3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / ПРАКТИКУМ_ПО_ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ_АНАТОМИИ_И_ОПЕРАТИВНОЙ_ХИРУРГИИ

2)подмышечные;

3)парастернальные;

4)парамаммарные;

11.Через сухожильный центр диафрагмы проходит:

1)аорта;

2)нижняя полая вена;

3)верхняя полая вена;

4)пищевод.

12.Является самым глубоким и не заполняется легким при максимальном вдохе синус плевры:

1)реберно-средостенный;

2)средостенно-диафрагмальный;

3)реберно-диафрагмальный;

4)позвоночно-диафрагмальный.

13.Взаимное расположение элементов корня правого легкого сверху вниз:

1)артерия, бронх, вена;

2)бронх, артерия, вена;

3)вена, артерия, бронх;

4)артерия, вена, бронх.

14.Взаимное расположение элементов корня левого легкого сверху вниз:

1)артерия, бронх, вена;

2)бронх, артерия, вена;

3)вена, артерия, бронх;

4)артерия, вена, бронх.

15.Не покрыто перикардом:

1)ушко правого предсердия;

2)ушко левого предсердия;

3)между устьями полых вен;

4)между отверстиями наименьших вен.

16.Не покрыта плеврой часть поверхности перикарда:

1)грудино-реберной;

2)средостенной;

3)позвоночной.

17.Наиболее крупная пазуха перикарда:

1)поперечная;

2)косая;

Правильные ответы

1 — 1; 2 — 3; 3 — 1; 4 — 2; 5 — 3; 6 — 2; 7 — 2; 8 — 4; 9 — 1; 10 — 2; 11 — 2; 12 — 3; 13 — 2; 14 — 1; 15 — 3; 16 — 1; 17 — 3; 18 — 1; 19 — 1; 20 — 2; 21 — 3; 22 — 1; 23 — 3; 24 — 4.

Ситуационные задачи

1.Больную 18 лет, кормящую грудью, беспокоят боли в области верхнего наружного квадрата правой молочной железы. Температура высокая. При осмотре — в области верхнего наружного квадранта краснота, болезненность при пальпации, припухлость, в центре очаг флюктуации, из соска выделяется гной. Какое заболевание у больной? Какова тактика хирурга?

2.Больная в течение нескольких дней лечилась по поводу пневмонии, в последнее время состояние стало ухудшаться, на контрольной рентгенограмме определяется уровень жидкости в плевральной полости. Какое осложнение можно предполагать у больной. Какова лечебная тактика?

3.У больного с хронической эмфиземой легких после физической нагрузки появились острые боли в грудной клетке слева, на рентгенограмме грудной клетки легкое поджато, определяется пневмоторакс. Какова тактика хирурга?

4.У больного после лечения по поводу эмпиемы плевры имеется остаточная гнойная полость. Какую операцию можно предпринять для ее ликвидации?

5.В поликлинику обратился больной с изолированным переломом 4-го ребра. Какую манипуляцию следует предпринять для облегчения состояния?

6.В приемный покой скорой помощью доставлен больной,

в4-м межреберье слева имеется колото-резаная рана 1–1,5 см, состояние больного тяжелое, дыхание поверхностное. Ранение каких органов можно предполагать? Обоснуйте доступ и оперативный прием.

7.У больного рак левого легкого, опухоль локализована в прикорневой зоне, по мере ухудшения состояния появилась охриплость голоса. Анатомически обоснуйте симптом «синтопия корня легкого слева».

Практическое занятие

11

Топографическая анатомия передней стенки живота и наружных грыж.

Операции при наружных грыжах живота

Границы области. Область передней стенки живота ограничена сверху реберными дугами и основанием мечевидного от-

ной артерии: поверхностная надчревная артерия, поверхностная артерия огибающая подвздошную кость, наружная срамная артерия. Глубокие слои кровоснабжают ветви наружной подвздошной артерии: нижняя надчревная артерия и глубокая артерия, огибающая подвздошную кость.

Вены брюшной стенки образуют два слоя. Венозный отток от передней стенки живота идет в двух направлениях. От верхней половины брюшной стенки кровь собирается в вены грудной стенки и оттекает в бассейн верхней полой вены. От нижней половины отток идет в бассейн нижней полой вены. Благодаря наличию параумбиликальных вен вены верхней и нижней половин соединяются, образуется кавакавальный анастомоз в виде v. thoracoepigastrica,имеющийзначениепритромбозенижнейполой вены, как коллатеральный путь венозного оттока. Эти же параумбиликальные вены через пупочное кольцо и круглую связку печенисоединяютвеныпереднейстенкиживотасвенамибассейнаворотной вены — портокавальный анастомоз, который является коллатеральным путем венозго оттока при синдроме портальной гипертензии и проявляется в виде симптома «головы медузы».

Иннерващия передней стенки живота осуществляется шестью нижними межреберными нервами их боковыми и передними ветвями. 12-й межреберный нерв не доходит до лона на ширину ладони. Такая особенность иннервации может приводить к иррадиации болей и мышечному напряжению брюшной стенки при заболеванияхоргановгруднойполости (легких, плевры, сердца) и возникновению диагностических ошибок.

Межреберные нервы лежат между внутренней косой и поперечной мышцами, о чем важно помнить при операциях на животе под местной анестезией.

Наиболее широкий отдел пахового канала дистальный, он соответствует паховому промежутку. Паховый промежуток — это промежуток между верхней и нижней стенками пахового канала. В зависимости от типа конституции он может быть треугольной формы у брахиоморфов или овально-щелевидный у долихоморфов. Отмечено, что у здоровых людей передняя стенка пахового канала состоит не только из апоневроза наружной косой мышцы живота, но укреплена также нижним краем внутренней косой мышцы. При грыже паховый промежуток становится шире

имышца не укрепляет переднюю стенку пахового канала.

Упахового канала имеются наружное паховое и внутреннее паховое кольца. Наружное паховое кольцо — это отверстие в апо-

неврозе наружной косой мышцы живота, ограниченное внутренней и наружной ножками, связанными межножковыми волокнами, с внутренней стороны кольцо ограничено отраженной связкой (коле-

сова связка). Внутреннее паховое кольцо(глубокое) (рис. 110) — это отверстие в поперечной фасции, ограниченное снизу подвздошнолонным тяжем (томсонова связка), сверху соединенным сухожилиемпоперечнойивнутреннейкосоймышц(связкаГенле),медиальномежъямковой связкой (связка Гессельбаха). Поперечная фасция в областиглубокогокольцанепрерывается,онавворачиваетсявпаховый канал и продолжается вдоль семенного канатика, образуя внутреннюю семенную фасцию. Глубокое паховое кольцо со стороны брюшнойполостиприкрытопариетальнойбрюшиной,образующей вэтомместенаружнуюпаховуюямку.

Направление оси пахового канала обычно косое по отношению к вертикальной оси тела и фронтальной плоскости. Таким образом, внутреннее и наружное кольца пахового канала лежат в разных плоскостях (рис. 111).

Через паховый канал проходят у мужчин — семенной канатик, у женщин — круглая связка матки. Семенной канатик — комплекс семявыносящего протока и сосудисто-нервных образований (элементы семенного канатика), заключенных в общие оболочки. Элементы семенного канатика: семявыносящий проток

(ductus deferens), яичковая артерия (a. testicularis), гроздевидное венозное сплетение (plexus pampiniformis), артерия мышцы, поднимающей яичко (a. cremasterica), артерия семявыносящего протока (a. deferentis), половая ветвь бедренно-полового нерва (ramus genitalis n. genitofemoralis).