4 курс / Общая токсикология (доп.) / Врожденные пороки сердца

Дистальный анастомоз легочного ствола

Дистальный анастомоз легочного ствола (рис. 24, в, г) выполняют непрерывным швом про леном 6/0. Когда шов на задней полуокружности завершен, начинают согревание.

Пересадка коронарных артерий при петлевом прохождении

В 35% случаев коронарные артерии образуют петли, проходя позади или спереди легочной арте рии. Различают 3 типа петлевого хода коронарных артерий.

1.Задний петлевой ход коронарных артерий

(позади легочной артерии) встречается у 20% па циентов в двух вариантах:

•огибающая артерия отходит от правой коронарной артерии и огибает легочный ствол сзади (рис. 25, а);

•единственное коронарное устье (1%) с общим левым стволом, проходящим позади легочной артерии (рис. 25, б).

2.Передний петлевой ход коронарных артерий

(впереди легочной артерии) наблюдпется у 1% пациентов и существует в трех вариантах, два из которых встречаются в виде единственной коро нарной артерии (рис. 26, а, б). «Чистая» передняя петля встречается очень редко.

3.Двойные петлевые коронарные артерии имеют место у 14% пациентов. Артерии огибают аорту спереди и легочную артерию сзади. Чаще встреча ются два варианта:

•с задней петлей, образованной общим левым ко ронарным стволом — инвертированные коро нарные артерии по Castaneda (8%) (рис. 27, а)

•с задней петлей, образованной огибающей арте рией (5%) (рис. 27, б). Редким вариантом явля ется единственная коронарная артерия (1%) (рис. 27, в).

Техника транслокации всех петлевых коронар

ных артерий аналогична таковой при нормальном прохождении коронарных артерий. Опасность пе ресадки артерий зависит от варианта их петлевого хода. Задняя петля создает риск перегиба (рис. 28, а), а передняя петля — риск растяжения коронар ного сосуда (рис. 28, б).

Для успешной транслокации петлевых коро нарных артерий следует руководствоваться тремя принципами:

•место имплантации «пуговицы» должно быть с боковой поверхности аорты, чтобы артерия не сдавливалась расположенной спереди легоч ной артерией;

•отверстие под имплантацию «пуговицы» долж но иметь овальную форму;

•левая «пуговица» должна быть расположена низко, а правая — высоко, выше аортального анастомоза.

Для предупреждения перегиба и растяжения

необходимо полное выделение коронарных ство лов. В частности, при заднем петлевом ходе огиба ющей артерии, отходящей от правой коронарной артерии, огибающую артерию следует полностью выделить позади легочного ствола для обеспече

ной артерии, и при необходимости ею также сле дует пожертвовать.

Пересадка коронарных артерий при единственном устье

Единственное коронарное устье является вари антом коронарных артерий, имеющих петлевой ход. По мнению Lacour Gauet, несмотря на то что из стенки аорты иссекается только единственная «пуговица», пересадку этих артерий выполняют по тем же принципам, что и артерий, имеющих пет

Рис. 31. Пересечение инфундибулярной ветви левой коро нарной артерии для предупреждения натяжения и стенози рования главного ствола

левой ход. Существенным элементом операции является максимальная мобилизация коронарных стволов, идущих как спереди аорты, так и позади легочной артерии. Правую «пуговицу» перемеща ют в аорту выше линии аортального шва, а левую

— ниже линии шва. Единственное устье часто со четается с расположением магистральных сосудов «бок о бок», что создает дополнительные техни ческие трудности и необходимость смещения би фуркации легочной артерии вправо. На рисунке 32 изображены варианты перемещения единствен ных коронарных артерий.

Как отмечалось выше, наиболее частым вари антом единственной коронарной артерии являет ся отхождение общего ствола коронарной артерии от синуса 2 и ответвление от него правой и левой коронарной артерии, которая проходит позади ле гочного ствола и затем делится на переднюю нис ходящую и огибающую артерии (см. рис. 10, а; рис. 32, а). При пересадке в неоаорту имеются ана томические условия для перегиба огибающей ар терии и снижения кровотока в зоне ее кровоснаб жения — тупого края левого желудочка и задней части межжелудочковой перегородки. Во избежа ние крутого изгиба артерии используется метод создания полы из передней стенки неоаорты по типу ловушки (trap door), открывающейся меди ально. Как впоследствии выяснилось, ишемии миокарда способствует дополнительный меха низм порочного круга, специфичного для прохож дения левых коронарных артерий позади легочной артерии, особенно если они отходят от синуса 2. Пусковым механизмом этого порочного круга

служит умеренная степень ишемии левого желу дочка, возникающая в результате перегиба, не адекватной мобилизации и натяжения левой глав ной коронарной артерии, образования петли или перегиба на эпикарде, если артерия не освобожде на от эпикардиального жира. Ишемия приводит к растяжению левого желудочка. Часто у новорож денных сердце значительно увеличивается в объе ме и не вмещается в грудную клетку. Это приводит к дальнейшему растяжению и перегибу коронар ной артерии. Поддержание адекватного артери ального давления путем дополнительной трансфу зии и увеличение давления наполнения желудоч ков ухудшают ситуацию.

Образовавшийся «порочный круг» трудно прер вать. Полезно попытаться мобилизовать на боль шем протяжении главную левую коронарную арте

рию, чтобы ее петля ложилась более свободно. Можно реимплантировать артерию в другое место, используя небольшой лоскут аутоперикарда, хотя это технически трудно из за необходимости рас пустить циркулярный шов на легочной артерии для обеспечения необходимой экспозиции. Нужно вновь пережать аорту и повторно ввести в ее ко рень кардиоплегический раствор. Перечисленные действия существенно удлиняют время перфузии, и поэтому сохраняется угроза отека миокарда.

Предупреждение указанных осложнений перс пективнее их лечения. Sheule и Jonas, руковод ствуясь большим личным опытом, рекомендуют точно следовать приведенным ниже советам.

Первый прием в процессе пересадки коронар ных артерий чрезвачайно важен. Пока сердце сок ращается и магистральные сосуды находятся под

нормальным давлением, накладывают швы мар керы в места, куда предполагается пересадить ко ронарные артерии. Они должны быть точно на уровне устьев коронарных артерий. Прежние представления о преимуществе более дистальной фиксации устьев артерий себя не оправдали.

Очень важно избегать ротации при наложении аортального анастомоза. Если проксимальная часть неоаорты будет ротирована, коронарные ар терии окажутся не в оптимальном месте. Некото рые хирурги считают полезным перед пересечени ем легочного ствола наложить 3 шва держалки: прямо на переднюю стенку и на 120 влево и вправо. Необходимо также избегать ротацию восходящей аорты при ее пережатии.

U образный вырез в проксимальной неоаорте должен располагаться выше комиссур неоаорталь ного клапана. Следует помнить, что собственный аортальный клапан располагается на субаорталь ном конусе и потому находится дистальнее неоар тального клапана. При иссечении стенки легочной артерии для реимплантации устьев коронарных ар терий надо следить, чтобы дно U образного выре за находилось на уровне вершин комиссур неоаор тального клапана или несколько дистальнее.

Фиксация устьев коронарных артерий к U об разным вырезам должна быть тщательно выполне на без перекоса и деформации просвета устья.

Важно мобилизовать адекватную длину един ственной главной коронарной артерии и прокси мальные отделы правой и левой коронарных арте рий, не пересекая мелких ветвей, таких, как арте рия синусового узла. Ветви должны быть мобили зованы на протяжении нескольких миллиметров, при необходимости — до 1 см. Выделенные из эпикарда артерии отличаются выраженной элас тичностью и хорошо тянутся.

При перемещении единственной коронарной ар

терии, отходящей от первого синуса (тип В по Yacoub, см. рис. 9), риск развития «порочного кру га» с вовлечением фактора отека миокарда отсут ствует. Устья обеих коронарных артерий иссекают общим блоком. Верхний его край пришивают не посредственно к краю подлежащей проксималь ной легочной артерии. К полуокружности этого блока подшивают лоскут аутоперикарда, форми руя карман. Образованный синус не ротирован ни в каком направлении. Восходящую аорту приши вают к передней стенке этого кармана во время выполнения неоаортального анастомоза (5).

Была предложена также модификация приве денной выше методики, при которой коронарные артерии не иссекаются и остаются in situ (Mee, 1993). В стенке аорты в области синуса вырезают

углубление. Более глубокий вырез делают в стенке прилежащей проксимальной легочной артерии и края обоих вырезов сшивают (рис. 33, а). Форми руют карман, используя не перикард, а частично иссеченную стенку соседнего некоронарного си нуса (рис. 33, б). Ее пришивают в глубину синуса, содержащего устья коронарных артерий (рис. 33, в). При анастомозировании неоаорты край карма на вовлекают в шов таким образом, что содержа щий коронарные артерии карман оказывается в просвете аорты. При реконструировании неоле гочной артерии передняя стенка кармана стано вится ее задней стенкой (рис. 33, г).

Этот вариант анатомии коронарных артерий часто наблюдается, когда аорта и легочная артерия лежат «бок о бок». Устье артерии при этом распо ложено более кпереди (рис. 34, а). Единственный ствол дает начало правой коронарной артерии, ко торая проходит спереди аорты. Трудность ее пере садки заключается в том, что «пуговица» устья должна быть повернута на 1800 относительно пра вой коронарной артерии, в то время как при пере садке обычных артерий происходит ротация «пу говицы» к прилежащей неоаорте не более чем на 900. Как правило, удается выделить правую глав ную коронарную артерию из ее эпикардиального ложа, что обеспечивает достаточную мобильность, позволяющую подтянуть артерию к легочному стволу и анастомозировать «пуговицу» без чрез мерного натяжения. В случаях сильного натяже ния артерию можно удлинить трубкой диаметром 4 мм и длиной 4–5 мм, свернутой из аутоперикар да (рис. 34, б). Размер этой трубки достаточен для взрослого.

В редких случаях единственной коронарной ар

терии, идущей между аортой и легочной артерией

(см. рис. 10, д), «пуговицу» устья нужно было бы развернуть на 1800, что привело бы к окклюзии ар терии. Предложен прием, который позволяет ро тировать «пуговицу» только на 900 (рис. 35). Ис пользуется лоскут аутоперикарда для создания крыши.

Пересадка коронарных артерий является клю чевым элементом операции артериального перек лючения, от которого зависят непосредственная летальность и осложнения отдаленного периода. Перегиб и растяжение пересаженных коронарных артерий приводят к летальной ишемии миокарда. Даже у переживших операцию больных с ростом ребенка может развиться поздняя обструкция ко ронарных артерий. Поэтому несмотря на, казалось бы, установившуюся технику операций и низкую госпитальную летальность в клиниках, накопив ших большой опыт этих операций, в литературе

появляются новые предложения по методике транслокации коронарных артерий. Их цель — сделать операцию независимой от индивидуально го искусства хирурга, особенно в трудных для пере садки вариантах анатомии — интрамуральных ко ронарных артериях, артериях с коротким стволом, множественных устьях коронарных артерий в од ном синусе, прохождении коронарнарной артерии между магистральными артериями.

Исходные пространственные отношения меж ду площадкой коронарного синуса Вальсальвы и стволом артерии после транслокации в легочную артерию изменяются в лучшем случае на 900. Про токольными стали приемы, позволяющие если не устранить, то уменьшить степень нарушения ис ходной геометрии площадки коронарного синуса Вальсальвы и ствола коронарной артерии. Так, при типе Г по Yacoub и Radley Smith (см. рис. 9, г), при котором огибающая артерия отходит от пра вого заднего синуса и проходит позади легочного ствола, место пересадки коронарной артерии на легочный ствол смещают краниально, чтобы избе жать перегиба огибающей артерии (68). Однако при этой методике сохраняется риск растяжения артерии.

Этой же цели служит прием «открытой двери» (trap door), описанный еще в 1988 г. (69). Несом ненная польза этого приема уменьшается возмож ностью сморщивания содержащих устья коронар ных артерий выступов неоаорты после анастомо зирования дистальной аорты с неоаортой.

Для увеличения объема канала пересаживае мых коронарных артерий используют дополни тельную заплату из аутоперикарда (70). Этот метод чреват такими осложнениями, как тромбоз, отсут ствие роста и дегенерация, поэтому его нельзя признать идеальным (71).

Yamagiushi и соавторы (72) предложили способ транслокации коронарных артерий, который яв

ляется дальнейшим усовершенствованием приема «trap door» и его последующей модификации (73). После стандартного начала операции аорту пере секают достаточно высоко — на 10 мм выше устья коронарной артерии. Легочную артерию пересе кают у бифуркации. После тщательного подтверж дения конфигурации коронарных устьев и харак тера ствола коронарной артерии иссекают U об разные «пуговицы» устьев. Множественные устья одного синуса высекают в едином U образном блоке. Поскольку восходящая аорта пересекается выше, чем обычно, «пуговица» имеет удлиненную форму (рис. 36, а). Используя маркировочный шов на проксимальном пеньке легочной артерии, рассекают его переднюю стенку в виде клюшки. Разрез не продолжают вглубь синуса Вальсальвы, ограничиваясь синотубулярной зоной, чтобы сох ранить конфигурацию синуса. «Пуговицу» коро нарной артерии пришивают нитью 7/0, начиная с основания выреза (рис. 36, б). Когда шов достига ет верхнего уровня пенька легочного ствола, избы точную часть «пуговицы» сгибают и сшивают с верхним краем «двери» легочного ствола, форми руя выпячивающийся коронарный канал (36, в). После перемещения бифуркации легочной арте рии кпереди от восходящей аорты легочный ствол анастомозируют с дистальной аортой нитью 6/0. При этом переднюю стенку восходящей аорты анастомозируют с внутренним краем согнутой «пуговицы» (рис. 36, г). При необходимости этим способом пересаживают и вторую артерию (рис. 36, д). Далее реконструкцию неолегочной артерии выполняют как обычно.

По мнению авторов, этот метод обладает рядом преимуществ перед методом trap door, так как соз дает более широкий коронарный канал, который не деформируется после выполнения анастомоза между дистальной аортой и неоаортой, не исполь зуются нерастущие ткани, не требуется проведе

Заключительную часть операции выполняют при восстановленном коронарном кровотоке. За жим с аорты снимают. Обследуют состояние кро воснабжения всех отделов сердца, заполнение ко ронарных артерий. При наличии внешних призна ков гипоперфузии миокарда проводят ревизию качества транслокации коронарных артерий. При необходимости зажимают аорту, вновь вводят кар диоплегический раствор в корень аорты, распус кают шов на легочной артерии и проводят соотве тствующую коррекцию коронарных анастомозов.

Во время согревания вводят катетер в левое предсердие для мониторирования давления.

Больного отлучают от АИК на фоне кардиотони ческой поддержки допамином в дозе 5 мкг/кг/мин. Для мониторирования давления и газов венозной крови вводят катетер в ушко правого предсердия.

З а в е р ш е н и е о п е р а ц и и

После завершения коррекции для мониториро вания давления вводят катетеры в ушко левого предсердия и в неолегочный ствол через линию шва. Оба катетера фиксируют к эпикарду проле ном 6/0. Пришивают электроды к правым пред сердию и желудочку. Проводят предсердную сти муляцию для поддержания синусового ритма 130–150 ударов в минуту. После полного согрева ния искусственное кровообращение останавлива ют на фоне инфузии допамина 5–10 мг/кг/мин, при необходимости применяют милринон и адре налин. Тщательно обследуют состояние перфузии сердца.

Признаками ишемии являются бледность мио карда и повышение давления в левом предсердии, которые обнаруживаются раньше, чем изменения на ЭКГ. Повышение давления в левом предсердии более 10 мм рт. ст. свидетельствует скорее о меха ническом нарушении кровотока по коронарным артериям, чем об исходной несосостоятельности левого желудочка, и требует немедленного возоб новления искусственного кровообращения и кор рекции качества транслокации коронарных арте рий. Дисфункция левого желудочка на фоне нор мального коронарного кровотока обычно связана с недостатком массы левого желудочка и может потребовать ранней ЭКМО.

Операции у новорожденных часто осложняют ся отеком миокарда. В этих случаях прибегают к отсроченному закрытию раны. Грудину не сводят, оставляя распорки из резиновых трубок, для того чтобы края распила грудины не сомкнулись. Рану закрывают пленкой или зашивают мобилизован ную кожу с подкожной клетчаткой. Через 2–4 дня

рану закрывают полностью в отделении интенсив ной терапии.

Г е м о с т а з . Кровотечение является одним из частых осложнений операции артериального пе реключения. С накоплением опыта проблемы ге мостаза становятся редкими. Если кровотечение не удается остановить обычными средствами, во зобновляют искусственное кровообращение и при необходимости распускают шов дистального ле гочного анастомоза, чтобы получить доступ ко всем кровоточащим местам.

П о с л е о п е р а ц и о н н ы й п е р и о д

Больного доставляют в отделение интенсивной терапии, не прерывая введения релаксирующих средств и искусственной вентиляции. Парциальное напряжение кислорода вначале по нижено и постепенно возрастает в течение 12 ч. После операции в течение 9–18 ч сердечный выб рос обычно снижен на 10–20%, что сопровождает ся умеренной олигурией (1 мл/кг/ч) при отсут ствии признаков низкого сердечного выброса, та ких, как снижение периферической перфузии и гипотензии. Больным назначают минимальные дозы кардиотоников, одновременно продолжая введение периферических вазодилататоров (например, феноксибензамин каждые 8 ч в дозе 0,3–0,5 мг/кг). Путем манипуляции объемной нагрузкой стараются удерживать давление в левом предсердии до 10 мм рт. ст. и артериальное давле ние не выше 60 мм рт. ст., чтобы не создавать из быточную постнагрузку (> 80 мм рт. ст.), приводя щую к растяжению левого желудочка, повышению давления в левом предсердии и развитию митраль ной недостаточности. Артериальная гипертензия также способствует кровотечению. При отсут ствии сердечной недостаточности и кровотечения больного отлучают от ИВЛ, как правило, в течение 48 ч после операции.

У больных, оперированных после 2–3 нед и не имеющих значимого ОАП или динамической обструкции выводного тракта левого желудочка, среднее артериальное давление в течение 2–3 дней удерживают на уровне 40–45 мм рт. ст. при усло вии, что конечности остаются теплыми. У этих па циентов избегают объемной перегрузки и стара ются удержать давление в левом предсердии на уровне 6–8 мм рт. ст., пока не увеличится масса миокарда левого желудочка. Экстубацию произво дят на 3–6 е сутки после операции. Если при отлу чении от вентиляции давление в предсердии ста новится выше 10 мм рт. ст., больного возвращают на полную вентиляцию и через 2 сут предприни