3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / ПРАКТИКУМ_ПО_ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ_АНАТОМИИ_И_ОПЕРАТИВНОЙ_ХИРУРГИИ

ют три пути венозного оттока: 1) субэпикардиальные вены, впадающие в венозный коронарный синус; 2) передние вены сердца; 3) наименьшие вены сердца (вены Тебезия – Вьессена). Основной путь венозного оттока — это впадающие в венозный коронарный синус большая, малая, средняя, задняя и косая вены сердца. Большая вена сердца лежит вместе с нисходящей ветвью левой коронарнойартериивпереднейпродольнойборозде,далееповенечной борозде она уходит на заднюю поверхность сердца, где формирует венозный коронарный синус. Малая вена сердца лежит в венечной борозде справа, идет навстречу большой вене и впадает в венозный коронарный синус. Венозный коронарный синус расположен на задней поверхности сердца и открывается в правое предсердие.

Передние вены сердца самостоятельно впадают в правое предсердие, таким образом, это самостоятельный путь венозного оттока от передних отделов сердца.

Наименьшие вены сердца (вены Тебезия – Вьессена) представляют из себя остатки интратрабекулярных сосудов сердца эмбриона, берущих начало с внутренней поверхности камер сердца, так как питание сердца в эмбриогенезе идет непосредственно из его камер. Диаметр этих вен 0,5–2 мм. В миокарде они анастомозируют с другими венами.

Проекционная анатомия сердца

имагистральных сосудов на грудную стенку

Кпередней грудной стенке прилежат следующие отделы

сердца:

— слева и сверху — ушко левого предсердия;

— слева и снизу — узкая полоска левого желудочка;

— справа и сверху — правое предсердие;

— справа и снизу — правый желудочек.

Границы сердца взрослого человека:

—верхняя граница проецируется на уровне верхних краев третьей пары реберных хрящей;

—нижняя граница соответствует линии, которая проводится от нижнего края хряща 5-го правого ребра через основание ме- чевидногоотросткак5-мулевомумежреберью,недоходядосред- неключичной линии на 1–1,5 см (проекция верхушки сердца);

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

выслушиваютсяв4-ммежреберномпромежуткесправаукраягру- дины.

Проекция аорты:

—восходящая часть аорты (pars ascendens aortae) проецируется на переднюю грудную стенку начиная от 3-го межреберья слева до уровня соединения 2-го ребра с грудиной справа;

—дуга аорты (arcus aortae) проецируется на переднюю грудную стенку в области грудины на уровне хрящей 1-го ребра

и1-го межреберного промежутка; высшая точка дуги аорты соответствует центру рукоятки грудины.

Проекция крупных сосудов:

1. Плечеголовной ствол (truncus brachiocephalicus) является первой ветвью дуги аорты, отходит от ее верхней полуокружности и проецируется на грудино-ключичное сочленение справа.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

2.Легочный ствол (truncus pulmonalis). Начало легочного ствола проецируется на уровне прикрепления 3-го реберного хряща к грудине слева; деление его на левую и правую артерии соот- ветствуетверхнемукраюлевого3-гореберногохрящаилисереди- не тела 4-го грудного позвонка.

3.Артериальный (Боталлов) проток (ductus arteriosus) проецируется на переднюю грудную стенку. У детей шестимесячного­ возраста проток расположен в области левого края грудины соответственно прикреплению 2-го реберного хряща, свыше шести месяцев — слева у грудины на уровне 2-го межреберья.

4.Верхняя полая вена (vena саvа superior) проецируется на переднюю грудную стенку в области правого края грудины и правых реберных хрящей от 1-го до 3-го.

Внутреннее пространство сердца человека состоит из че-

тырех изолированных отделов-камер. Различают два предсердия и два желудочка. Предсердия и желудочки разделены клапанами, створки которых фиксированы при помощи хорд к сосочковым мышцам на внутренней поверхности миокарда желудочков. Левый предсердно-желудочковый клапан имеет две створки, этот клапан принято называть митральным. Правый предсердножелудочковый клапан имеет три створки — трикуспидальный клапан. От желудочков отходят крупные сосуды, слева — аорта, справа — легочной артериальный ствол. Полость желудочков отделена от просвета этих сосудов полулунными клапанами. При нормальном анатомическом состоянии клапанов они полностью изолируют внутреннее пространство камер сердца.

Возрастные особенности сердца у детей

1.Сердце новорожденного и ребенка до трех месяцев имеет шарообразную форму, что связано с недостаточным развитием желудочков и относительно большими размерами предсердий.

2.К пяти-шести годам форма сердца приобретает вид конуса из-за нарастания массы левого желудочка.

3.Субэпикардиальный жир появляется на втором году

жизни.

4.У детей первых месяцев жизни овальное окно не заращено и представляет канал, прикрытый со стороны левого предсердия эндокардиальной складкой. Овальное окно закрывается

на 5–10-м месяцах жизни.

5. Особенности кровоснабжения сердца ребенка:

—большое количество боковых ветвей;

—большое количество анастомозов, уменьшение которых происходит в возрасте от 2 до 6 лет;

—развитая сеть вен Тебезия – Вьессена, с возрастом идет

еерегресс;

—объем венозной и артериальной сети при рождении равен, после двух лет начинает преобладать венозная сеть.

6. Органы средостения у детей из-за высокого стояния диафрагмы подняты вверх, поэтому у новорожденных ось сердца расположена поперечно, границы сердца относительно расширены.

Границы сердца ребенка на протяжении жизни несколько раз меняются из-за изменения пропорций тела и развития сердца

(табл. 14).

Таблица 14

Скелетотопия границ сердца в различные возрастные периоды

Топографическая анатомия грудного отдела пищевода

(рис. 105). Отдел пищеварительного тракта, соединяющий глотку с желудком, называют пищеводом. Начинается пищевод на шее, на уровне 6-го шейного позвонка. У новорожденных — на уров-

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

карда. Сложные топографические отношения пищевода с органами заднего средостения влияют на его положение и определяют так называемые изгибы пищевода. Различают изгибы в сагиттальной и фронтальной плоскостях. В средостение пищевод входит по средней линии, на уровне 3-го и 4-го грудных позвонков отклоняется влево. В средней трети на уровне 5-го грудного позвонка пищевод снова отклоняется к средней линии и даже несколько заходит вправо, этот изгиб определяется дугой аорты и простирается до 8-го грудного позвонка. В нижней трети от 8-го до 10-го грудного позвонков пищевод отклоняется кпереди от аорты и влево на 2–3 см. Степень изгибов пищевода выражена индивидуально и зависит от типа телосложения. У детей раннего возраста изгибы выражены слабо. Изгибы пищевода определяют выбор оперативного доступа к нему на разных уровнях. Для операций в средней трети пользуются доступом в 4-м и 5-м межреберьях справа. При операциях на нижнем сегменте используют доступ в 7-е межреберье слева, или тораколапаротомию.

Стабильность положения пищевода в средостении обеспечиваетсяналичиемупищеводасвязочногоаппарата,фиксирующегоегонаразныхуровнях.Выделяютследующиесвязкипищевода: 1) пищеводно-трахеальные (верхняя треть); 2) связка, подвешивающая пищевод и дугу аорты к позвоночнику, — связка Розен- таля – Ансерова (средняя треть); 3) пищеводно-бронхиальная; 4) пищеводно-аортальная; 5) межплевральные связки Морозова – Саввина, фиксирующие пищевод в отверстии диафрагмы.

Упищевода имеется три сужения: глоточное, аортальное

идиафрагмальное. Сужение пищевода может стать местом вклинивания инородных тел, травматическое повреждение пищевода чаще происходит в местах сужения, в том числе при химических ожогах. В местах сужения чаще локализуются опухоли пищевода.

Взаимоотношения пищевода с медиастинальной плеврой имеют особенно большое значение при операциях на пищеводе. Они неодинаковы на всем протяжении внутригрудного отдела пищевода. Выше корня легкого правая плевра непосредственно покрывает пищевод на ограниченном пространстве от 0,2 до 1 см, а левая медиастинальная плевра образует складку, внедряющуюся между левой подключичной артерией и пищеводом, которая может достигать стенки пищевода. На уровне корней легких пище-

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

часть диафрагмы имеет поясничный, реберные и грудинный отделы. На границах между отделами образуются парные треугольные участки, не имеющие мышечной ткани: грудино-реберный

ипояснично-реберный треугольники. В поясничном отделе диафрагмы мышечные пучки разделяются на парные ножки: латеральную, медиальную и внутреннюю. Внутренние ножки, перекрещиваясь, образуют восьмерку и ограничивают отверстия для аорты и пищевода, с последним в брюшную полость проходят блуждающие нервы. Кроме того, в поясничной части проходят грудной проток, симпатические стволы, чревные нервы, непарная

иполунепарная вены. Через отверстия в сухожильном центре диафрагмы справа проходит нижняя полая вена. Обычно верхушка правого купола находится на уровне 4-го, а левого — на уровне 5-го межреберного промежутка. Кровоснабжение осуществляется верхней и нижней диафрагмальными, мышечно-диафраг­ ­мальной

иперикардодиафрагмальной артериями. Их сопровождают одноименные вены. Иннервируются диафрагма диафрагмальными нервами.

Основная функция диафрагмы — дыхательная. В результате движений диафрагмы, обусловливающих вместе с грудными мышцами вдох и выдох, осуществляются основной объем вентиляции легких, а также колебания внутриплеврального давления, способствующие оттоку крови от органов брюшной полости и притоку ее к сердцу.

Диафрагмальные грыжи — перемещение органов брюш-

ной полости в грудную через дефект или слабую зону диафрагмы. Различают травматические и нетравматические грыжи. Нетравматические грыжи могут быть врожденными и приобретенными. По локализации выделяют грыжи слабых зон диафрагмы и грыжи естественных отверстий, главным образом пищеводного отверстия (хиатальные грыжи).

Пункция перикарда — хирургическая манипуляция, при которой производится чрескожный прокол париетального листка перикарда.

Показания. Экссудативный перикардит, гемоперикардиум. Обезболивание. Местная анестезия 1 % раствором новокаи-

на или лидокаина.

Положение. На спине с приподнятым головным концом.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/