6 курс / Скорая помощь / Руководство_по_скорой_медицинской_помощи_Для_врачей_фельдшеров
.pdf"книги Медицинские" MEDKNIGI канале-telegram нашем на книг больше Еще me/medknigi.https://t
https://t |
|
|
238 |
|
Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП |
|
|
||
|
|
Продолжение табл. |
||
1 |
2 |
|
3 |
|
К ранним осложнениям, которые могут встречаться на этапе СМП, относят:
— делириозный синдром;
— панкреатогенный шок;
— полиорганная (печеночно-почечная, сердечно-сосудистая, дыхательная) недостаточность;
— панкреатогенный перитонит. |
. |
|
|
|
|
|
|
1. Спазмолитики: дротаверин (но-шпа) 2% 2–4 мл в/в или |
Уменьшение боли |
Все больные подлежат |
|
|
me/medknigi |
госпитализации (при |
|
платифиллин 0,2% 1–2 мл в/м. Возможно применение нитра- |
и рвоты, коррек- |
||
тов (в качестве «универсальных спазмолитиков»): нитрогли- |
ция АД. |
панкреонекрозе и/ |
|
церин или изосорбида динитрат (изокет) 1–2 дозы под язык. |
|
или наличии осложне- |
|
При полной уверенности в диагнозе с целью умень- |
|
ний — госпитализация |
|
шения выраженности болевого синдрома: метамизол |
|
на носилках). При |
|
натрия+питофенон+фенпивериния бромид (баралгин) 5 мл |
|
отказе от госпитализа- |
|
в/в или кеторолак (кеторол) 3% 1 мл в/в. |
|
ции — актив в ЛПУ. |
|
2. Купирование рвоты: метоклопрамид (церукал) 0,5% |
|
|
|
2–4 мл в/в. |
|
|
|
3. При панкреатите средней степени тяжести, тяжелом пан- |
|
|
|
креатите, осложнениях панкреатита: |
|
|
|
― обеспечить надежный венозный доступ; |
|
|
|
― раствор Рингера (или его модификации) 400–800 мл в/в |
|
|
|
во время транспортировки; |
|
|
|
― с целью купирования делирия (при его развитии): диазе- |
|
|
|
пам (сибазон, реланиум) 0,5% 2–4 мл в/в. |
|
|
Перфоративная язва желудка или двенадцатиперстной кишки (K25.1—K26.1)
Перфоративная язва желудка или двенадцатиперстной кишки — возникновение сквозного дефекта в стен-
ке желудка или двенадцатиперстной кишки на месте ее язвенного поражения.
"книги Медицинские" MEDKNIGI канале-telegram нашем на книг больше Еще me/medknigi.https://t
|
|
|
|
Оказаниеhttps://tмедицинской помощи не должно задерживать го- |
|
отказе — актив в ЛПУ. |
|
Опорные диагностические симптомы (триада Мондора): «кинжальная» боль, «доскообразный» живот, |
|||
язвенный анамнез. |
|
|
|
1. |
Обеспечить надежный венозный доступ. |
Коррекция ОЦК, |
Все больные подлежат |
2. |
При выраженном болевом синдроме: фентанил 0,005% |
уменьшение выра- |
госпитализации на |
2 мл в/в или ингаляция закиси азота (в соотношении с кис- |
женности болевого |
носилках. |
|
лородом 1:1). |
синдрома. |
При отказе от госпита- |
|
3. |
Инфузионная терапия: раствор Рингера (или его модифи- |
|
лизации — актив через |
кации) 400 мл в/в. |
|
2 часа, при повторном |
|
спитализации больного! |
|
|
|
|
me/medknigi |
||
|
Пищеводно-желудочно.-кишечное кровотечение (I85.0; K25.0; K26.0; K92.2) |
Пищеводно-желудочно-кишечное кровотечение — истечение крови в просвет пищевода и/или желудоч- но-кишечного тракта.
В клинической картине различают два периода: скрытый период и период внешних проявлений.
Скрытый период характеризуется общими признаками кровопотери: слабость, головокружение в положении стоя, шум в ушах, сухость во рту, сердцебиение, одышка.
Период внешних проявлений при кровотечении из верхних отделов пищеварительного тракта характеризуется кровавой рвотой и меленой, а при кровотечении из нижних отделов — примесью темной или алой
крови в каловых массах.
При оказании помощи больному нужно помнить, что угрозу жизни представляет само кровотечение, а не его причина, поэтому на этапе СМП не следует тратить много времени на сбор подробного анамнеза и детальный осмотр.
1. При кровотечении из варикозно-расширенных вен пище- |
Восполнение ОЦК, |
Все больные подлежат |
вода с целью снижения портальной гипертензии (при АДсист |
коррекция АД, по- |
госпитализации на |
более 100 мм рт. ст.): инфузия нитроглицерина или изо- |
давление секреции |
носилках. |
сорбида динитрат (изокет) в/в капельно или через |
соляной кислоты. |
|
ХИРУРГИЯ |
239 |
|
"книги Медицинские" MEDKNIGI канале-telegram нашем на книг больше Еще me/medknigi.https://t
колуhttps://t«Геморрагический шок». |
|
|
240 |
|
|
Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП |
|
|
|||
|
|
|
Продолжение табл. |
||
1 |
|
2 |
|
3 |
|
инфузомат (скорость в/в введения зависит от степени сни- |
|
|
При отказе от госпи- |
||
жения АД). |
|
|
тализации — актив в |
||
2. При рвоте (при синдроме Мэллори-Вейса): метоклопра- |
|
|
ЛПУ. |
|
|
мид (церукал) 0,5% 2–4 мл мв или в |
|
|
|
|
|
. |
|
|
|
|
|
3. При геморрагическом шоке — оказание помощи по прото- |
|
|
|
|
|
me/medknigi |
|
||||
Ущемленная грыжа (K40—K46) |
|
|
|
|
Ущемленная грыжа — внезапное сдавление содержимого грыжевого мешка (сальник, тонкая кишка, мочевой пузырь и др.) в его грыжевых воротах.
Опорные диагностические симптомы: резкая боль в области грыжевых ворот, невправимость грыжи, напряжение и болезненность грыжевого выпячивания, отсутствие передачи кашлевого толчка. Осложнения ущемленной грыжи: острая кишечная непроходимость, флегмона грыжевого мешка, кишечное кровотечение, перитонит.
1. При отсутствии осложнений ущемленной грыжи медика- |
— |
Все больные (в т.ч. |
ментозная терапия на этапе СМП не проводится. |
|
с самопроизволь- |
2. При развитии острой кишечной непроходимости — ока- |
|
но вправившейся |
зание помощи по протоколу «Острая кишечная непроходи- |
|
грыжей) подлежат |
мость». |
|
госпитализации на |
3. При флегмоне грыжевого мешка или перитоните: |
|
носилках. |
— обеспечить надежный венозный доступ; |
|
При отказе от госпи- |
— инфузионная дезинтоксикационная терапия: раствор |
|
тализации — актив |
Рингера (или его модификации) 400–800 мл или реамберин |
|
через 2 часа, при |
1,5% 400–800 мл в/в. |
|
повторном отказе — |
|
|
актив в ЛПУ. |
"книги Медицинские" MEDKNIGI канале-telegram нашем на книг больше Еще me/medknigi.https://t
Острый геморрой (I84)
Геморрой — заболевание, проявляющееся патологическим расширением, избыточной подвижностью и
извитостью кавернозных подслизистых сплетений прямой кишки (геморроидальных узлов), а также их
периодическим тромбозом, воспалением, выпадением из анального канала и кровотечениями. |
||||||
Термин «острый геморрой» включает 3 синдрома: |
|
|
|
|
|
|
— перианальный геморроидальный тромбоз; |
|
|
|
|
|
|
— ущемление выпавших геморроидальных узлов; |
|
|
|
|
|
|
— профузные геморроидальные кровотечения с угрозой развития геморрагического шока. |
||||||
https://t |
|
|
|
|
|
|
1. При выраженном болевом синдроме на фоне ущемле- |
Купирование |
Больные с острым |
||||
ния выпавших геморроидальных узлов: метамизол натрия |
(уменьшение) |
геморроем подлежат |
||||
|
. |
боли, восполнение |
госпитализации на |
|||
(анальгин) 50% 2 мл или кеторолак (кеторол) 3% 1 мл в/м. |
||||||
2. При геморрагическом шоке — оказание помощи по прото- |
ОЦК, коррекция |
носилках. |
||||
колу «Геморрагический шок». |
|
АД. |
При отказе от госпи- |
|||
3. При развитии гангрены узлов, расплавлении тканей про- |
|
|
тализации — актив в |
|||
межности, парапроктите: |
|
|
|
ЛПУ. |
|
|
― обеспечить надежный венозный доступ; |
|
|
|
|
|
|
― инфузионная дезинтоксикационная терапия: раствор |
|
|
|
|
|
|
Рингера (или его модификации) 400–800 мл или реамберин |
|
|
|
|
|
|
1,5% 400–800 мл в/в. |
|
|
|
|
|
|
Рекомендации для больных, оставленных дома: |
|
|
|
|
|
|
Консервативное лечение в амбулаторных условиях вклю- |
|
|
|
|
|
|
чает 2 направления: общее и местное лечение. |
|
|
|
|
|
|
Основой общего консервативного лечения является приме- |
|
|
|
|
|
|
нение: |
|
|
|
|
|
|
— флеботропных (детралекс, флебодиа 600) и капилляро- |
|
|
|
|
|
|
стабилизирущих (венорутинол) препаратов; |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ХИРУРГИЯ |
|
|
|
|
me/medknigi |
|||||
|
|
|
|
|
241 |
|
"книги Медицинские" MEDKNIGI канале-telegram нашем на книг больше Еще me/medknigi.https://t
https://t |
|
|
242 |
|
|
Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП |
|
|
|||
|
|
|
Продолжение табл. |
||
1 |
|
2 |
|
3 |
|
— слабительных средств смягчающего и осмотического |
|
|
|
|
|
(форлакс, дюфалак) действия. |
|
|
|
|
|
При наличии сопутствующих заболеваний ЖКТ необходимо |
|
|
|
|
|
назначение ферментных препаратов (фестал, вобэнзим), |
|
|
|
|
|
|
. |
|
|
|
|
пребиотиков (эубикор), прокинетиков (мотилиум). |
|
|
|
|
|
Местное лечение направлено на ликвидацию болевого син- |
|
|
|
|
|
|
me/medknigi |
|
|||
дрома, тромбоза или воспаления геморроидальных узлов, а |
|
|
|
|
|
также их кровоточивости. |
|
|
|
|
|
Для устранения болевого синдрома, который связан с ущем- |
|
|
|
|
|
лением тромбированного геморроидального узла применя- |
|
|
|
|
|
ют ненаркотические анальгетики (кеторолак, диклофенак и |
|
|
|
|
|
др.) и местные комбинированные препараты: гепатромбин |
|
|
|
|
|
Г, прокто-гливенол, релиф адванс и др. |
|
|
|
|
|
Пальцевое вправление выпавших геморроидальных узлов |
|
|
|
|
|
недопустимо: выпадение не устраняется, но усиливается |
|
|
|
|
|
боль, возможно повреждение узла и развитие кровотечения. |
|
|
|
|
Острая кишечная непроходимость (K56)
Острая кишечная непроходимость — это группа состояний, основным признаком которых является нарушение продвижения содержимого кишечника по направлению к прямой кишке.
Опорные диагностические симптомы: боль, тошнота и рвота, нарастающая задержка газов.
1. При выраженном болевом синдроме спазмолитики: дротаве- |
Уменьшение боли, |
Госпитализация на |
рин (но-шпа) 2% 2–4 мл в/в или платифиллин 0,2% 1–2 мл в/м. |
восполнение ОЦК, |
носилках. При отказе |
2. При обильной рвоте ввести назогастральный зонд для посто- |
коррекция АД. |
от госпитализации — |
янной аспирации желудочного содержимого. |
|
актив в ЛПУ. |
"книги Медицинские" MEDKNIGI канале-telegram нашем на книг больше Еще me/medknigi.https://t
3. |
Обеспечить надежный венозный доступ. |
|
|
4. |
Инфузионная терапия раствором Рингера (или его моди- |
|
|
фикациями), скорость и объем инфузии зависят от степени |
|
|
|
обезвоживания и уровня АД. |
|
|
|
|
Острые нарушения мезентериального кровообращения (K55.0) |
Острыеhttps://tнарушения мезентериального кровообращения — группа сходных по течению и прогнозу патологических состояний, обусловленных нарушениями кровотока в артериальном, венозном или микроцирку-
ляторном русле мезентеральных (брыжеечных) сосудов.
Основными видами острых нарушений.мезентериального кровообращения являются: эмболия, тромбоз
артерий, тромбоз вен.
Опорные диагностические симптомы: острая нестерпимая (реже постепенно нарастающая) боль в животе, которая нередко сопровождается снижением АД и тахикардией; до развития перитонита — живот мягкий, участвует в дыхании; болезненность при пальпации передней брюшной стенки; вздутие живота; при аускультации резкое ослабление или отсутствие перистальтических шумов кишечника; сопутствующие
заболевания сердца (пороки сердца, аневризма, нарушения ритма) и сосудов. |
|
|
|
||||
|
|
me/medknigi |
С целью повышения |
||||
При отсутствии артериальной гипотонии |
Улучшение ми- |
||||||
1. |
Обеспечить надежный венозный доступ. |
кроциркуляции в |
АД не оправдано при- |
||||
2. |
Инфузионная терапия: раствор Рингера (или его модифи- |
мезентериальных |
менение вазопрессо- |
||||
кации) 400 мл или декстран-40 (реополиглюкин) 400 мл в/в. |
(брыжеечных) |
ров в связи с возмож- |
|||||
3. |
При выраженном болевом синдроме спазмолитики: дро- |
сосудах, дезинток- |
ностью усугубления |
||||
таверин (но-шпа) 2% 2–4 мл в/в или платифиллин 0,2% |
сикация. |
ишемии кишечника. |
|||||
1–2 мл в/м. |
|
Восстановление |
Госпитализация на |
||||
При артериальной гипотонии |
|
системной гемо- |
носилках. |
||||
1. |
Оксигенотерапия (кислород 40–50 об%). |
динамики (дости- |
При отказе от госпита- |
||||
2. |
При выраженном болевом синдроме: ингаляция закиси |
жение АДсист более |
лизации — актив через |
||||
азота (в соотношении с кислородом 1:1). |
90 мм рт. ст., ЧСС |
2 часа, при повторном |
|||||
3. |
Обеспечить надежный венозный доступ. |
60–100 в 1 минуту). |
отказе — актив в ЛПУ. |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ХИРУРГИЯ |
243 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
"книги Медицинские" MEDKNIGI канале-telegram нашем на книг больше Еще me/medknigi.https://t
|
Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП |
244 |
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Продолжение табл. |
||
|
|
|
|
|
|
|
1 |
|
2 |
|
3 |
|
|
4. Инфузионная и дезинтоксикационная терапия: раствор |
|
|
|
|
|
|
Рингера (или его модификации) или декстран-40 (реопо- |
|
|
|
|
|
|
лиглюкин) и/или ГЭК (рефортан или аналоги). Выбор пре- |
|
|
|
|
|
|
парата и скорость инфузии определяются уровнем АД. |
|
|
|
|
|
|
https://t |
|
|
|
|
|
|
Острый парапроктит (K61) |
|
|
|
|
Острый парапроктит — гнойное воспаление.клетчатки, расположенной около прямой кишки и заднего прохода, обусловленное распространением воспалительного процесса из анальных крипт и анальных желез. Опорные диагностические симптомы:
— постоянная, нарастающая боль в области заднего прохода или прямой кишки, усиливающаяся при
ходьбе, в положении сидя, во время дефекации;
— задержка стула при сохранении отхождения газов;
— задержка мочеиспускания;
— симптомы воспаления и общей интоксикации (лихорадка, озноб, слабость, мышечные боли, головная боль и т.д.);
― гиперемия, отек кожных покровов перианальной, крестцово-копчиковой области и ягодиц, наличие болезненного инфильтрата и флюктуации в этой области (осмотр проводят в коленно-локтевом положении
больного).
1. При температуре тела 38–39,0ºС вопрос о необходимости |
Снижение темпе- |
Госпитализация на |
применения жаропонижающих препаратов решается индиви- |
ратуры тела (до |
носилках. |
дуально с учетом вида лихорадки («бледная» или «розовая»), |
38,0ºС), коррекция |
При отказе от госпи- |
сопутствующих заболеваний, общего состояния больного. |
АД. |
тализации — актив в |
При температуре тела выше 39,0˚С: парацетамол (панадол, |
|
ЛПУ. |
тайленол) 500–1000 мг внутрь или АСК 500–1000 мг внутрь или |
|
|
метамизол натрия (анальгин) 50% 2 мл в/м. |
|
|
me/medknigi |
|
"книги Медицинские" MEDKNIGI канале-telegram нашем на книг больше Еще me/medknigi.https://t
|
|
|
|
2. |
https://t |
|
|
Обеспечить надежный венозный доступ. |
|
|
|
3. |
Инфузионная дезинтоксикационная терапия: раствор Рин- |
|
|
гера (или его модификации) 400–800 мл или реамберин 1,5% |
|
|
|
400–800 мл в/в. |
|
|
|
4. |
При развитии септического шока — оказание помощи по |
|
|
протоколу «Септический шок». |
|
|
|
|
Инородные тела желудочно-кишечного тракта (Т18) |
Наиболее часто (в 80% всех случаев).инородные тела ЖКТ встречаются у детей.
Наличие инородных тел небольших размеров в ЖКТ не имеет специфических симптомов. Иногда пациенты могут предъявлять жалобы на неопределенную боль или тяжесть в животе, тошноту. Инородные тела небольших размеров и гладкой поверхностью минуют просвет ЖКТ без каких-либо трудностей и выходят с каловыми массами в течение 1–4 суток с момента проглатывания.
Наиболее частыми осложнениями миграции инородных тел в просвете ЖКТ являются: обтурационная кишечная непроходимость, формирование абсцессов, перитонит, межкишечные и межпетлевые фистулы.
При отсутствии у пациента каких-либо жалоб на здоровье |
— |
|
Госпитализация пока- |
|
медикаментозная помощь не требуется. |
|
|
зана в случаях: |
|
При развитии осложнений (кишечная непроходимость, |
|
|
― проглатывания |
|
перфорация, воспаление, перитонит и др.) оказание помощи |
|
|
остроконечных ино- |
|
проводят по соответствующим протоколам. |
|
|
родных тел (иглы, |
|
Рекомендации для пациентов, оставленных дома: |
|
|
булавки, гвозди, круп- |
|
В случаях проглатывания мелких предметов округлой |
|
|
ные рыбные кости |
|
формы, отсутствии каких-либо жалоб на здоровье, удов- |
|
|
и т.д.), при которых |
|
летворительном состоянии пациента (в том числе ребенка), |
|
|
велика опасность раз- |
|
отсутствии показаний для госпитализации необходимо |
|
|
вития перфорации; |
|
рекомендовать диету богатую клетчаткой (яблоки, кабачки, |
|
|
— проглатывания |
|
морковь, фасоль и др.) и контроль дефекации с целью выяв- |
|
|
крупных (более 5 см) |
|
ления проглоченного инородного тела в каловых массах. |
|
|
предметов; |
|
|
|
|
|
|
|
|
ХИРУРГИЯ |
||
me/medknigi |
||||
|
|
245 |
|
"книги Медицинские" MEDKNIGI канале-telegram нашем на книг больше Еще me/medknigi.https://t
https://t |
|
|
246 |
|
|
Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП |
|
|
|||
|
|
|
Продолжение табл. |
||
1 |
|
2 |
|
3 |
|
|
|
|
― проглатывания ино- |
||
|
|
|
родного тела с целью |
||
|
|
|
суицида; |
||
|
. |
|
— при развитии |
||
|
|
осложнений. |
|||
|
|
|
|||
|
me/medknigi |
При отказе от госпи- |
|||
|
тализации — актив в |
||||
|
|
|
|||
|
|
|
ЛПУ. |
|
|
Острый тромбофлебит (I80)
Тромбофлебит — тромботическое поражение подкожных вен, которое сопровождается клинически опре-
деляемым воспалением.
В 95–97% случаев острый тромбофлебит развивается в системе большой подкожной вены нижней конечности.
Опорные диагностические симптомы тромбофлебита поверхностных вен: гиперемия кожи, наличие плотного болезненного инфильтрата по ходу поверхностной вены, повышение температуры тела.
1. Купирования болевого синдрома: кеторолак (кеторол) 3% |
Предупреждение |
Больной может быть |
1 мл или метамизол натрия (анальгин) 50% 2 мл в/в или в/м. |
нарастания тром- |
оставлен дома, если: |
2. Антиагреганты: АСК 250 мг внутрь (предварительно раз- |
боза и его рас- |
― нет признаков тром- |
жевать). |
пространения по |
боза глубоких вен; |
3. При локализации тромбофлебита на бедре или при подо- |
венозному руслу. |
― воспалительный |
зрении на тромбоз глубоких вен — антикоагулянты: гепарин |
|
процесс локализуется |
5.000 ЕД в/в или эноксапарин натрий (клексан) п/к (в тол- |
|
ниже коленного су- |
стую складку кожи на передней брюшной стенке) из расчета |
|
става; |
0,1 мл на 10 кг веса больного. |
|
|
"книги Медицинские" MEDKNIGI канале-telegram нашем на книг больше Еще me/medknigi.https://t
|
|
|
|
|
|
https://t |
|
― нет значительного |
|
||
Рекомендации для больных, оставленных дома: |
|
|
|||
1. Режим пациента с острым тромбофлебитом должен быть |
|
повышения темпера- |
|
||
активным. |
|
|
туры тела и интокси- |
|
|
2. С первых дней заболевания показано постоянное ношение |
|
кации; |
|
||
компрессионного трикотажа или бинтование эластическим |
|
― больной достаточно |
|
||
бинтом средней растяжимости от стопы до верхней трети |
|
активен и обучаем. |
|
||
бедра. |
|
|
Показания для госпи- |
|
|
3. С целью купирования болевого синдрома — НПВС: кето- |
|
тализации: |
|
||
|
. |
|
— первичная локали- |
|
|
профен (кетонал 5%, дексалгин 2,5%) мв по 2 мл 1–2 раза |
|
|
|||
в сутки или диклофенак (вольтарен, ортофен) в/м по 3 мл 1 |
|
зация тромбофлебита |
|
||
раз в сутки. НПВС вводят в/м в течение 3 дней, в последую- |
|
на бедре; |
|
||
|
me/medknigi |
— первичная локали- |
|
||
щем переходят на прием препарата внутрь |
|
|
|||
4. Флебопротекторы курсом не менее 2 месяцев: |
|
зация тромбофлебита в |
|
||
― Детралекс по 2 таблетки 3 раза в день первые 4 дня, затем |
|
верхней трети голени; |
|
||
по 2 таблетки 2 раза в день следующие 3 дня, затем по 1 таб- |
|
— развитие восходя- |
|
||
летке 2 раза в день; |
|
|
щего тромбофлебита |
|
|
или |
|
|
из дистальных отде- |
|
|
― Флебодиа 600 по 1 таблетке утром 1 раз в день. |
|
лов на верхнюю треть |
|
||
5. Местное лечение: мази с гепарином (например, лиотон- |
|
голени или бедро; |
|
||
гель) и мази с НПВС (например, диклофенак). |
|
— подозрение на тром- |
|
||
Мази, содержащие гепарин, и мази, содержащие НПВС, раз- |
|
боз глубоких вен ниж- |
|
||
умно чередовать в течение дня, по два раза применяя одно и |
|
них конечностей. |
|
||
другое. |
|
|
Госпитализация на |
|
|
|
|
|
носилках (в положении |
|
|
|
|
|
больного сидя или |
|
|
|
|
|
лежа). При отказе от |
|
|
|
|
|
госпитализации — ак- |
|
|
|
|
|
тив в ЛПУ. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ХИРУРГИЯ |
247 |
|
|
|
|
|
|
|