3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / ПРАКТИКУМ_ПО_ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ_АНАТОМИИ_И_ОПЕРАТИВНОЙ_ХИРУРГИИ

общей сонной артерии, которая далее анастомозирует с шейным сплетением (шейная петля). В бифуркации общей сонной артерии лежит каротидный клубочек, так называемый межсонный параганглий, рецепторное тельце (glomus caroticus). Позади внутренней сонной артерии лежит верхний узел симпатического ствола. Расположение в узком пространстве крупных сосудов, черепно-мозговых нервов,рецепторныхобразований,симпатическогостволазаставляет выделить сонный треугольник как рефлексогенную зону шеи.

Симпатическийствол.Шейныйотделсимпатическогоствола имеет 3–4 узла. Верхний узел находится на уровне 2-го и 3-го шейных позвонков, лежит на 5-й фасции и длинной мышце шеи. Средний узел — непостоянный, он расположен в месте перекреста общей сонной и нижней щитовидной артерии, на уровне 6-го шейного позвонка, лежит в толще 5-й фасции. Промежуточный узел лежит на поверхности позвоночной артерии до входа в попереченые отростки, на уровне верхнего края 7-го шейного позвонка. Нижний, или звездчатый, узел расположен позади подключичной артерии, на уровне нижнего края 7-го шейного позвонка.

Близкое соседство главного сосудисто-нервного пучка с симпатическим стволом и наличие анастомозов с блуждающим нервом объясняет эффект вагосимпатической блокады по Вишневскому. В некоторых случаях вагосимпатическая блокада может вызвать острую рефлекторную­ остановку сердца, что связано с отхождением от верхнего симпатического узла верхнего шейного сердечного нерва, а от блуждающего нерва — депрессорного нерва к сердцу, так называемого нерва Циона.

Подключичный сосудисто-нервный пучок образован под-

ключичной артерией, подключичной веной и плечевым сплетением. По ходу подключичной артерии и по взаимоотношениям ее с передней лестничной мышцей выделяют три отдела. Подключичный сосудисто-нервный пучок расположен во внутреннем и наружном треугольниках шеи. Во внутреннем треугольнике шеи элементы подключичного сосудисто-нервного пучка занимают глубокие межмышечные промежутки шеи.

Глубокие межмышечные промежутки шеи. На шее во внутреннем треугольнике в глубоких слоях грудино-ключично- сосковой области выделяют следующие глубокие межмышечные промежутки: 1) предлестничная щель; 2) лестнично-позвоночный треугольник; 3) межлестничная щель.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

ключичные артерия и вена разделены передней лестничной мышцей. Артерия удалена от вены, что позволяет избежать ошибочного попадания в артерию вместо вены. Вместе с тем артерия отделяет вену от стволов плечевого сплетения. Выше ключицы вена располагается ближе к куполу плевры, ниже ключицы — отделена от плевры первым ребром.

Тотчас позади грудино-ключичного сочленения подключичная вена соединяется с внутренней яремной веной, формируются справа и слева плечеголовные вены, которые входят в средостение и, соединившись, формирует верхнюю полую вену. Таким образом на всем протяжении спереди подключичная вена прикрыта ключицей. Своей наивысшей точки подключичная вена достигает на уровне середины ключицы, где она поднимается до верхнего ее края, позади подключичной вены лежит диафрагмальный нерв, кроме того, слева над верхушкой легкого проходит грудной лимфатический проток, впадающий в левый венозный угол, образованный слиянием внутренней яремной и подключичной вен.

Второй межмышечный промежуток — лестнично-позво­ ночный треугольник (trigonum scalenovertebrale) — расположен кзади от предлестничной щели. Наружная грань треугольника образована передней лестничной мышцей, внутренняя — длинной мышцей головы, основание — куполом плевры, вершина — поперечным отростоком 6-го шейного позвонка. В треугольнике лежит 1-й отдел подключичной артерии. Значение этого отдела очень велико, так как здесь проходят три важные ветви: позвоночная, щитошейный ствол, внутренняя грудная артерия. Анатомические особенности положения позвоночной артерии позволяют относительно свободно манипулировать лишь на небольшом ее участке от устья до вхождения в костный канал шейных позвонков, т. е. в лестнично-позвоночном треугольнике — первом ее отделе. Второй отдел находится в костном канале, третий — по выходе из атланта с образованием сифона и четвертый — внутричерепной. Лестнично-позвоночный треугольник — вторая рефлексогенная зона шеи, так как позади подключичной артерии лежит нижний узел симпатического ствола, спереди блуждающий — нерв, снаружи на передней лестничной мышце — диафрагмальный нерв

(рис. 87).

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Проекционная анатомия сосудов и нервов области шеи

1.Общая сонная артерия (a. carotis communis). Голова повернута в противоположную сторону и отведена вверх:

— левая общая сонная артерия проецируется от середины расстояния между вершиной сосцевидного отростка и углом нижней челюсти к середине расстояния между ножками грудино- ключично-сосцевидной мышцы;

— правая общая сонная артерия проецируется от середины расстояния между вершиной сосцевидного отростка и углом нижней челюсти к грудино-ключичному-сочленению.

2.Венозный угол Н. И. Пирогова проецируется между ножками грудино-ключично-сосцевиднои мышцы.

3.Венозный угол Н. И. Пирогова проецируется в углу, образованном задним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцей

иверхним краем ключицы.

4.Плечевое сплетение (plexus brachialis). Голова больного повернута в противоположную от хирурга сторону и отведена вверх. Проекция соответствует линии, соединяющей границу междусреднейинижнейтретямизаднегокраягрудино-ключично- сосцевидной мышцы с серединой верхнего края ключицы.

5.Подключичная артерия (a. subclavia) проецируется по линии, проведенной на 1,5–2 см выше середины ключицы и параллельно последней.

6.Местовыходаветвейшейногосплетения(plexuscervicalis) проецируется на середине заднего края грудино-ключично- сосцевидной мышцы.

7.Наружная яремная вена (v. jugularis externa) проецируется от нижней челюсти к углу между ключицей и задним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

8.Добавочный нерв (n. accessorius) проецируется по линии, проведенной от границы между верхней и средней трети заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы к наружной трети переднего края трапециевидной мышцы.

Органы шеи. Органокомплекс шеи составляют гортань, трахея, гортанная часть глотки, пищевод, щитовидная железа с паращитовидными железами. Эти органы тесно связаны между собой анатомическим взаиморасположением, 4-й фасцией шеи,

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

дается определенная опасность ее повреждения при проведении нижней трахеостомии.

На задневнутренней поверхности железы нижняя щитовидная артерия вступает в сложные взаимоотношения с возвратной ветвью блуждающего нерва, продолжение которого называют нижним гортанным нервом. Ход нерва необходимо учитывать при выполнении резекции железы, так как его повреждение неминуемо влечет нарушение функции голосообразования. Справа возвратная ветвь отходит в месте пересечения подключичной артерии блуждающим нервом, она огибает сзади артерию и ложится между задневнутренней поверхностью щитовидной железы и боковой стенкой трахеи. Слева возвратная ветвь отходит от блуждающего нерва в средостение на уровне дуги аорты. На шее возвратная ветвь лежит в пищеводно-трахеальной бороздке и также предлежит к задневнутренней поверхности щитовидной железы. При перевязке сосудов щитовидной железы нерв может быть захвачен в зажимы, перевязан или даже пересечен. Важно знать варианты взаимоотношений возвратного нерва и нижней щитовидной артерии. Они могут быть следующими: 1) нерв спереди от артерии; 2) нерв позади артерии; 3) нерв перекрещивается с артерией; 4) нерв образует кольцо вокруг артерии; 5) нерв спиралью охватывает артерию и 6) нерв делится ниже артерии. Описаны и аномальные варианты хода возвратных нервов, в частности к ним относится проникновение нерва в ткань железы, что особенно опасно. Считается, что единственная возможность избежать ранения возвратного нерва — предварительно его выделить до начала манипуляций на щитовидной железе.

Вены щитовидной железы образуют сплетение на передней поверхности капсулы. На задней поверхности железы венозного сплетения нет. От сплетения формируются венозные стволы, идущие вместе с артериями, они впадают во внутренние яремные вены, что может затруднить гемостаз при выделении щитовидной железы.

Большое значение в хирургии щитовидной железы имеют паращитовидные железы из-за их тесного анатомического взаимоотношенияибольшогофизиологическогозначениявминеральномобмене. Паращитовидных желез обычно четыре. Различают верхние и нижние паращитовидные железы. Форма желез овальная. Разме-

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

6.Гортань относительно большая и расположена выше, имеет воронкообразную форму, голосовая щель узкая.

7.Хорошо выражен подслизистый слой гортани и трахеи с наличием венозного сплетения, что способствует развитию отека при воспалении и аллергических реакциях с угрозой асфиксии.

8.Начало трахеи выше, на уровне 3-го и 4-го позвонков.

9.Щитовидная железа расположена относительно выше, перешеек на уровне перстневидного хряща и 1-го кольца трахеи, поэтому до 3–4 лет возможна только нижняя трахеостомия.

10.Хорошо развито непарное сплетение щитовидной же-

лезы.

11.Подключичная вена тонкостенная, плотно прилежит к 1 ребру и ключице непосредственно сзади от реберно-подклю- чичной связки. Конечный отрезок подключичной вены у венозного угла лежит непосредственно на куполе плевры, прикрывая его спереди. У новорожденных диаметр вены колеблется от 3 до 5 мм,

удетей до 5 лет — от 3 до 7 мм, старше 5 лет — от 6 до 11 мм. Подключичная вена прикрыта спереди ключицей и только у детей раннего возраста может незначительно выступать над ключицей. Подключичную вену на всем протяжении сопровождает рыхлая клетчатка, которая особенно хорошо развита у детей. У детей первых пяти лет жизни подключичная вена проецируется на середину ключицы, в более старшем возрасте точка проекции вены смещается медиально и находится на границе средней и внутренней

трети ключицы.

При пункции подключичной вены отдается предпочтение точке Вильсона (под ключицей, на середине ключицы).

Операции в области шеи

Вагосимпатическая блокада по А. В. Вишневскому. Ва-

госимпатическая блокада — хирургическая манипуляция, при которой производится введение новокаина в область шеи, в место близкого расположения блуждающего нерва и симпатического ствола, между 4-й и 5-й фасциями (рис. 88).

Показания.Профилактикаилечениеплевро-пульмонального шока при травмах области груди и органов грудной полости.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/