинском применению [Электронный ресурс] // Государственный реестр лекарственных средств. URL: https://grls.rosminzdrav.ru/InstrImg/0000009746/%D0%9F_N015039_01[2017]_0.pdf (дата обращения: 11.05.2020).

51Product-Specific Draft Guidance on Levothyroxine Sodium. [Электронный ресурс] // United States Food and Drug Administration. URL: https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/psg/Levothyroxine%20sodium_draft_Oral%20tab_RLD%20021116%20 %20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20021210%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20 %20%20021301%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20021342%20%20%20%20%20%20%20%2 0%20%20%20%20%20%20021402_RC12-14.pdf (дата обращения: 11.05.2020).

255

Примечание: Cmax – максимальная концентрация в крови; AUC0-t – площадь под кривой «концентрация время» в интервале времени от 0 до момента t отбора последней пробы крови; tmax – время достижения максимальной концентрации; T3 – трийодтиронин; T4 – левотироксин; T – исследуемый препарат; R – референтный препарат; SD – стандартное отклонение.

Рисунок 44.

Усредненные фармакокинетические профили левотироксина.

1а

1б

256

2а

2б

Примечания: 1а – усредненные графики концентрация-время (нг/мл-ч) исследования №1 для Т3, 1б – усредненные графики концентрация-время (нг/мл-ч) исследования №1 для Т4; 2а усредненные графики концентрация-время (нмоль/л-ч) исследования №1 для Т3; 2б - усредненные графики концентрация-время (нмоль/л-ч) исследования №1 для Т4; T – исследуемый препарат; R – референтный препарат. Результаты исследования №2 были не полными, т.к. в архиве частично отсутствовали страницы отчета с данными концентраций Т3 и Т4 для исследуемого препарата.

Полученные результаты позволяют судить о том, что tmax для T3 находиться в районе 2-4

часов, для T4 - в районе 2-6 часов после приема, средние значения Cmax T3 находились на уровне

6-8 нг/мл, для Т4 – 8-10 нг/мл.

Аналитическую методику определения T3 и T4 следует планировать с учетом ожидаемой максимальной концентрации и имеющегося оборудования, например, НПКО менее 0,3-0,4 нг/ мл для определения Т3 и менее 0,4-0,5 нг/мл для Т4.

Период полувыведения тироксина составляет 6-7 дней [89, 102, 133, 137, 138, 155, 218, 287, 409], поэтому при выборе точек забора образцов крови для ФК анализа можно ограничиться общей длительностью 48-72 ч, т.к. ЛФ левотироксина - с немедленным высвобождением. Более

257

частый отбор образцов крови следует планировать в диапазоне времени достижения Сmах T3 и Т4 около 2-6 часов. Период отмывки с учетом длительности периода полувыведения должен быть около 35 дней.

Результаты анализа внутрииндивидуальной вариабельности представлены в таблице 175,

и демонстрируют, что в исследовании №1 выявлена высокая внутрииндивидуальная вариабельность параметров ФК AUC0-t и Cmax, для Т3 и AUC0-t для Т4. В исследовании №2 вариабельность обоих ФК параметров была умеренной.

Таблица 175. Коэффициенты внутрииндивидуальной вариабельности Т3 и Т4.

Примечание: AUC0-t – площадь под кривой «концентрация время» в интервале времени от 0 до момента t отбора последней пробы крови; Cmax – максимальная концентрация в крови; CVintra – коэффициент внутрииндивидуальной вариабельности; T3 – трийодтиронин; T4 – левотироксин; НД – нет данных, т.к. в архиве отсутствовали страницы отчета с данными концентраций Т4 для исследуемого препарата.

Результаты проведенного анализа противоречивы и неоднозначны. Ранее опубликованные данные о коэффициентах внутрииндивидуальной вариабельности левотироксина не демонстрировали высокую вариабельность [155]. Согласно публикации по параметру Cmax вариабельность была на уровне 7%, по параметру AUC0-t – 4,5%. Согласно данным

FDA препараты левотироксина также не обладают высокой вариабельностью51. Таким образом, можно судить, что препараты левотироксина не обладают высокой вариабельностью. Результаты, полученные в исследовании №1, скорее являются исключением и, по всей видимости, обусловлены внешними по отношению к действующему веществу причинами,

например, такими как состав или технология производства воспроизведенного препарата. При расчете размера выборки в исследования БЭ препаратов левотироксина можно рекомендовать ориентироваться на CVintra 10-20% (например, 17% как в исследовании №2).

Препараты левотироксина относятся к препаратам с УТД, т.к. терапевтическое окно между эффективными концентрациями левотироксина и концентрациями, связанными с развитием СНЯ узкое; неоптимальные дозы препарата могут привести к недостаточной эффективности, поэтому требуется индивидуальная титрация дозы с учетом терапевтического лекарственного мониторинга на основе анализа концентраций.

Стоит отметить, что результаты 2 проанализированных исследований демонстрируют БЭ препаратов в традиционных границах признания БЭ 80,00-125,00%. При использовании актуального в настоящее время подхода с сужением границ БЭ до 90,00-111,11% - препараты не биоэквивалентны по результатам обоих исследований. Вместе с тем, если в рассмотренные исследования было бы включено больше участников, то, скорее всего, БЭ была бы подтверждена,

258

т.к. значения точечной оценкой (отношения геометрических средних исследуемого и референтного препараторов) были в пределах 90,00-111,11%, а внутрииндивидуальная вариабельность ФК параметров не превышала 30%. Как известно, сужение границ БЭ требует увеличения размера выборки см. таблицу 13.

В исследованиях №1 и №2 участвовало 42 субъекта, из которых 23 (55%) было мужского пола и 19 (45%) женского. Были рассчитаны коэффициенты внутрииндивидуальной вариабельности левотироксина для отдельных популяций субъектов мужского и женского пола из исследований. В исследовании №1 наблюдались высокие значения внутрииндивидуальной вариабельности для AUC0-t у мужчин и женщин (см. таблицу 176). Более высокие значения продемонстрированы в группе мужчин.

Таблица 176. Данные о внутрииндивидуальной вариабельности Т3 и Т4у мужчин и женщин.

Примечание: Cmax – максимальная концентрация в плазме крови; AUC0-t – площадь под кривой «концентрация время» в интервале времени от 0 до момента t отбора последней пробы крови; М – мужчины; Ж – женщины; Ж/M – отношение значений внутрииндивидуальной вариабельности фармакокинетического параметра у женщин к соответствующему значению у мужчин; T3 – трийодтиронин; T4 – левотироксин; НД – нет данных, т.к. в архиве отсутствовали страницы отчета с данными концентраций Т4 для исследуемого препарата; * - значения превышающие 30%.

В связи с недостаточным количеством данных статистический анализ влияния фактора гендерной принадлежности на высокую вариабельность параметров ФК не проводился.

Таблица 177 демонстрирует, отношение средних T/R для мужчин и женщин в проведенных исследованиях БЭ и оценку наличия клинически значимой разницы (±0,2) отношений средних T/R у мужчин и женщин. Наличие значений, превышающих границу ±0,2, косвенно говорит о наличии взаимосвязи «пол-лекарственная форма» (имеются меж-половые различия, обусловленные формой дозирования). Т.е. референтный и воспроизведённый препарат могут быть не взаимозаменяемы у субъектов разного пола. В проанализированных исследованиях БЭ левотироксина в исследовании №1 обнаружена клинически значимая разница отношений геометрических средних T/R у мужчин и женщин для обоих параметров Cmax и AUC0- t. Таким образом, можно предположить наличие различий в готовой ЛФ воспроизведенного лекарственного препарата в сравнении с референтным, которые могут вносить вклад в вариабельность ФК левотироксина у мужчин и женщин, что также подтверждается анализом коэффициента внутрииндивидуальной вариабельности, который оказался более 30% и у мужчин, и у женщин.

259

Таблица 177. Клинически значимые различия отношений геометрических средних воспроизведенного и

референтного препарата левотироксина у мужчин и женщин.

Примечание: Cmax – максимальная концентрация в плазме крови; AUC0-t – площадь под кривой «концентрация время» в интервале времени от 0 до момента t отбора последней пробы крови; М – мужчины; Ж – женщины; М-Ж разница значений T/R у мужчин и женщин; T/R – отношение средних фармакокинетических параметров исследуемого (T) и референтного препарата (R); T3 – трийодтиронин; T4 – левотироксин; * - значения превышающие ±0,2.

Проведён анализ сравнения значений Cmax и AUC0-t левотироксина у мужчин и женщин,

принимающих оба препарата (исследуемый и референтный) в каждом из описанных выше исследований. Выявлено, что статистически значимые различия параметров Cmax и AUC

левотироксина между мужчинами и женщинами не выявлены (см. таблицу 178).

Таблица 178. Анализ фармакокинетических различий у мужчин и женщин из исследований

левотироксина.

Примечание: № - номер исследования; ФК – фармакокинетика; N – количество субъектов анализа; U-критерий – критерий Манна-Уитни; Z – стандартизованная оценка; р – значимость; ln – логарифм; Cmax – максимальная концентрация в плазме крови, AUC0-t – площадь под кривой «концентрация время» в интервале времени от 0 до момента t отбора последней пробы крови; T3 – трийодтиронин; T4 – левотироксин.

Аналогичный анализ субпопуляций исследуемого и референтного препарата также показал отсутствие статистически значимых различий у мужчин и женщин в обеих субпопуляциях для обоих ФК параметров Т3 и Т4 в исследованиях.

С помощью полученных в результате нашего анализа значений внутрииндивидуальной вариабельности и точечной оценки, рассчитали симуляционные 90% доверительные интервалы для исследований воспроизведённых препаратов левотироксина при допущении, что количество

260