3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / ПРАКТИКУМ_ПО_ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ_АНАТОМИИ_И_ОПЕРАТИВНОЙ_ХИРУРГИИ
.pdfПрактическое занятие 8 |
151 |
терия (a. meningea media), проникающая в полость черепа через остистое отверстие в основании черепа (foramen spinosum). При травмах могут повреждаться ствол или ветви средней оболочечной артерии. Локализация гематомы, как и оперативный доступ, определяется по схеме краниоцеребральной топографии Кренлейна. Лечение гематом — оперативное. Производят трепанацию черепа и остановку кровотечения.
Таблица 11
Место и источники образования межоболочечных гематом
Пространство |
Источник |
|
|
Эпидуральное |
Средняя оболочечная артерия |
|
(a. meningea media), диплоэ, вены-синусы |
Субдуральное |
Вены сосудистой оболочки, вены-синусы |
Субарахноидальное |
Сосуды мягкой мозговой оболочки и вещества |
|
головного мозга |
Субдуральная гематома. Кровотечение из синусов свода и основания может локализоваться в пространстве между dura mater и tunica arachnoidea. При такой локализации гематомы быстро наступают компрессия головного мозга, отек, ущемление ствола мозга в области tentorium, кома и смерть. Необходима широкая трепанация черепа резекционного типа с декомпрессией. Субарахноидальное кровотечение возникает при повреждении pia mater и вещества мозга.
На основании черепа твердая мозговая оболочка плотно сращена с костями. Здесь эпидуральное пространство отсутствует,чтоприпереломахкостейоснованиячерепавобластипередней или средней черепных ямок объясняет разрыв оболочки и появление ликвореи из носа или наружного слухового прохода. Таким образом, субарахноидальное пространство оказывается связанным с внешней средой, что опасно проникновением инфекции в полость черепа и осложнением воспалением оболочек и вещества головного мозга. Тяжесть переломов основания черепа усугубляется также повреждением кавернозного синуса, расположенного в твердой мозговой оболочке на основании черепа, и повреждением черепно-мозговых нервов.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
152 |
Практическое занятие 8 |
Кровоснабжение мозгового отдела головы. К особенно-
стям артериального кровоснабжения покровов мозгового отдела головы можно отнести следующие:
1.Наружные покровы головы в основном кровоснабжают ветви наружной сонной артерии: поверхностная височная артерия, затылочные артерии, ветви верхней челюстной артерии. Однако лобный отдел кровоснабжают лобные ветви глазничной артерии из бассейна внутренней сонной артерии, выходящие на поверхность из полости черепа через верхнюю глазничную щель. Благодаря этому в мягких тканях на границе лобной и височной областей образуется межбассейновый анастомоз, который может обеспечивать при патологии коллатеральное кровоснабжение головного мозга.
2.Многочисленные анастомозы в подкожной клетчатке головы играют регулирующую роль. Кроме того, они обеспечивает хорошее заживление ран головы.
3.Сосуды свода лежат эпифасциально на мышечно-апонев- ротическом шлеме и связаны своей адвентицией с фиброзными отрогами, что объясняет сильное кровотечение при ранах головы.
4.Ход сосудов на своде имеет радиарное направление, т. е. сосуды идут по меридианам головы. Это необходимо учитывать при оперативных доступах. Основание подковообразного доступа должно быть направлено к основанию черепа, откуда приходят крупные сосуды.
Венозный отток в мозговом отделе головы
Особенности венозного оттока в мозговом отделе головы: 1. Три слоя вен (три этажа):
а) вены мягких тканей головы, в основном это вены, расположенные в подкожной клетчатке;
б) вены губчатого вещества кости (venae diploicae);
в) вены-синусы твердой мозговой оболочки, которые принимают в себя вены головного мозга (рис. 74).
2.Вены 3 этажей связаны венами-эмиссариями, не имеющими клапанов.
3.Вены всех слоев не спадаются.
Практическое занятие 8 |
153 |
Рис. 74. Вены-синусы твердой мозговой оболочки и эмиссарии: 1 — внутренняя яремная вена; 2 — сигмовидный синус; 3 — поперечный синус; 4 — венозный сток; 5 — верхний сагиттальный синус; 6 — нижний сагиттальный синус; 7 — основно-теменной синус; 8 — прямой синус; 9 — пещеристый синус; 10 — венозное сплетение на скате; 11 — позвоночное сплетение; 12 — затылочный синус; 13 — верхняя глазничная вена; 14 — теменной выпускник; 15 — сосцевидный выпускник; 16 — лобный выпускник; 17 — затылочный выпускник
Вены губчатого вещества костей свода черепа (диплои-
ческие вены (vv. diploicae)) залегают в каналах diploe, соединяются между собой и направляются преимущественно в сторону основания черепа. Одна часть vv. diploicae, пройдя через отверстия во внутренней пластинке костей черепа, вливается в синусы твердой мозговой оболочки, другая часть вен через эмиссарные вены, vv. emissariae, соединяется с венами наружных покровов головы. Таким образом, все три этажа, vv. diploicae и вены наружных покровов головы, а также синусы твердой мозговой оболочки соединяются между собой посредством вен-выпускников (венэмиссариев).
Различают следующие крупные диплоэтические вены:
а) лобная диплоическая вена (v. diploica frontalis) залегает в толще чешуи лобной кости, вблизи средней линии и несет венозную кровь частично в верхний сагиттальный синус и частично —
в надглазничную вену (v. supraorbitalis);
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
154 |
Практическое занятие 8 |
б) передняя височная диплоическая вена черепа (v. diploica temporalisanterior)впадаетвкрылотеменнойсинусиглубокуюви-
сочную вену (v. temporalis profunda);
в) задняя височная диплоическая вена (v. diploica temporalis posterior)собираетвенознуюкровьизтеменнойивисочнойкостей
ив области сосцевидной эмиссарной вены (v. emissaria mastoidea), впадает в поперечный синус, sinus transversus, и в заднюю ушную вену (v. auricularis posterior);
г) затылочная диплоическая вена (v. diploica occipitalis) вливается в поперечный синус или через затылочную эмиссарную вену (v. emissaria occipitalis), в затылочную вену (v. occipitalis).
Вены твердой мозговой оболочки (vv. meningeae) сопровождают соответствующие артерии, анастомозируют между собой
ивливаются в близлежащие синусы твердой мозговой оболочки. Самая крупная вена твердой оболочки головного мозга — средняя менингеальная вена (v. meningea media) — сопровождает одноименную артерию, соединяется по пути с крылотеменным синусом и, выйдя из полости черепа через foramen spinosum, вливается в крыловидное венозное сплетение (plexus pterygoideus), глубокой боковой области лица.
Эмиссарные вены (v. emissariae) проходят через ряд отвер-
стий черепа и соединяют между собой вены наружных покровов головы с венами полости черепа. К vv. emissariae относятся:
а) теменная эмиссарная вена (v. emissaria parietalis) проходит через foramen parietale теменной кости. Она соединяет между собой sinus sagittalis superior и v. temporalis superficialis;
б) затылочная эмиссарная вена (v. emissaria occipitalis)
располагается в окружности наружного затылочного выступа и соединяет между собой sinus transversus и confluens sinuum с vv. occipitales;
в) мыщелковая эмиссарная вена (v. emissaria condylaris) залегает в canalis condyloideus затылочной кости. Она соединяет сигмовидный синус (sinus sigmoideus), с глубокой шейной веной (v. cervicalis profunda) и наружным позвоночным венозным спле-
тением (plexus venosus vertebralis externus);
г) сосцевидная эмиссарная вена (v. emissaria mastoidea) идет через foramen mastoideum височной кости и связывает sinus sigmoideus с v. occipitalis или v. auricularis posterior.
Практическое занятие 8 |
155 |
К эмиссарным венам относят также венозные сплетения, сопровождающие сосуды и нервы в отверстиях черепа:
а) венозноесплетениесонногоканала(plexusvenosuscanalis caroticus) пo ходу a. carotis interna соединяет sinus cavernosus c sinus pterygoideus;
б) вены рваного отверстия в области этого отверстия; венозное сплетение овального отверстия (plexus venosus foraminis ovalis) проходит через овальное отверстие;
в) венозное сплетение подъязычного канала (plexus venosus canalishypoglossi)окружаетподъязычныйнерв(n. hypoglossus)вод-
ноименном канале (canalis hypoglossi) и соединяет верхнюю луковицу внутренней яремной вены (bulbus v. jugularis superior) с передним позвоночным венозным сплетением (plexus vertebralis anterior).
Вены-эмиссарии относятся к бесклапанному типу вен и кровоток по ним может идти в двух направлениях в зависимости от условий гемодинамики.
Такое своеобразие строения вен на поверхности головы обеспечивает регуляцию кровоснабжения головного мозга. Однако возможность обратного тока крови — из мягких тканей головы в полость черепа — может иметь отрицательные последствия. Например, занос инфицированных эмболов из мягких тканей головы при наличии фурункулов, карбункулов, гнойных ран в венысинусы твердой мозговой оболочки и возникновение гнойного тромбофлебита вен-синусов.
Вены-синусы твердой мозговой оболочки представляют со-
бой сосуды призматической формы (см. рис. 74). Положение венсинусов одинаково у всех людей. Большинство венозных синусов — это пазухи, образованные дупликатурой твердой мозговой оболочки. Относительно медленный кровоток в венах-синусах, кроме того, отличается наличием турбулентных потоков, что способствует развитию воспалительного процесса в таких венах. Система венозных синусов обеспечивает отвод венозной крови за пределы полости черепа по системе парных внутренних яремных вен. В стенках синусов находится большое количество нервных окончаний, в связи с чем их считают своеобразной рефлексогенной зоной, участвующей в регуляции мозгового кровообращения.
Выделяют следующие вены-синусы твердой мозговой оболочки:
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
156 |
Практическое занятие 8 |
1.Верхний сагиттальный синус (sinus sagittalis superior) располагается вдоль верхнего края серповидного отростка твердой мозговой.
2.Нижний сагиттальный синус (sinus sagittalis inferior) идет вдоль нижнего края серпа, вливается в прямой синус.
3.Прямой синус (sinus rectus) расположен у места соединения серповидного отростка с наметом мозжечка. Имеет четырехгранную форму, сливается в поперечный синус.
4.Поперечный синус (sinus transversus) — парный, находится
взаднемкраенаметамозжечка.Вобластисосцевидныхугловтеменных костей поперечные синусы переходят в сигмовидные синусы.
5.Сигмовидныесинусы,каждыйизкоторыхоткрываетсячерез яремное отверстие в луковицу яремной вены.
6.Затылочный синус (sinus occipitalis) лежит в толще края серпа мозжечка, идет до большого затылочного отверстия, затем расщепляется и в виде краевых синусов открывается в сигмовидный синус.
7.Пещеристый (кавернозный) синус (sinus cavernosus) — парный, расположен по бокам от турецкого седла. В полости пещеристого синуса располагаются внутренняя сонная артерия с окружающим ее симпатическим сплетением и отводящий нерв. В стенках синуса проходят глазодвигательный, блоковый и глазной нервы. Пещеристые синусы соединяются между собой межпещеристыми синусами. Через верхний и нижний каменистые синусы соединяются соответственно с поперечным и сигмовидным.
8.Межпещеристые синусы (sinus intercavernosi) располагаются вокруг турецкого седла, образуя с пещеристыми синусами замкнутое венозное кольцо.
9.Клиновидно-теменной синус (sinus sphenoparietalis) —
парный, направляется вдоль малых крыльев клиновидной кости, открываясь в пещеристый синус.
10.Верхний каменистый синус (sinus petrosus superior) —
парный, идет от пещеристого синуса вдоль верхней каменистой борозды височной кости и открывается в поперечный синус.
11.Нижний каменистый синус (sinus petrosus inferior) —
парный, залегает в нижней каменистой борозде височной кости, соединяет пещеристый синус с сигмовидным.
Практическое занятие 8 |
157 |
12. Сток синусов (confluens sinuum) — расширение синусов на месте соединения поперечных, верхнего продольного, затылочного и прямого синусов. Это расширение располагается на внутреннем затылочном возвышении.
Кровоснабжение головного мозга. Головной мозг снабжа-
ется кровью из четырех артерий: парными внутренними сонными и позвоночными. На основании мозга артерии образуют артериальный круг основания головного мозга, так называемый Виллизиев круг (рис. 75), который призван демпфировать (компенсировать) недостаток поступления крови по какому-либо сосуду за счет других сосудов. Таким образом, это коллатеральный круг кровообращения и кровоток по нему перераспределяется в зависимости от функциональных потребностей головного мозга, как в норме, так и при патологии, что очень важно для восстановительных процессов при травмах, инсультах, опухолях. Обычно Виллизиев круг замкнут. В 20 % случаев круг бывает неполным, часть анастомозов может отсутствовать. В 3 % случаев отсутствует задняя коммуникантнаяартерия.Обычнокоммуникантныеартерииотсутствуют у долихоцефалов. Это нарушает восстановительные процессы при инсультах. При недостаточном поступлении крови по a. vertebralis (a. basillaris) отмечается ишемия задней 1/3 головного мозга.
Рис. 75. Артериальный круг основания головного мозга: 1–8 — артерии (1 — внутренняя сонная; 2 — передняя мозговая; 3 — передняя коммуникантная; 4 — средняя мозговая; 5 — задняя коммуникантная; 6 — задняя мозговая; 7 — основная; 8 — позвоночная)
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
158 |
Практическое занятие 8 |
Венознаясистема головного мозга условно под-
разделяется на глубокую и поверхностную венозные сети, которые связаны с дуральными синусами. К глубокой венозной системе относят крупные вены (Галена, Розенталя, внутренние, таламостриарные и др.), отводящие кровь от образований средней линии мозга в направлении прямого синуса. Система поверхностных вен, отличающаяся весьма изменчивой анатомией, обеспечивает дренирование в системы сагиттального, поперечных, сигмовидных и кавернозных синусов. К наиболее постоянным относят вены Тролляра, Ляббе и боковой щели мозга (Сильвиеву).
Проекционные взаимоотношения в мозговом отделе головы. Схема черепно-мозговой топографии Кренлейна – Брю-
совой.Сосудытвердоймозговойоболочки,головногомозга,крупные борозды коры можно спроецировать на поверхность головы с помощью схемы черепно-мозговой топографии Кренлейна – Брюсовой (рис. 76). Это важно при планировании оперативных доступов к внутричерепным структурам.
Внутреннее основание черепа проецируется на первую горизонтальнуюлинию,котораяпроводитсячерезнижнийкрайглазницы, по скуловой дуге к верхнему краю слухового прохода — немецкая горизонталь (ab). Вторая горизонтальная линия проводится параллельно первой через верхний край глазницы. Затем стро-
Практическое занятие 8 |
159 |
ятся три вертикальные линии. Первая вертикаль — через середину скуловой дуги (cd), на нее проецируется главный ствол средней оболочечной артерии, точка пересечения этой вертикали со второй горизонталью (c) соответствует примерно месту деления средней оболочечной артерии на свои две главные ветви: переднюю и заднюю. Вторая вертикаль проводится через сустав нижней челюсти (ik). Третья вертикаль идет через задний край сосцевидного отростка до пересечения с сагиттальным швом (eg). Теперьпроводятсядвекосыелинии.Перваякосаялинияидетизточки пересечения первой вертикали со второй горизонталью в точку пересечения третьей вертикали с сагиттальным швом (ce). На эту линию проецируется передняя ветвь средней оболочечной артерии и центральная борозда головного мозга. Задняя ветвь средней оболочечной артерии проецируется на вторую горизонталь. Вторая косая линия проводится по биссектрисе угла между первой косой и второй горизонталью (cf), на эту линию проецируется боковая борозда головного мозга. Таким образом, при наличии соответствующей клиники при эпидуральной гематоме можно рассчитать места поисковой трепанации черепа для перевязки ветвей средней оболочечной артерии.
Брюсова установила, что на схему Кренлейна можно спроецировать мозговые артерии. Средняя мозговая артерия проецируется на вторую косую линию (cf), так как она лежит в глубине боковой борозды. Задняя мозговая артерия соответствует точке пересечения второй горизонтали и третьей вертикали. Для проекции передней мозговой артерии Брюсова предложила третью горизонтальную линию, которая проводится из точки пересечения третьей вертикали и второй косой линии параллельно второй горизонтали (fh).
Проекция на кожу боковых желудочков необходима для производства пункции боковых желудочков с диагностической целью. Передний рог проецируется с отступом кнаружи от сагиттального шва на 2 см и кпереди от венечного шва на 2 см, венечный шов обычно прощупывается на 10–11 см выше надбровных дуг. Задний рог бокового желудочка проецируется на 2,5 см кнаружи от сагиттального шва и на 3–4 см выше затылочного бугра.
Внутреннее основание черепа, с отверстиями и проходя-
щимивнихчерепно-мозговыминервамипредставленынарис. 77.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
160 |
Практическое занятие 8 |
Рис. 77. Внутреннее основание черепа, черепные ямки (обозначения
втексте)
Восновании черепа имеются следующие отверстия:
Передняя черепная ямка
1)слепое отверстие (непостоянный венозный эмиссарий);
2)продырявленная пластинка решетчатой кости: I пара черепно-мозговых нервов — обонятельный нерв (n. olfactory), a. ethmoidale;
Средняя черепная ямка
3)верхняя глазничная щель (fissura orbitalis superior): III, IV, V(1), VI пары черепно-мозговых нервов (глазодвигательный, блоковый, глазничная ветвь тройничного нерва, отводящий) и v. ophtalmica sup.;
4)круглое отверстие (foramen rotundum) — верхнечелюстная ветвь тройничного нерва (nervus maxillaris);
5)canalis opticus: II пара черепно-мозговых нервов — зри-
тельный нерв (n. opticus), а. ophtalmica);