3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / ПРАКТИКУМ_ПО_ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ_АНАТОМИИ_И_ОПЕРАТИВНОЙ_ХИРУРГИИ

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

по Н. И. Пирогову для средней и нижней третей предплечья — от медиального надмыщелка плеча к гороховидной кости; дляверхнейтретипредплечья —отсерединылоктевогосги- ба к границе между верхней и средней третями линии Пирогова.

3)локтевойнерв(n.ulnans),проецируетсяотвнутреннегонадмыщелка плечевой кости к наружному краю гороховидной кости;

4)срединный нерв (n. medianus) проецируется от середины локтевойямкиилиотсерединырасстояниямеждумедиальнымнадмыщелкомисухожилиемдвухглавоймышцыплечадоцентральной частиуглублениямеждувозвышениями1-гои5-гопальцев.

Клетчаточные пространства предплечья. На предплечье

выделяют поверхностное клетчаточное пространство под собственной фасцией предплечья, среднее клетчаточное пространство, расположенное между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев кисти, и глубокое клетчаточное пространство — пространство Пирогова. Глубокое клетчаточное пространство (пространство Пирогова) расположено в нижней трети предплечья и ограничено сверху глубоким сгибателем пальцев кисти, сзади — квадратным пронатором. Длина пространства 7–8 см, оно поднимается вверх в виде узкого канала вдоль переднего межкостного сосудистонервного пучка. Дистально пространство Пирогова связано со срединным фасциальным ложем кисти. Поэтому флегмоны пространстваПироговаэто,какправило,гнойныйзатекфлегмонкисти.

Топографическая анатомия области кисти

Границы области. Проксимальная граница области кисти проводится через основание гороховидной кости.

Слои. Кожа, подкожная жировая клетчатка образуют поверхностные слои области.

Фасции кисти. Поверхностная фасция на кисти имеется только на тыльной поверхности. На ладонной поверхности пальцев и кисти поверхностная фасция не выражена, она заменена фиброзными отрогами, которые идут в вертикальном направлении, соединяя собственную фасцию кисти на ладони с кожей. Благодаря отрогам клетчатка ладонной поверхности носит мелкоячеистый характер (как пчелиные соты). Фиброзные отроги препятствуют распространению инфекции по плоскости, т. е. служат своеобразным защитным механизмом.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Собственная фасция кисти окутывает кисть со всех сторон в видеперчаткииприкрепляетсяотрогамикбоковымповерхностям 1-й и 5-й пястных костей и боковым поверхностям фаланг пальцев(рис. 30).Такимобразом,тыльнаяиладоннаяповерхностикисти разделены. На ладонной поверхности ногтевой фаланги вертикальные фиброзные отроги выражены слабее, клетчатка здесь более рыхлая (подкожное клетчаточное пространство пальца, подушечка пальца). Здесь часты подкожные панариции. В средней части ладони собственная фасция благодаря наличию продольных тяжей утолщена в виде треугольной пластинки. Этот участок собственной фасции носит название ладонного апоневроза (рис. 31). От ладонного апоневроза в глубину кисти к пястным костям идут две перегородки: к 5-й пястной кости — внутренняя и к 3-й пястной кости — наружная. Таким образом, на ладонной поверхности кистиобразуютсятрифасциальныхложа:срединноефасциальное ложе кисти, наружное фасциальное ложе — ложе мышц возвышения 1-го пальца (тенар), внутреннее фасциальное ложе — ложе мышц возвышения 5-го пальца (гипотенар).

Рис. 30. Поперечный срез кисти на уровне пястных костей: 1 — ложе возвышения 1-го пальца; 2 — ладонная межкостная фасция; 3 — ладонный апоневроз; 4 — подкожная жировая клетчатка; 5 — ложе воз- вышения5-гопальца;6 —срединноефасциальноеложе;7–10 —ложа межкостных мышц; 11 — тыльное фасциальное ложе; собственная фасция; 12 — глубокий листок собственной фасции; 13 — поверхностный листок собственной фасции; 14 — поверхностная фасция

Практическое занятие 3

В дистальном отделе ладонный апоневроз имеет три отверстия на уровне межпальцевых спаек (комиссур) для сосудов и нервов пальцев (комиссуральные отверстия). Расположенные здесь сосудисто-нервные пучки окружены рыхлой клетчаткой (комиссуральная клетчатка), которая непосредственно связана с подкожной клетчаткой ладонной поверхности, а в глубине — с подапоневротической клетчаткой.

Возникающиездесьвоспалительные процессы называют комиссуральными, или мозольными,флегмонами.Они возникают как следствие инфицирования мозолей и потертостей и могутпрорываться не на поверхность через толстую кожу, а в глубину, в подапоневротическое клетчаточное пространство, приводя к развитию подапоневротическойфлегмоны.

В глубине кисти выделяют глубокий листок собственной фасции, ладонную меж-

костную фасцию и тыльную межкостную фасцию Перечисленные фасции на кисти образуют восемь фасциальных лож: три ладонных фасциальных ложа (срединное, латеральное, медиальное), тыльное фасциальное ложе кисти и четыре ложа межкостных мышц. В фасциальных ложах кисти расположены мышцы кисти и сухожилия мышц предплечья. Мышцы возвышения 1-го пальца: короткая отводящая мышца 1-го пальца, противопоставляющая 1-го пальца, короткий сгибатель 1-го пальца и сухожилие длинного сгибателя 1-го пальца и приводящая мышца 1-го пальца.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Всрединном фасциальном ложе кисти находятся: сразу под ладонным апоневрозом поверхностная ладонная дуга, под ней проходят ветви срединного нерва, глубже лежат сухожилия сгибателей пальцев (поверхностного и глубокого), а под ними — глубокая ладонная дуга (рис. 32).

Вглубине срединного ложа лежат четыре червеобразные мышцы. Ложевозвышения 5-гопальцасодержит:короткуюладон- нуюмышцу,отводящуюмышцу5-гопальца,сгибатель5-гопальца

ипротивопоставляющую 5-го пальца. В межкостных ложах находятся по две межкостные мышцы: тыльная и ладонная. В заднем фасциальном ложе находятся сухожилия разгибателей.

3)двигательная ветвь срединного нерва («запретная зона» Канавела) соответствует проксимальной трети складки тенара;

4)локтевой нерв на кисти (n. ulnans) проецируется от внутреннего края гороховидной кости к 4-му межпальцевому промежутку.

Клетчаточные пространства кисти. На ладонной поверх-

ности кисти в срединном фасциальном ложе жировая клетчатка расположена в двух клетчаточных щелях. Выделяют поверхностную (подапоневротическую) щель срединного фасциального ложа. Она расположена между ладонным апоневрозом и сухожилиями поверхностного сгибателя. В ней лежат поверхностная ладонная дуга и ветви срединного нерва. Под сухожилиями глубоких сгибателей находится глубокая (подапоневротическая) щель срединного фасциального ложа. Обе клетчаточные щели по ходу сухожилий сгибателей пальцев через карпальный канал связаны с клетчаткой предплечья. Если флегмона начинается, то затем она переходит в клетчаточные пространства предплечья. Кроме того,

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

ды эти тонки, поэтому скопления гноя или экссудата в замкнутых костно-фиброзных каналах при воспалении быстро приводят к нарушению кровоснабжения из-за сдавления и тромбоза идущих в них сосудов, что служит причиной некроза сухожилий. Поэтому при гнойных тендовагинитах трубки широко рассекают для предупреждения некроза сухожилия.

Рис. 34. Срезы пальца на разных уровнях: 1 — n., a. digitalis dorsalis; 2 — n., a. digitalis palmaris propria

Сухожилия 1-го и 5-го пальцев также располагаются в синовиальных влагалищах, но они переходят на ладонь. Лучевая сумка идет до карпального канала, в ней лежит одно сухожилие длинного сгибателя 1-го пальца. Локтевая сумка на уровне пястнофалангового сочленения поворачивает кнаружи и охватывает сухожилия 2–4-го пальцев и тоже переходит в карпальный канал. Синовиальные сумки наполнены синовиальной жидкостью, которая служит смазкой и помогает скользить сухожилию, но при попадании гноеродной микрофлоры в нее, что происходит при глубоких колотых ранах, может стать хорошей питательной средой.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/