4 курс / Фак. Терапия / Klyuchevye_momenty_propedevtiki_vnutrennikh_bolezney

7.4. МЕГАЛОБЛАСТНАЯ АНЕМИЯ

Главными причинами возникнорвения мегалобластных анемий являются дефицит витамина В12 или фолиевой кислоты.

В12-дефицитная анемия (пернициозная анемия, болезнь Аддисона-Бирмера) проявляется мегалобластным типом гемопоэза и поражением нервной системы, ЖКТ. Встречается преимущественно в пожилом возрасте, чаще у мужчин. Витамин В12 (внешний фактор Кастла) поступает в организм

смясными и молочными продуктами. После связывания в желудке с внутренним фактором он всасывается в тонкой кишке и, соединившись

странспортным белком – транскобаламином-2, направляется в костный мозг, печень, клетки нервной системы, ЖКТ.

Причины дефицита витамина В12:

–нарушение всасывания вследствие отсутствия или снижения выработки внутреннего

фактора в результате наследственного дефекта, атрофического гастрита, опухоли желудка, интоксикаций, поражения тонкой кишки;

–конкурентный расход витамина В12 при инвазии широким лентецом или поглощение

витамина В12 большим количеством микробов при множественном дивертикулезе тонкой кишки;

–алиментарная недостаточность (вегетарианство);

–нарушение транспорта витамина В12 при дефиците транскобаламина-2.

Патогенез

Кофермент витамина В12 – метилкобаламин – катализирует процесс перехода фолиевой кислоты в ее активную форму и способствует синтезу тимидина, входящего в состав ДНК. Недостаток витамина В12 приводит к дефициту ДНК, эритробласты утрачивают способность к делению, клетки превращаются в мегалобласты. В кровь поступают мегалоциты и, не вызревая, подвергаются распаду, что вызывает увеличение содержания билирубина в крови. Дефицит витамина В12 приводит к образованию токсических для нервной системы пропионовой и метилмалоновой кислот, что ведет к поражению задних и боковых столбов спинного мозга, нарушению образования миелина (фуникулярный миелоз).

Клиническая картина

Заболевание развивается постепенно. Наблюдается сочетание анемического синдрома и поражения нервной системы (фуникулярного

миелоза).

Признаки фуникулярного миелоза проявляются в нарушением чувствительности в кончиках пальцев, болями в ногах, пошатыванием при ходьбе, или онемением в конечностях, мышечной слабостью.

Диагностика

Лабораторная диагностика достаточно типична.

Вобщеклиническом анализе крови отмечается:

– диссоциация между значительным снижением содержания эритроцитов и в меньшей степени гемоглобина;

– гиперхромия эритроцитов (цветовой показатель превышает 1, МСH >31 пг);

– макроцитоз, пойкилоцитоз (МСH >95 фл), мегалоцитоз;

– базофильная зернистость эритроцитов, тельца Жолли, кольца Кебота;

– резкое снижение количества ретикулоцитов;

– может быть лейкопения, главным образом,

за счет нейтрофилов,·тромбоцитопения;

– повышение СОЭ.

Вбиохимическом анализе крови наблюдается увеличение содержания непрямого билирубина, ЛДГ, уровень сывороточного железа нормальный или повышен.

Исследование костного мозга показывает резкое увеличение количества мегалобластов (мегалобластический тип кроветворения), отсутствие оксифильных форм («синий костный мозг»).

Диагностические критерии:

– гиперхромная макроцитарная анемия;

– фуникулярный миелоз;

– мегалобластный тип кроветворения при стернальной пункции;

– низкая концентрация витамина В12 в крови;

– наличие антител к внутреннему фактору Кастла.

Фолиево-дефицитная анемия сочетается с низкими концентрациями фолатов. Картина костного мозга также соответствует мегалобластному типу кроветворения.

Лечение включает в себя терапию основного

заболевания и назначение витамина В12 и/или фолиевой кислоты. Критерий эффективности – ретикулоцитарный криз через 5–7 дней после начала терапии.

Классификация

Наследственные

1.Нарушение мембраны эритроцитов (микросфероцитоз, овалоцитоз, стоматоцитоз)

2.Нарушение активности ферментов в эритроцитах (глюкозо-6-фосфат- дегидрогеназа, пируваткиназа)

3.Нарушение структуры или синтеза цепей гемоглобина (талассемия, сер- повидно-клеточная анемия, носи-

тельство аномального гемоглобина)

Приобретенные

1. Аутоиммунные:

–симптоматические (лимфопролиферативные заболевания, системные васкулиты, хронический активный гепатит, инфекции, прием лекарственных препаратов);

–идиопатические

2.Изменение структуры мембраны эритроцитов (болезнь Маркиафавы–Микели)

3.Механическое повреждение мембраны эритроцитов (протезы сосудов и клапанов сердца)

4.Химическое повреждение эритроцитов (уксусная кислота, мышьяк, свинец)

Общие признаки гемолитических анемий

1.Повышение непрямого билирубина или свободного гемоглобина

2.Появление гемосидерина в моче

3.Ретикулоцитоз

4.Костный мозг: увеличение предшественников эритроцитов

Признаки внутриклеточного гемолиза

1.Желтушность кожи и склер

2.Спленомегалия

3.Нормохромная анемия

4.Ретикулоцитоз

5.Снижение осмотической стойкости эритроцитов

6.Костный мозг: увеличение числа эритробластов и нормобластов

7.Гипербилирубинемия за счет непрямого билирубина

8.Повышение содержания железа в сыворотке

9.В моче определяется уробилин

10.В кале повышено содержания стеркобилина

7.5. ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ

Гемолитические анемии – патологические состояния, связанные с усиленным разрушением эритроцитов.

Выделяют наследственные и приобретенные гемолитические анемии.

Наследственный микросфероцитоз. В основе гемолиза наследственный дефект мембраны эритроцитов, приводящий к повышению ее проницаемости и проникновению внутрь клетки ионов натрия и накоплению воды. Сферические эритроциты повреждаются в синусах селезенки. Поврежденные эритроциты захватываются макрофагами и разрушаются в них (внутриклеточный гемолиз). Течение длительное, с раннего детства. Характерны гемолитические кризы. Внешний вид: деформация челюстей с неправильным расположением зубов, высокое небо, выступающий лоб, уменьшение размеров глазных

яблок. Типичны гепатоспленомегалия, склонность к образованию камней в желчном пузыре. Спленэктомия показана при выраженном гемолизе, анемии, ЖКБ.

Гемолитические анемии, обусловленные дефицитом фермента глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФДГ). Болезнь распространена в странах Азии, Африки, в Азербайджане. Встречается преимущественно у мужчин. Характерны гемолитические кризы при приеме лекарств (производных хинина, сульфаниламидов, противодиабетических средств, нитрофуранов, (аспирина и др.) и употреблении в пищу конских бобов. Гемолитический криз характеризуется темной мочой за счет гемосидерина и свободного гемоглобина, желтухой на 2–3-й день приема медикамента, спровоцировавшего гемолиз. Дальнейший прием провоцирующего лекарства ведет к тяжелому внутрисосудистому гемолизу. Отмена пре- парата-провокатора ведет к стиханию гемолиза. Развитие острого гемолитического криза в ответ на употребление в пищу конских бобов или попаданием в легкие пыльцы этого растения называется фавизм.

Достоверный диагноз может быть поставлен только лишь при использовании методов, определяющих активность Г-6-ФДГ в эритроцитах. Лечение предполагает отмену провоцирующих препаратов. При тяжелом кризе – гемодиализ.

Серповидно-клеточная анемия обусловлена наличием у больного гемоглобина S. Эритроциты серповидной формы «застревают» в капиллярах,

что приводит к развитию тромбозов. Клиническая картина серповидной анемии складывается из

нормохромной анемии и тромботических осложнений. Множественные тромбозы обусловливают болезненность суставов, припухлость стоп, голеней, асептические некрозы головок бедренной и плечевой костей, боли в животе различной локализации, развиваются инфаркты легких, селезенки.

Талассемия связана с нарушением синтеза одной или нескольких цепей гемоглобина. Снижается синтез гемоглобина при нормальном содержании железа, развивается гипохромная анемия. Спектр нарушений при талассемиях очень широк – от едва уловимых морфологических изменений до тяжелых состояний.

Аутоиммунная гемолитическая анемия – наиболее частая форма приобретенных гемолитических анемий. Различают симптоматические и идиопатические варианты этой анемии. Симптоматические возникают на фоне заболеваний, при которых имеются иммунологичес-

кие дефекты (лимфолейкоз, лимфогранулематоз, миеломная болезнь, диффузные заболевания соединительной ткани, хронические гепатиты и циррозы печени). Если появление аутоантител не удается объяснить каким-либо определенным заболеванием, ставят диагноз идиопатического варианта анемии.

Острая форма протекает по типу гемолитического криза. Хроническая форма начинается постепенно, обращает на себя внимание увеличение селезенки, в меньшей степени – печени.

Аутоиммунный характер анемии доказывается с помощью прямой пробы Кумбса. Лечение включает назначение глюкокортикоидов.

7.6. ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Геморрагический синдром – различные нарушения системы свертывания, патология тромбоцитов или сосудистой стенки.

По механизму развития геморрагического синдрома различают:

–геморрагические диатезы сосудистого генеза;

–геморрагические диатезы из-за тромбоцитопении или их неполноценности;

–связанные с нарушениями свертывающей системы крови.

В каждой из перечисленных групп выделяют наследственные и приобретенные формы. Среди приобретенных форм особое место занимают геморрагические диатезы, обусловленные передозировкой гепарина или фибринолитических препаратов.

Геморрагические диатезы сосудистого генеза

Болезнь Рандю–Ослера (наследственная теле-

ангиэктазия) – истончение базальной мембраны мелких кровеносных сосудов на слизистых оболочках, губах, коже, во внутренних органах с образованием мелких узловатых или ветвистых кровоточащих сосудистых образований. Клиническая картина: интенсивные носовые кровотечения, артериовенозные шунты в легких и в печени с развитием вторичного эритроцитоза, цианотическая гиперемия кожи лица и слизистых оболочек.

Геморрагические диатезы, обусловленные недостатком тромбоцитов в крови или их качественной неполноценностью

Клиническая картина: петехиально-пятнис- тая кровоточивость, появление геморрагий на коже при надавливании, пальпации, сжатии руки манжетой тонометра (манжеточная проба), синяки после инъекций, меноррагии, кровоизлияния в головной мозг.

Симптоматические тромбоцитопении и дисфункции тромбоцитов отмечаются при системной красной волчанке, лейкозах.

Геморрагические диатезы, связанные с нарушениями свертывающей системы крови

Гемофилии А и В – нарушение синтеза коагуляционной части VIII и IX факторов свертывания крови, рецессивные гены которых локализуются в X-хромосоме и сцепленны с полом (передают заболевания женщины, болеют гемофилией лица мужского пола). Клиническая картина складывается из кровоизлияний в мягкие ткани, в крупные опорные суставы и др., тяжелых деструктив-

ных артрозов, остеопороза и поликистоза костей. Не характерны петехиально-пятнистая крово-

точивость, отрицательные пробы на ломкость капилляров, не удлиняется время кровотечения. Содержание в крови тромбоцитов обычно в норме. Лечение состоит во введении препаратов факторов свертывания крови.

Болезнь Виллебранда (ангиогемофилия) – нарушение синтеза в эндотелии или аномалии крупномолекулярного белкового кофактора VIII фактора свертывания крови (фактор Виллебранда), наследуется по аутосомному типу; болеют лица обоего пола. Клиническая картина: петехиаль- но-пятнистая сыпь, кровоточивость, носовые и маточные кровотечения, гемартрозы. Лечение заключается в заместительной терапии плазмой.

ГЕМОБЛАСТОЗЫ

Классификация

1. Лейкозы:

–острые и хронические миелопролиферативные заболевания;

–острые и хронические лимфопролиферативные заболевания;

–миелодиспластический синдром;

–парапротеинемические гемобластозы.

Первичное поражение костного мозга (угнетение нормального костномозгового кроветворения). Вторичное поражение внутренних органов в результате метастазирования и лейкозной инфильтрации

2. Лимфомы:

–лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина);

–лимфомы (неходжкинские лимфомы).

Первичный опухолевый рост начинается вне костного мозга, возникают поражения внутренних органов. Вторичное поражение костного мозга в результате метастазирования

Принципы

лечения:

–химиотерапия по специальным протоколам;

–трансплантация костного мозга;

–симптоматическая терапия;

–лучевая терапия

7.7. АПЛАСТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ

Апластическая анемия – заболевание, возникающее в результате повреждения стволовой клетки крови с глубоким угнетением гемопоэза.

Этиология:

–прием лекарств (левомицетин, сульфаниламиды, тетрациклин, стрептомицин, бутадион, соединения золота, барбитураты, букарбан, декарис, антитиреоидные и антигистаминные препараты);

–ионизирующее излучение;

–вирусы (гепатит А, В, С, вирус Эпштейна– Барра, цитомегаловирус, ВПГ, парвовирусы и ВИЧ);

–идиопатическая апластическая анемия (при невыясненной этиологии).

Клиническая картина:

–анемический синдром – повышенная утомляемость, слабость, головокружение, шум в

ушах, плохая переносимость душных помещений;

–геморрагический синдром – кровотечения (носовые, маточные, желудочно-кишеч- ные), синяки и петехии;

–синдром инфекционных осложнений на фоне агранулоцитоза практически ничем не отличается от таковых при независимо протекающей бактериальной инфекции.

Картина периферической крови представлена панцитопенией:

–резкое снижение гемоглобина (до 20–30 г/л), эритроцитов и ретикулоцитов;

–лейкопения: агранулоцитоз, абсолютное содержание лимфоцитов не изменено или снижено;

–тромбоцитопения.

Диагноз

Отправная точка диагностического поиска – исследование крови с подсчетом количества ретикулоцитов и тромбоцитов. Выявление биили трицитопении при исследовании периферической крови служит основанием для морфологического исследования костного мозга (трепанобиопсии гребня подвздошной кости). Диагноз апластической анемии устанавливают на основании типичной гистологической картины костного мозга.

Лечение:

–трансплантация костного мозга от совместимого донора;

–паллиативная терапия иммунодепрессантами при невозможности подобора донора;

–заместительная трансфузионная терапия (эритроцитарной и/или тромбоцитарной массой);

–антибактериальная и микостатическая терапия с целью профилактики или лечения инфекционных осложнений.

7.8.ГЕМОБЛАСТОЗЫ

7.8.1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Гемобластозы (миело- и лимфопролиферативные заболевания) – это опухолевые заболевания крови (субстратом опухоли выступают клетки кроветворной системы различной степени зрелости).

Характеристика гемобластозов:

–неконтролируемый рост клеток;

–угнетение нормального кроветворения;

–раннее метастазирование.

Лейкозы – гемобластозы, исходящие из костного мозга. Характеризуются первичным или вторичным поражением костного мозга с угнетением нормального костномозгового кроветворения.

Лимфомы характеризуются первичным опухолевым ростом вне костного мозга.

Причины развития связывают с:

–ионизирующим излучением;

–цитостатическими препаратами;

–вирусами (Эпштейна–Барра).

Клиническая картина складывается из сочетания следующих синдромов: анемического, геморрагического, инфекционно-токсического, лимфопролиферативного.

Диагноз основывается на результатах морфологического и цитохимического исследований костного мозга или лимфоузлов.

Клинические проявления

Острое начало:

–высокая лихорадка;

–резкая слабость;

–интоксикация;

–кровоточивость

Постепенное развитие:

–субклиническое течение;

–увеличение периферических лимфоузлов;

–гепатомегалия;

–спленомегалия;

–гиперплазия десен;

–геморрагический синдром;

–боли в костях, артралгии;

–неврологическая симптоматика

Данные лабораторных исследований

–Панцитопения или анемия или лейкопения или лейкоцитоз;

–Бластные клетки в периферической крови (90–95%), «лейкемический провал»;

–Инфильтрация костного мозга бластными клетками (более 20%)

Классификация

1.Лимфобластные лейкозы

2.Миелоидный лейкоз:

–миелобластный (поражение гранулоцитарного ряда);

–миеломонобластный и монобластный (поражение моноцитарного ряда);

–эритролейкоз (поражение эритроидного ростка);

–промиелоцитарный;

–мегакариобластный (поражение тромбоцитарного ростка);

–недифференцируемый

Принципы лече.ния

1.Химиотерапевтическое лечение

2.Профилактика инфекционных ослож-

нений:

–асептические палаты;

–антибактериальная терапия

3.Борьба с геморрагическим осложнениями – переливание компонентов крови (тромбоцитарная, эритроцитарная массы, свежезамороженная плазма)

4.Симптоматическая терапия

5.Пересадка костного мозга

7.8.2. ОСТРЫЙ ЛЕЙКОЗ

Острый лейкоз – опухоль кроветворной системы, развившаяся из клеток-предшественниц лимфоили миелопоэза, патологический клон которых утрачивает способность к дифференцировке.

Клинические проявления:

–начало обычно скрытное, симптомы неспецифичные;

–нередко выявляется при случайном или плановом исследовании крови;

–развернутая стадия с подавлением нормальных ростков кроветворения в костном мозге, инфильтрацией в лимфоузлы лейкозных клеток, вторичными нарушениями иммунологического статуса.

Синдромы:

–анемический синдром;

–геморрагический синдром – характерны

десневые, носовые, маточные кровотечения, геморрагии на коже и слизистых;

–инфекционно-токсический синдром;

–лимфопролиферативный синдром: характерна генерализованная лимфаденопатия, лимфоузлы увеличиваются умеренно, они плотные, безболезненные; при увеличении медиастинальных узлов больного беспокоят кашель, одышка; мезентериальных лимфоузлов – боли в животе, часто увеличиваются селезенка и печень.

Лабораторная диагностика

В общеклиническом анализе крови наблюдается лейкемическая форма (увеличение количества лейкоцитов), реже алейкемическая (снижение количесва лейкоцитов), выявляются бластные клетки, резко уменьшается количество зрелых гранулоцитов (лейкемический провал). В костном мозге бластные клетки составляют от 10–20% до тотальной бластной трансформации, нормальные ростки кроветворения угнетены.

На основании цитохимического исследования выделяют следующие формы острого лейкоза:

–лимфобластный;

–миелоидный;

–монобластный;

–миело-монобластный;

–эритролейкоз;

–мегакариобластный;

–недифференцируемый.

Принципы лечения

Первый этап – индукция ремиссии.

Проводится полихимиотерапия по специальным протоколам с целью уничтожения большей части

клона опухолевых клеток. Обычно при этом развивается лекарственная аплазия кост-ного мозга. Обоснование такой жесткой тактики в том, что чувствительность опухолевых клеток к цитостатикам более высокая, чем здоровых клеток. Оставшиеся их «островки» в костном мозге дают рост нормальным ветвям кроветворения.

После достижения ремиссии следует этап консолидации, основной задачей которого является еще большее угнетение опухолевых клеток, в идеале их полное уничтожение. На протяжении нескольких лет проводится поддерживающая терапия более низкими дозами цитостатических препаратов.

Вспомогательное лечение (особенно на этапе индукции ремиссии) направлено на защиту больного от инфекционных осложнений и лечение геморрагического синдрома. Для больных создается режим, уменьшающий риск заражения вирусной или бактериальной инфекцией, приме-

няются антибактериальные препараты широкого спектра действия, противогрибковые препараты.

Для коррекции анемии и тромбоцитопении проводятся трансфузии эритроцитарной и тромбоцитарной масс.

Эффективным методом лечения больных после мощной цитостатической терапии является пересадка костного мозга от здорового донора. Трансплантация костного мозга проводится по общим правилам пересадки органов с подбором донора, идентичного с реципиентом по антигенам системы HLA.

Клинические проявления

Развернутая (доброкачественная) стадия:

–неспецифическая симптоматика – слабость, потливость, утомляемость;

–лимфопролиферативный синдром: периферическая лимфоаденопатия, спленомегалия;

–гепатомегалия

Терминальная (злокачественная) стадия:

–трансформация в острый лейкоз или лимфосаркому

Данные лабораторных исследований

1.Нарастание лимфоцитоза и лейкоцитоза в периферической крови

2.Тени Гумпрехта – разрушенные ядра лимфоцитов

3.В костном мозге диффузное разрастание лимфоцитов