4 курс / Фак. Терапия / Klyuchevye_momenty_propedevtiki_vnutrennikh_bolezney
.pdfГлава 8. Основы диагностики и частной патологии эндокринной системы |
|
387 |
|||
|
|
||||
8.9. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ |
Схема обследования пациента с диагностиро- |
||||
|
ванным СД |
|
|
|
|
8.9.1. ДИАГНОСТИКА ДИАБЕТА |
При сборе анамнеза следует обратить внимание |
||||
на пищевые предпочтения, характер питания, вес |
|||||
|
|||||
|
тела, рост и развитие в детском и подростковом |
||||
Диагностика диабета обычно не представля- |
возрасте, анамнез физических нагрузок. Нужно |
||||
ет особых проблем, когда у больного имеются |
внимательно изучить получаемую |
терапию, |
|||
типичные клинические симптомы, сопровож- |
включая медикаментозные |
препараты, режим |
|||
дающие выраженную инсулиновую недостаточ- |
питания, результаты мониторирования глюкозы |
||||
ность и гипергликемию: |
крови. Следует выяснить отношение к болез- |
||||
– полиурия (кроме обильного выделения мочи, |
ни и надежды на выздоровление, занимается ли |
||||
она может проявляться недержанием мочи, |
пациент самообразованием, посешал ли образо- |
||||
никтурией, непроизвольным мочеиспуска- |
вательные циклы для больных. Особое внимание |
||||
нием у детей); |
следует уделить оценке имеющихся хроничес- |
||||
– полидипсия; |
ких поражений глаз, почек, нервов, мочеполо- |
||||
– потеря веса, и при этом сахар крови находит- |
вой системы (включая сексуальную), желудочно- |
||||
ся в диагностическом для диабета диапазоне |
кишечного тракта (включая симптомы целиакии |
||||
значений. |
у пациентов с СД 1 типа), сердца, периферических |
||||
Однако первые признаки сахарного диабета |
сосудов, нижних конечностей и цереброваску- |
||||
могут проявляться не типичными симптомами, а |
лярные осложнения, ассоциированные с СД, а |
||||
его осложнениями, в частности: |
также частоте, тяжести и причинам развития ост- |
||||
– рецидивирующие инфекционные болезни |
рых осложнений, таких как кетоацидоз и гипог- |
||||
кожи, баланопостит, зуд влагалища, молоч- |
ликемия. |
|
|
|
|
ница; |
Необходимо |
выяснить |
наличие |
факторов |
|
– поражение периферических артерий, трофи- |
риска атеросклероза, таких как курение, АГ, ожи- |
||||
ческие язвы стопы; |
рение, дислипидемия, наследственность, а также |
||||
– ИБС и нарушение мозгового кровообращения; |
семейный анамнез СД и других эндокринных |
||||
– периферическая нейропатия, эректильная |
нарушений. |
|
|
|
|
дисфункция (импотенция). |
Физическое исследование направлено на раннее |
||||
При любой из вышеуказанных болезней обяза- |
выявление хронических микро- и макрососудис- |
||||
тельно исследование крови на сахар для выявления |
тых осложнений СД.: |
|
|
||
скрыто («бессимптомно») протекающего диабета. |
Лабораторная диагностика |
|
|
||
Критерии диагноза СД: |
– Гликозилированный гемоглобин. |
|
|||
1) классические симптомы диабета и «слу- |
– Липидный |
профиль |
натощак, |
включая |
|
чайная» глюкоза плазмы 11,1 ммоль/л, то есть в |
общий холестерин, ЛПВП, ЛПНП, ТГ, фун- |
||||
любое время суток без учета времени, прошедше- |
кциональную оценку печени. |
|
|||
го после последнего приема пищи |
– Исследование микроальбуминурии у паци- |
||||
или |
ентов СД 1 типа с анамнезом СД в течение 5 |
||||
2) глюкоза плазмы натощак 7,0 ммоль/л (126 |
лет и у пациентов СД типа 2. |
|
|||
мг/дл) (последний прием пищи более 8 часов |
– Креатинин крови, расчет СКФ. |
|
|||
назад) |
– Гормоны щитовидной железы у пациентов |
||||
или |
СД 1 типа, при необходимости у пациентов |
||||
3) 2-часовая глюкоза плазмы 11,1 ммоль/л |
СД типа 2. |
|
|
|
|
(200 мг/дл) при ОГТТ с 75 г сухой глюкозы. |
– ЭКГ по показаниям. |
|
|
||
Ключевые моменты диагностики СД: |
– Анализ мочи на наличие кетонов, белка, |
||||
– исследование мочи на глюкозурию не может |
мочевой осадок. |
|
|
||
использоваться для диагностики диабета; |
По показаниям выполняется офтальмологиче- |
||||
– необходимость проведения теста толерант- |
ское исследование, производится осмотр других |
||||
ности к глюкозе возникает довольно редко; |
специалистов. |
|
|
|
|
– диабет не диагностируется по гликозилиро- |
|
|
|
|
|
ванному гемоглобину; |
|
|
|
|
|
– необходимо иметь отчетливое представление |
|
|
|
|
о методе исследования сахара крови в лаборатории.
392 |
Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты. Специальная часть |
|||||
|
|
ДИАБЕТИЧЕСКАЯ РЕТИНОПАТИЯ |
|
|
||
Диабетическая |
ретинопатия – это микрососудистое осложнение |
сахарного диабета |
||||
1 и 2 типов, представляющее собой поражение сосудов сетчатки, характеризующееся разви- |
||||||
тием микроаневризм, кровоизлияний, экссудативных изменений и пролиферацией новооб- |
||||||
разованных сосудов на глазном дне. Все эти изменения приводят к частичной или полной |
||||||
потере зрения |
|
|
|
|
|
|
Нормальное глазное дно |
Ретинопатия |
|
||||
Macula |
|
Диск зрительного нерва |
Геморрагии |
|
|
|
|
|
|
|
Аневризмы |
||
Классификация |
|
|
|
|||
диабетической ретинопатии |
|
|
|
|||
1. Непролиферативная ретинопатия: |
|
|
|
|||
– микроаневризмы; |
|
Диагностика: |
|
|||
– кровоизлияния; |
|
|
||||
– экссудативные очаги в сетчатке; |
– наружный осмотр глаза; |
|
||||
– отек сетчатки |
|
|
– определение остроты зрения; |
|||
2. Препролиферативная ретинопатия: |
– исследование полей зрения; |
|||||
– венозные аномалии – четкообразность, |
– исследование глазного дна; |
|||||
извилистость, петлистость, удвоение и |
– офтальмоскопия |
при |
расширенных |
|||
выраженные колебания калибра сосу- |
зрачках; |
|
|
|||
дов; |
|
|
– флюоресцентная ангиография |
|||
– твердые и «ватные» экссудаты; |
|
|
|
|||
– интраретинальные |
микрососудистые |
|
|
|
||
аномалии; |
|
|
|
|
|
|
– крупные ретинальные гаморрагии |
Профилактика и лечение: |
|||||
3. Пролиферативная ретинопатия: |
||||||
– контроль гликемии; |
|
|||||
– неоваскуляризация диска зрительного |
|
|||||
– фотокоагуляция; |
|
|
||||
нерва; |
|
|
|
|
||
|
|
– витрэктомия (оперативное удаление |
||||
– кровоизлияния в стекловидное тело; |
||||||
стекловидного тела); |
|
|||||
– витреоретинальные тяжи; |
|
|||||
– наблюдение офтальмолога |
||||||
– отслойка сетчатки |
|
|||||
|
|
|
|
|||
Рис. 8.15. Диабетическая ретинопатия |
|
|
|