6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Спортивная_нутрициология_Дмитриев_А_В_,_Гунина_Л_М

без последующего их проглатывания в процессе выполнения физических упражнений, во время бега на длинные дистанции и др. Под действием углеводов, находящихся в полости рта, замедляется процесс снижения времени локомоторной реакции, отодвигается порог развития утомления

идр. При этом содержание адреналина и норадреналинавплазмекровиспортсменовостаетсядостоверно более низким в тестируемой группе, чем вконтрольной. Авторы считают, чтоэтот феномен не связан с метаболическим действием углеводов (слишком мала концентрация и доза углеводов в полости рта), а обусловлен взаимодействием со специфическими рецепторами (сигнальное действие). Предполагается (пока чисто теоретически), что активация рецепторов углеводами включает неэнергетическую сигнальную афферентную нервную систему с последующим центральным ответомкорыголовногомозгаивыбросомэндогенной глюкозы в ряде мозговых структур, отвечающихзаэмоциональныеимотивационныепроцессы (гипоталамус, лимбическая система и др.). Такой подход рассматривается в качестве дополнения к традиционному пероральному приему углеводов в составе УЭН как во время тренировочных занятий и соревнований, так и во время восстановления. Более того, ополаскивание полости рта имеет ряд преимуществ практического плана: нет отрицательного влияния углеводов на ЖКТ; возможно использование специальных форм с малым содержанием углеводов (жевательные резинки, таблетки, драже и др.); легче контролировать дозу

исубъективное ощущение эффекта. На практике орошение полости рта растворами углеводов уже используется во многих видах спорта.

Вто же время получены первые данные, что в относительно коротких по времени соревновательных дисциплинах, в частности в велогонке протяженностью 4 км, такой эффект не наблюдается (Pires F.O. et al., 2018). В небольшом пилотном

РКИ у велосипедистов на треке (спортсмены регионального уровня, n=9) после разминки сравнивались эффекты ополаскивания полости рта 25 мл растворауглеводов(64 гглюкозына1000 млводы) или плацебо (сахарин 36,2 г на 1000 мл воды) без последующего проглатывания растворов, непосредственно перед прохождением четырехкилометровой дистанции с максимально возможной скоростью. С помощью встроенной в велосипед системы контроля и сбора других данных (включая опросники) оценивались средние показатели мощности и времени прохождения отрезков дистанции, субъективные показатели усталости и др. Обнаружено, что орошение полости рта раствором углеводов достоверно снижает субъективное чувство усталости по сравнению с плацебо, но никак не отражается на объективных показателях (результатах) прохождения дистанции.

Новые перспективные углеводы для применения в практике подготовки спортсменов

Какальтернативанаиболеепопулярнойглюкозе и сходным веществам в связи с лучшей переносимостью его ЖКТ начиная с конца ХХ столетия (Takii H. et al., 1999) и до последнего времени

(Suzuki K. et al., 2014) рассматривается высоко-

разветвленный циклический декстрин (Highly branched cyclic dextrin – HBCD). В первой работе относительноэффективностиHBCD принагрузках, носившей экспериментальный характер плаце- бо-контролируемогоисследования, былопоказано, что самцы мышей, которым за 10 мин перед, через 10 иличерез30 минпосленачалапринудительного плавания до истощения вводили раствор HBCD, показывалибольшуювыносливостьпосравнению с животными, которым вводили воду или раствор глюкозы (непосредственно в желудок через зонд). Эргогенный эффект HBCD наблюдался в дозе

500 мг×кг –1 массы тела, в то время как в дозировке 166 мг×кг –1 углевод не влиял на эргогенные способности (Р <0,05). Мыши, которым вводили растворHBCD через10 минпосленачалаупражнения, были способны плавать значительно дольше (Р <0,05), чем мыши, которые получали воду или раствор глюкозы. При этом повышение среднего уровняглюкозывкровиумышей, которымвводили HBCD, через 20 мин после начала плавания было значительнониже(Р<0,05), чемумышей, которым вводили глюкозу, но при этом значительно выше (Р <0,05), чем у животных, которым вводили воду. Среднееповышениесодержанияинсулинавкрови умышей, получавшихисследуемыйуглевод, было значительно ниже (Р <0,05), чем у мышей, получавшихглюкозу. МышивгруппеHBCD, вводимом через 30 мин после начала упражнения, плавали значительно дольше (Р <0,05), чем мыши, которые принимали воду, хотя увеличение времени плавания было аналогичным увеличению у мышей, принимающих глюкозу. Авторы заключили, что увеличение времени плавания (выносливости) умышей, которымвводилиHBCD, зависелоотего быстрой и долговременной способности влиять на улучшение доставки глюкозы с более низким постпрандиальным ответом на инсулин крови, чтоипривелокувеличениювременинаступления усталости.

HBCD – полигликозид с высоким молекулярным весом, выделенный из ячменного крахмала; он обладает способностью быстрее глюкозы восстанавливать запасы гликогена без торможения эвакуациипищиизжелудка(Aulin K.P. et al., 2000). Было показано, что простые сахара увеличивают осмотическое давление пищи, что замедляет опорожнение желудка, что не характерно для этого сложногоуглевода(Takii H. et al., 2005). Исследования показали, что спортсмены, потреблявшие это вещество для восстановления сразу после интенсивныхнагрузокнавелотренажере, показаличерез

2 часа лучшие показатели физической подготовленности, чем те, кто использовал традиционную глюкозу (Stephens F.B. et al., 2008).

Далее, содной стороны, результаты последнего обнаруженного в базе данных PubMed (Suzuki K. et al., 2104) исследования относительно эргогенной эффективности HBCD у мужчин-триатлонистов, имеющего дизайн РДСПКИ, свидетельствуют, что у участвовавших в двух соревнованиях (разделенных временны́м интервалом один месяц) семи спортсменов, из которых четыре потреблялинапитокнаосновеизучаемогоуглевода, атри спортсмена– напитокнаосновеглюкозы(плацебо), обнаруженонесколькоинтересныхфактов. Вчастности, количестволимфоцитовинейтрофиловзначительно увеличилось после тренировки в обеих исследованных группах (P <0,05). Концентрация плазменного норадреналина значительно возрастала (Р <0,05) во время тренировки в группе спортсменов с глюкозой, но не в группе с HBCD. Плазменные концентрации интерлейкина IL-8 и IL-10 значительно увеличивались во время тренировкивобоихисследованиях(P <0,05), нонеразличались между собой достоверно, и при этом концентрации IL-8, IL-10 и IL-12p40 были значительно ниже (P <0,05) в группе спортсменов, принимавших HBCD, по сравнению с плацебо (приемглюкозы). Авторырезюмировали, что эргогенныесвойстваизучаемогоуглеводапроявляются за счет ослабления гормонального стрессорного ответа и уменьшения уровня провоспалительных цитокинов при одновременном росте содержания противовоспалительных цитокинов по окончании исследования.

С другой стороны, в перекрестном двойномслепом исследовании, проведенном у здоровых добровольцев T. Furuyashiki и соавторами в 2014 г., были изучены сравнительные эффекты относительно низких доз (15 г) HBCD и мальтодекстрина во время тренировки на выносливость

Известно, что низкий уровень поступления микронутриентовуспортсменовможетприводить к недостаточности/дефициту отдельных веществ, чтонегативноскажетсянаобщемсостоянииздоровьяифизическойготовности. Правильнопостроенный рацион дает возможность человеку сбалансировать количество препаратов и синтезированных добавок, необходимых для пополнения запасов энергетических и пластических субстратов, ферментов и коферментов. Однако для решения задач спортивной нутрициологии, когда потребность в микронутриентах у высококвалифицированного спортсмена существенно превышает возможность насыщения ими организма лишь с продуктами питания, возникает естественная потребность примененияспециализированныхсредств. Втоже время с точки зрения спортивной нутрициологии коррекция микроэлементного статуса спортсмена должна носить индивидуальный характер, основываться на результатах углубленного медицинского обследования современного уровня, оценке нутритивногостатусаи«пищевогоповедения» (см. соответствующую главу в монографии), биохимии крови и других показателях, которые следует оценивать при подозрении на недостаточность/ дефицит микроэлементов. С этих позиций поливитаминные комплексы общего назначения – наименее адекватный вариант.

Недостаточность и дефицит витаминов D и К у спортсменов

Витамин D классифицируется как жирорастворимыйвитамин, которыйвфункциональномплане действует как гормон и имеет структуру, сходную со структурой стероидных гормонов. Существует две различные изоформы витамина D: D3 (холекальциферол, или колекальциферол) – наиболее важный изомер, образующийся в коже человека, и D2 (эргокальциферол), имеющий растительное происхождение. D2 был первой изоформой витамина D, описанной в литературе и примененной в качестве пищевой добавки и в составе функционального питания. В настоящее время предпочтительной формой является витамин D3, который биологически инертен до тех пор, пока в печени непревратитсяв25(OH)D, авпочках– в1,25(OH)D. Витамин D играет важную роль в фосфорно-каль- циевом обмене (состояние костной системы), экспрессии генов и клеточном росте. Нахождение

вбольшинстветканей организмарецептороввитамина D указывает на его универсальную роль

вобменных процессах. С точки зрения спорта и спортивной медицины важна его регулирующая функция в скелетных мышцах.

ЭффектывитаминаD можноусловноразделить на две группы: во-первых, специальные, которые

включают прямое и опосредованное эргогенное влияние на показатели физической готовности спортсменов; во-вторых, защитные, заключающиеся в повышении устойчивости к инфекционным болезням, нормализациилипидногоиуглеводного обмена (снижение риска сердечно-сосудистых заболеваний, ожирения, сахарногодиабетаII типа, аутоиммунных болезней) (Wacker M., 2013).

В соответствии со всеми имеющимися международными и национальными классификациями витамин D и его препараты относятся к категории «А» (высшая степень доказательности и целесообразности применения в спортивной медицине) со следующим определением: «медицинские добавки – используются по врачебным показаниям, включая установленный с помощью методов доказательной медицины дефицит данного нутриента (фармаконутриента)»; требует индивидуального дозирования и контроля специалиста в области спортивной медицины (спортивный врач, спортивный нутрициолог, спортивный диетолог). Как справедливо отмечено в обобщаю- щемобзореНаучно-исследовательскогоинститута спорта «Gatorade» (Ливерпуль, Великобритания),

«… последнеедесятилетиеможноназвать«ренессансом» интересакнаучнымисследованиямвита-

мина D». Простой поиск в базе данных PubMed по директории «витамин D» дает цифру в 3500 статей за 2013 г. по сравнению, например, с 1000 публикаций в 1993 г. и 874 публикациями по применению витамина D3 в спорте на период конца мая 2018 г.

Частично такой всплеск интереса к этой теме обусловлен важной ролью витамина D в предотвращении заболеваний костной системы. Дополнительно появилось лучшее понимание метаболизма и функций витамина D3, множественности биологической роли в активности стероидных гормонов» (Close G.L., 2015). С момента идентификации рецепторов витамина D в разных тканях,

воздействуя на которые он оказывает свое биологическое действие (Demay M.B., 2006), за последующие 10 лет произошли колоссальные подвижки в расширении наших знаний о спектре фармакологической активности витамина D. В настоящее время спектр клинического влияния витамина D дополнительно включает сердечно-сосудистые эффекты, изменение иммунитета, функций скелетной мускулатуры и многие другие. Несмотря на такой огромный спектр новых знаний и расширение представлений о важности витамина D, негативной роли его дефицита в организме, распространенности этого дефицита среди всехслоев населения планеты, в практическом плане нет таких же серьезных подвижек.

Точнотакжеобстоятделаивспортивноймедицине, гдедефицитилинедостаточностьвитаминаD у атлетов носят на сегодня, ксожалению, характер эпидемии. Надо помнить, что в связи с колоссальными физическими и психологическими нагрузками, особенно в спорте высших достижений, стрессорные воздействия на костно-мышечную систему, иммунитет, центральную и периферическую нервную систему имеют предельный характер. Дополнительно требуется максимальная скорость восстановления функций после прекращения нагрузок. Поэтому ликвидация дефицита витамина D является не временной, а постоянной мерой, что диктует необходимость подробного рассмотрения всех клинико-фармакологических аспектов действияиприменения витаминаD и его препаратов.

Совокупность фармакологических эффектов и спектр действия, наличие дозозависимости во влиянии на показатели физической готовности спортсменов позволяет отнести витамин D и его препараты к фармаконутриентам (Bendik I., 2014).

НедостаточностьидефицитвитаминаD. Дан-

ные Австралийскогоинститута спорта указывают

(National Health and Medical Research Council, 2005),

что, хотя в настоящее время нет универсального определениядефицитавитаминаD, наиболеечасто используются следующие определения в научной

иклинической литературе, базирующиеся на концентрации в плазме крови метаболита 25(OH)D (табл. 68):

–дефицит: < 20 нг×мл –1 (50 нмоль×л –1);

–недостаточность: < 30 нг×мл –1 (меньше 75 нмоль×л –1)

–удовлетворительный уровень > 30 нг×мл –1 (75 нмоль×л –1 и выше)

–идеальный интервал*: 75–120 нмоль×л –1

–токсический уровень: >375 нмоль×л –1 при сочетании с повышением концентрации ионизированного кальция в сыворотке крови.

При этом верхние границы указанного интервала предпочтительны для сохранения высокой физической готовности у элитных спортсменов

ибезопасны.

В то же время многие научные спортивные организации, в частности НИИ спорта и физической культуры «Gatorade» (Ливерпуль, Великобритания), считают, что данные рекомендации

всилу вариабельности показателей содержания

ворганизме витамина D в разных странах и реги-

онах немогутбытьуниверсальными. Причемэтот дифференцированный подход должен учитывать не только страну в целом, но и ее отдельные регионы, атакжевремягода, поливозрастспортсменов и другие факторы. Только такой подход даст возможность правильной коррекции дефицита или недостаточности (доза, длительность курсового назначения). Полученные результаты должны внедряться в широкую практику спортивной медицины в качестве составной части общей НациональнойпрограммыНМПподготовкиспортсменов.

ВРоссийскойФедерацииоценкавитаминD-ста- туса взрослых лиц базируется на клинических рекомендациях «Дефицит витамина D увзрослых. Диагностика, лечение и профилактика», разработанных Российской ассоциацией эндокринологов ФГБУ «Эндокринологический научный центр МЗ РФ» (табл. 69 и 70).

Критерии оценки дефицита витамина D, принятые Министерством здравоохранения РФ, представленывКлиническихрекомендациях«Дефицит витамина D у взрослых. Диагностика, лечение и профилактика». Оценка статуса витамина D должна проводиться путем определения уровней 25(ОН)D в сыворотке крови надежным методом;

рекомендуется проверка надежности используемого в клинической практике метода определения 25(ОН)D относительномеждународныхстандартов (DEQAS, NIST). Приопределенииуровней25(OH) D в динамике рекомендуется использование одного и того же метода (табл. 70).

Определение 25(OH)D после применения препаратов природного витамина D в лечебных дозах рекомендуется проводить через как минимум три дня с момента последнего приема препарата (уровень доказательности А II). Дефицит витамина D определяется как концентрация, равная 25(ОН)D <20 нг×мл –1 (50 нмоль×л –1), витаминная недостаточность – концентрация 25(ОН)D от 20 до 30 нг×мл –1 (от 50 до 75 нмоль×л –1), адекватный уровень– более30 нг×мл –1 (75 нмоль×л –1). Рекомендуемые(уровеньдоказательностиАI) целевыезна-

чения 25(ОН)D при коррекции дефицита витамина D следующие: 30–60 нг×мл –1 (75–150 нмоль×л –1) (см. табл. 69).

Метаболизм витамина D в организме. Суще-

ствует две природные формы витамина D: эргокальциферол (витамин D2) и холекальциферол (витамин D3). Витамин D2 доступен в ограниченном количестве из растительных источников

иввиденекоторыхпищевых(диетических) добавок

ипрепаратов, втовремякаквитаминD3 поступает спищейввидежироврыбыимолочныхпродуктов.

ОднакоосновнымисточникомвитаминаD3, составляющем 90% от всего поступающего количества, является образование его в реакции фотосинтеза вкожеприусловиидостаточногопребываниячеловека на солнце. Независимо от пути поступления 99% витамина D связывается со специфическими

белками(витамин-D связывающийпротеин– DBP), в то время как остаток связывается с альбумином. Обе формы витамина D подвергаются гидроксилированию сначала в печени (катализируется 25-гидроксилазой до метаболита 25-гидроксиви- таминD (25(OH)D), азатем– впочках(катализируется 1-α-гидроксилазой до биологически активной формы витамина D – 1-α-дигидроксивитамин-2D3 (1-α,25(OH)D). Эта последняя форма и взаимодействуетсрецепторамивитаминаD вклетках(VDR), которые локализуются во всех тканях организма, а затем расшифровывается внутри клетки и связывается с витамин-D-ответственными элементами (VDREs), которые располагаются в ДНК. При отсутствии такого взаимодействия VDREs подвергается деградации с образованием неак-

тивной формы (Close G.L., 2015).

Фармакодинамика витамина D в организме под влиянием физических нагрузок разной интен-

сивности. Витамин D у спортсменов и лиц, веду-

щих физически активный образ жизни, участвует в значительном количестве метаболических реакций и оказывает многогранное физиологическое действие.

Влияние на функцию мышечной ткани и VO2.

1,25-дигидроксивитамин D оказывает прямое влияние на активность скелетных мышц за счет взаимодействия с витамин-D3 рецепторами мышеч-

ных клеток (Bischoff H. et al., 2001). Результаты исследования мышечных эффектов витамина D3 ограничены, к сожалению, данными у здоровых нетренированных лиц (Tomlinson P.B. et al., 2014)

или пациентов с различной патологией (Sato Y. et al., 2005; Stockton K.A. et al., 2010). В нескольких обзорахимета-анализахпоказано, чтовозрастание концентрации в сыворотке 25(OH)D позитивно влияет на мышечную силу, мощность и массу тела (Stockton K.A. et al., 2010; Beaudart C. et al., 2014; Tomlinson P.B. et al., 2014; Von Hurst P.R., Beck, K.L. 2014).

Кроме того, отмечено, что инверсия обычной корреляционной зависимости между сывороточнымипоказателями25(OH)D иVO2max увеличивает физическую активность и тренировочный статус

(Ardestani A. et al., 2011). L. Forney исоавторы(2014)

провели исследование у 39 (20 мужчин, 19 женщин) студентов-спортсменов относительно наличия взаимосвязи между уровнями сывороточного 25(OH)D, VO2max и тренировочного статуса. Установлено, что участники с исходно повышенными

(>35 нг×мл –1) уровнями сывороточного 25(OH)D имеют более высокие показатели VO2max (+20%) по сравнению с участниками с исходно низкими значениями (<35 нг×мл –1) 25(OH)D; однако такая связьбылахарактернатолькодлямужчин. Ксожалению, интервенционных исследований на эту темукрайненедостаточно, итольководнойработе изучалось влияние пищевых добавок витамина D на изменения VO2max. В этом одиночном-слепом исследовании Z. Jastrzebski и соавторов (2014)