3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / ПРАКТИКУМ_ПО_ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ_АНАТОМИИ_И_ОПЕРАТИВНОЙ_ХИРУРГИИ
.pdfПрактическое занятие 4 |
81 |
4)из двух: медиального и латерального.
4.Подмышечный нерв образуется из пучка плечевого спле-
тения:
1)латерального;
2)медиального;
3)заднего;
4)из двух: медиального и латерального.
5.Подмышечная область сообщается через трехстороннее отверстие с областью надплечья:
1)дельтовидной;
2)лопаточной;
3)подключичной;
4)надключичной.
6.Подмышечная область сообщается через четырехстороннее отверстие с областью надплечья:
1)дельтовидной;
2)лопаточной;
3)подключичной;
4)надключичной.
7.Через трехстороннее отверстие проходит артерия:
1)подмышечная;
2)подлопаточная;
3)надлопаточная;
4)артерия, огибающая лопатку.
8.Через четырехстороннее отверстие проходит:
1)подмышечный нерв;
2)лучевой нерв;
3)подмышечная артерия;
4)подлопаточная артерия.
9.При переломах плечевой кости возможно повреждение подмышечного нерва на уровне:
1)головки;
2)хирургической шейки;
3)анатомической шейки;
4)тела плечевой кости.
10.В переднем мышечно-фасциальном ложе плеча в средней трети находится нерв:
1)локтевой;
2)срединный;
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
82 |
Практическое занятие 4 |
3)лучевой;
4)кожный нерв плеча.
11.В средней трети плеча на плечевой кости в заднем ложе лежит нерв:
1)срединный;
2)локтевой;
3)лучевой;
4)мышечно-кожный.
12.Хирургическую шейку плечевой кости огибает нерв:
1)лучевой;
2)локтевой;
3)подмышечный;
4)срединный.
13.На предплечье через супинаторный канал проходит:
1)локтевой нерв;
2)поверхностная ветвь лучевого нерва;
3)глубокая ветвь лучевого нерва;
4)срединный нерв.
14.Локтевую артерию в верхней трети предплечья пересекает нерв:
1)локтевой;
2)лучевой;
3)срединный;
4)мышечно-кожный.
15.В средней трети предплечья между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев лежит нерв:
1)локтевой;
2)срединный;
3)поверхностная ветвь лучевого нерва;
4)глубокая ветвь лучевого нерва.
16.В нижней трети предплечья поверхностным кожным становится нерв:
1)локтевой;
2)срединный;
3)поверхностная ветвь лучевого нерва;
4)глубокая ветвь лучевого нерва.
17.Наладоннойповерхностикистиформируютсямышечнофасциальных лож:
1)два;
Практическое занятие 4 |
83 |
2)три;
3)четыре;
4)пять.
18.Срединный нерв проходит в мышечно-фасциальном ложе кисти:
1)медиальном;
2)латеральном;
3)срединном;
4)тыльном.
19.К капсуле плечевого сустава не относится заворот синовиальной оболочки:
1)подмышечный;
2)подлопаточный;
3)подакромиальный;
4)межбугорковый.
20.К капсуле плечевого сустава прилежит нерв:
1)лучевой;
2)срединный;
3)подмышечный;
4)подлопаточный.
21.Через капсулу плечевого сустава проходит сухожилие
мышцы:
1)дельтовидной;
2)подлопаточной;
3)длинная головка двуглавой мышцы плеча;
4)длинная головка трехглавой мышцы плеча.
22.Не укреплена мышцами поверхность капсулы локтевого
сустава:
1)передненаружная;
2)передневнутренняя;
3)задненаружная;
4)задневнутренняя.
Правильные ответы
1 — 3); 2 — 4); 3 — 2); 4 — 3); 5 — 2); 6 — 1); 7 — 4); 8 — 1); 9 — 2); 10 — 2); 11 — 3); 12 — 3); 13 — 3); 14 — 3); 15 — 2); 16 — 3); 17 — 2); 18 — 3); 19 — 3); 20 — 3); 21 — 3); 22 — 4).
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Практическое занятие
5
Топографическая анатомия нижней конечности.
Топографическая анатомия ягодичной области, мышечной и сосудистой лакун, бедренного канала.
Топографическая анатомия областей бедра, подколенной ямки. Топографическая анатомия тазобедренного сустава
Нижняя конечность делится на области: ягодичную, бедро, область коленного сустава, голень, область голеностопного сустава и стопы (рис. 43).
Топографическая анатомия ягодичной области
Границы области. Верхняя граница области — подвздошный гребень, нижняя — ягодичная складка, медиальная — крестец и копчик, латеральная — линия, проведенная от передней верхней ости к большому вертелу.
Слои области. Кожа области толстая, содержит много сальных желез. Подкожная клетчатка хорошо развита, состоит из поверхностного и глубокого слоев и пронизана фиброзными отрогами, идущими от кожи к ягодичной фасции. Глубокий слой подкожной клетчатки из верхнего отдела ягодичной области распространяется на поясничную область и называется поясничноягодичной жировой подушкой. Наиболее хорошо выражен фиброзный отрог, прикрепляющийся к гребню подвздошной кости. Он разделяет подкожную клетчатку поясничной и ягодичной областей. Поэтому воспалительный процесс в подкожной клетчатке поясничной области чаще всего ограничен и не распространяется
Практическое занятие 5 |
85 |
на ягодичную область, и наоборот. В нижней трети ягодичной области подкожная клетчатка многочисленными фиброзными отрогами делится на ячейки, туго набитые жировой тканью, что связано с опорной функцией этой области при сидении.
Рис. 43. Области нижней конечности: 1 — r. glutea; 2 — r. femoris anterior; 3 — trigonum femorale; 4 — r. femoris posterior; 5 — r. genu anterior; 6 — r. genu posterior; 7 — r. cruris anterior; 8 — r. cruris posterior; 9 — r. calcanea; 10 — dorsum pedis; 11 — plants pedii
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
86 |
Практическое занятие 5 |
Собственная фасция ягодичной области довольно плотная только в верхних отделах области. Ниже она истончается и образует футляр для большой ягодичной мышцы, отдавая в толщу мышцы многочисленные отроги. Ягодичная фасция отделяет мышцы ягодичной области, которые лежат слоями. Первый слой мышц составляют большая ягодичная мышца и верхняя часть средней ягодичной. Под большой ягодичной мышцей располагается глубокий листок собственной фасции, менее плотный. Он отделяет следующий слой мышц: среднюю ягодичную, грушевидную, внутреннюю запирательную, близнечные и квадратную мышцы бедра. Глубже этого слоя располагаются еще две мышцы: малая ягодичная и наружная запирательная. Мощный мышечный слой ягодичной области затрудняет хирургические вмешательства из-за большой глубины раны и сильного кровотечения.
Сосуды и нервы области (рис. 44). Верхняя ягодичная артерия с сопровождающими ее венами и нервом выходит из таза через надгрушевидное отверстие, которое представляет собой костно-фасциальный канал, протяженностью 4 см. Канал образован костным краем большой седалищной вырезки и фасцией грушевидной мышцы. Имеет тазовое (внутреннее) и ягодичное (наружное) отверстия. Фасциальная стенка надгрушевидного канала прочно сращена с фасциальным влагалищем сосудисто-нервного пучка. Верхняя ягодичная артерия имеет короткий внетазовый отдел, но больший диаметр, чем нижняя. Артерия делится на поверхностную и глубокую ветви, которые кровоснабжают мышцы, а глубокая анастомозирует с ветвями нижней ягодичной артерии. Поскольку верхняя ягодичная артерия фиксирована к краю седалищного отверстия, при ранении она зияет и, сокращаясь, уходит в боковое клетчаточное пространство малого таза. В этих условиях остановить кровотечение из этой артерии трудно и приходится перевязывать задний ствол внутренней подвздошной артерии или даже саму артерию.
Из-под нижнего края грушевидной мышцы (подгрушевидного отверстия) выходят: нижний ягодичный сосудисто-нервный пучок, седалищный нерв, задний кожный нерв бедра и внутренний половой сосудисто-нервный пучок. Ствол нижней ягодичной артерии имеет большую длину и меньший диаметр по сравнению с верхней ягодичной артерией.
Практическое занятие 5 |
87 |
Рис. 44. Ягодичная область: 1 — a. glutea superior; 2 — a. glutea inferior; 3 — ключевая линия области; 4 — n. ishiadicus; 5 — n. cutaneus lemons posterior; 6 — n. pudendus et a. pudenda interna; 7 — foramen ischiadicum minus; 8 — foramen infrapiriforme; 9 — m. piriformis; 10 — foramen suprapiriforme
Внутренний половой сосудисто-нервный пучок выходит из малого таза через подгрушевидное отверстие у его внутреннего края и, обогнув седалищную ость и крестцово-остистую связку, через малое седалищное отверстие вновь проникает в таз, но уже
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
88 |
Практическое занятие 5 |
в область промежности, попадая в седалищно-прямокишечную ямку (канал Алькока). Седалищный нерв, занимая в подгрушевидном отверстии самое латеральное положение, ложится на близнечные, внутреннюю запирательную, квадратную мышцы бедра, ниже нерв идет в промежутке между двуглавой и большой приводящей мышцами бедра. Седалищный нерв у нижнего края большой ягодичной мышцы прикрыт только листком широкой фасции бедра и располагается поверхностно. Седалищный нерв окружен жировой клетчаткой и имеет собственное фасциальное влагалище, которое в дистальном и проксимальном направлениях не замкнутоипоэтомуможетоткрыватьпутьдляраспространениягнойных процессов.
Область мышечной и сосудистой лакун. Мышечная и со-
судистая лакуны — это пограничная область между тазом и бедром,гдесосуды,нервы,мышцыифасциитазапереходятнабедро.
Границы области. Вверху область ограничена паховой связкой, внизу — тазовой костью. Подвздошная фасция, покрывающая подвздошную и большую поясничную мышцы, в тазу, на уровне паховой связки, прочно срастается с ней своим латеральным краем, а медиальный край срастается с eminentia iliopectinea. Эта часть фасции, называемая подвздошно-гребешковой дугой, делит все пространство под пупартовой связкой на мышечную и сосудистую лакуны.
Через мышечную лакуну проходят большая поясничная и подвздошная мышцы и бедренный нерв (отделен от сосудов фасцией). Сосудистая лакуна ограничена спереди пупартовой связкой, латерально — подвздошно-гребешковой дугой, медиально — лакунарной связкой (Джимбернатовой), а сзади — гребешковой, или лонной, связкой (Купера). Гребешковая связка является частью подвздошной фасции, которая и образует глубокий листок фасции бедра. Через сосудистую лакуну на бедро переходят подвздошные сосуды, которые по выходе из лакуны будут называться бедренными. Медиальный отдел сосудистой лакуны заполнен рыхлой клетчаткой и лимфатическими узлами, самый крупный из них лимфатический узел Розен-Мюллера – Пирогова (рис. 45).
Бедренный канал, бедренные грыжи. Клетчатка медиаль-
ногоотделасосудистойлакуныоченьподатливаиприхроническом повышении внутрибрюшного давления легко выталкивается вы-
Практическое занятие 5 |
89 |
пячивающейся париетальной брюшиной в области бедренной ямки, что и происходит при образовании бедренной грыжи (рис. 46). При прохождении грыжи клетчатка вытесняется и формируется внутреннеекольцобедренногоканала.Такимобразом,внутреннее кольцо бедренного канала — это медиальный участок сосудистой лакуны. Его стенки: передняя — паховая связка, задняя — гребешковая связка, латеральная — фасциальное влагалище вены, меди- альная —лакунарнаясвязка.
Рис. 45. Область мышечной и сосу-
дистой лакун: 1 — m. iliopsoas; 2 — n. femoralis; 3 — arcus iliopectineus; 4 — паховая связка; 5 — a. femoralis; 6 — v. femoralis; 7 — nodi limfatici; 8 — lig. рubicum; 9 — lig. lacunare
Рис. 46. Бедренный канал: 1 — n. femoralis; 2 — a., v. femoralis; 3 — nodus lymphaitcus (Rosenmuller); 4 — lig. lacunare; 5 — hiatus saphenus; 6 — v. saphena magna; 7 — margo falciformis; 8 — fascia lata; 9 — lig. inguinale; 10 — arcus iliopectineus; 11 — m. iliopsoas
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
90 |
Практическое занятие 5 |
Вслучае выпячивания париетального листка брюшины в области медиального участка сосудистой лакуны и выхождения внутренностей образуется бедренная грыжа (выходит ниже паховой связки). Наличие двух листков у широкой фасции бедра в бедренном треугольнике и широкого пространства во внутреннем отделе сосудистой лакуны, заполненного только жировой клетчаткой, создает предпосылки для образования здесь одного из видов наружных грыж живота — бедренных грыж. Бедренная грыжа расслаивает листки широкой фасции бедра и образуется бедренный канал. Бедренный канал — это путь, который проходитгрыжевоймешокприформированиигрыжи.Наружноекольцо бедренного канала (формируется при прохождении грыжи) — это подкожная щель, место, где большая подкожная вена, прободая поверхностный листок широкой фасции бедра, впадает в бедренную вену. Бедренный канал имеет три стенки: переднюю — поверхностный листок широкой фасции бедра, заднюю — глубокий листок широкой фасции бедра, наружную — фасциальное влагалище бедренной вены.
Важное практическое значение имеют некоторые аномалии расположения сосудов в области внутреннего кольца бедренного канала. В большинстве случаев опасность представляет лишь латеральная стенка бедренного канала, где проходит бедренная вена, которую можно повредить (порвать, прошить, сдавить) как при выделении шейки грыжевого мешка при операции по поводу бедренной грыжи, так и при ушивании грыжевых ворот.
Примерно у 8–9 % запирательная артерия, a. obturatoria, отходит не от внутренней подвздошной артерии, a. iliaca interna, а от нижней надчревной артерии (a. epigastrica inferior), наружной подвздошной артерии (a. iliaca externa) или бедренной артерии.
Вэтихслучаяхартериянаправляетсясперединазадисверху вниз к запирательному каналу, может интимно прилегать к шейке грыжевогомешка,какбыохватываяееспереди,изнутрииотчасти сзади. В этих случаях рассечение ущемляющего кольца при бедренной грыже как кнутри (через лакунарную связку), так и кверху (через паховую связку) чревато повреждением запирательной артерии. Старые авторы называли подобную анатомическую аномалию corona mortis (корона смерти).