5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Туберкулёз Под ред. Фридена Т
..pdfМОНИТОРИНГ
2.De Cock K.M. et al. Tuberculosis and HIV infection in sub Saharan Africa.
Journal of the American Medical Association, 1992, 268:1581–1587.
3.Dye C. et al. Estimated incidence, prevalence, and mortality by country. Journal of the American Medical Association, 1999, 282:677–686.
4.Nosocomial transmission of multidrug resistant tuberculosis among HIV infected persons — Florida and New York, 1988–1991. Morbidity and Mortality Weekly Report, 1991, 40: 585–591.
5.Global tuberculosis control. WHO Report 2001. Geneva, World Health Organization, Communicable Diseases, 2001 (document WHO/CDS/TB/2001.287).
6.Nunn P. et al. Cutaneous hypersensitivity reactions due to thiacetazone in HIV 1 seropositive patients treated for tuberculosis. Lancet, 1991, 337:627–630.
7.Harries A.D. et al. Treatment outcome of an unselected cohort of tuberculosis patients in relation to human immunodeficiency virus serostatus in Zomba hos pital, Malawi. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene, 1998, 92:343–347.
75.Как можно продвигать и поддерживать службы борьбы с туберкулезом?
Т. Фриден (T. Frieden)1
Проблемы и преимущества
Эффективная программа борьбы с туберкулезом нуждается в политической
иадминистративной поддержке на национальном и местном уровнях. Поэтому обеспечение такой поддержки является проблемной задачей противотуберку лезной программы. Подавляющее большинство больных туберкулезом нахо дятся в экономически неблагоприятных условиях и фактически не обладают каким либо политическим влиянием. Кроме того, туберкулез способствует от чуждению. Больные туберкулезом обычно не создают ассоциаций или групп поддержки для лоббирования своих интересов (улучшение обслуживания
иувеличение ресурсов). Наконец, борьба с туберкулезом продолжительна
итребует непрерывной поддержки.
Около 2 млрд человек, живущих на земле, инфицированы микобактериями туберкулеза, и активный туберкулезный процесс разовьется у 100 млн из них на каком то этапе их жизни. Таким образом, эффективная противотуберкулезная служба будет необходимой еще на протяжении не менее 40–50 лет. Но и этот срок может стать реальным только при условиях, что будет полностью прекра щено дальнейшее распространение туберкулезной инфекции, будет изобретена высокоэффективная противотуберкулезная вакцина, способная защитить не инфицированных, и применение подобной вакцины будет широким.
Помимо этого эпидемия ВИЧ инфекции катастрофически увеличивает ко личество больных туберкулезом, главным образом в странах с ограниченными ресурсами. Службы здравоохранения во многих развивающихся странах рефор мируются и поднимают новые проблемы в борьбе с туберкулезом. Реформы сектора здравоохранения потенциально могли бы повысить эффективность и увеличить привлечение общественности, однако на практике это часто пре вращается во взимание платы с пациентов, в свертывание служб и приводит к ограничению способности эффективного функционирования программ борьбы с определенными заболеваниями, прежде всего противотуберкулезной программы [1].
Несмотря на все указанные проблемы, программа борьбы с туберкулезом имеет и ряд преимуществ. Во первых, туберкулез является вполне излечимым заболеванием, а борьба с туберкулезом – это победоносное сражение в отли
1Специалист по здравоохранению Отдела борьбы с туберкулезом Регионального бюро ВОЗ для Юго Восточной Азии, Нью Дели (Индия).
385
МОНИТОРИНГ
чие от многих других медицинских и социальных проблем. Во вторых, проти вотуберкулезные службы четко подотчетны и поэтому зависят от многих руко водителей, принимающих решения. Программа борьбы с туберкулезом может проследить точное количество обследованных, диагностированных пациен тов, число лечившихся и излеченных, а также четко обосновать, сколько чело веческих жизней было спасено благодаря деятельности программы борьбы с туберкулезом. Эта информация сообщается руководителям, финансирую щим и поддерживающим программу. В третьих, контроль туберкулезной ин фекции обеспечивает экономический эффект (см. главу 56 «Является ли стра тегия DOTS экономически эффективной?»). В четвертых, многие люди, про живающие в странах со значительной распространенностью туберкулеза
ивоспринимающие это заболевание как важную причину инвалидизации
исмерти, совершенно справедливо рассматривают эффективно работающие противотуберкулезные службы как решающий показатель хорошего управле ния. В пятых, стратегия DOTS может быть успешно применена почти в любых обстоятельствах, так как для ее внедрения требуются сравнительно простые действия. Наконец, возможно, самое важное состоит в том, что стратегия DOTS основана на серьезных научно обоснованных данных, в том числе под держивающих диагностическую стратегию, которые суммированы в первом разделе данной книги, посвященном выявлению больных. Рандомизирован ные и контролируемые клинические исследования по проблемам химиотера пии туберкулеза описаны во втором разделе книги. Они подтвердили эффек тивность краткосрочных курсов химиотерапии. Последний раздел посвящен описанию системы учета (регистрации) и отчетности, позволяющей быстро идентифицировать проблемы как при индивидуальном, так и при обобщен ном анализе (см. главу 63 «Почему необходима система учета и отчетности
икакая система рекомендована?»).
Содействие службам борьбы с туберкулезом
Программа борьбы с туберкулезом наилучшим образом содействует эффек тивной работе противотуберкулезной службы на национальном уровне, если она адекватно обеспечена персоналом и пользуется постоянной поддержкой. Общая стратегия программы должна содействовать разработке разумной по литики действий и прилагать максимум усилий в привлечении и в убеждении руководителей, принимающих решения, к осуществлению подобной полити ки. Очень важно, чтобы в работу по внедрению эффективного контроля ту беркулеза включались отдельные лица, группы и целые сообщества помимо правительственных организаций. Большинству программ необходим управ ляющий орган, чтобы нанимать сотрудников, приобретать материалы и обо рудование и заключать контракты с различными службами. Все эти функции можно успешно выполнять только при всесторонней политической и адми нистративной поддержке в пределах всей страны или территории.
386
КАК МОЖНО ПРОДВИГАТЬ И ПОДДЕРЖИВАТЬ СЛУЖБЫ БОРЬБЫ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ?
Поддержка служб борьбы с туберкулезом
Борьба с туберкулезом – это длительное сражение. Начальный успех, достигну тый в этом сражении, привел к самоуспокоенности во многих странах, след ствием чего стало возобновление роста заболеваемости туберкулезом, возник новение и распространение лекарственной устойчивости возбудителя [2, 3]. Термин «U образная кривая заинтересованности» используется для обозначе ния своеобразного феномена. Он заключается в том, что после падения заинте ресованности, ослабевает деятельность по поддержке программы борьбы с ту беркулезом. В результате страдает выполнение программы, ухудшается ситуа ция по туберкулезу и происходит увеличение бремени этого заболевания для общества [4]. Наиболее важным элементом стратегии для сохранения роли противотуберкулезных служб в аспекте данной проблемы является убеждение в высокой эффективности их работы. Эту эффективность и достижения в борь бе с туберкулезом необходимо систематически документировать и придавать гласности, широко оповещая тех, кто вкладывает средства. Эффективное вне дрение подразумевает текущий анализ данных программы с целью их объек тивной оценки и постоянного совершенствования всей службы. Ключевой эле мент стратегии заключается в определении тех, кто может оказать внешнюю поддержку в стране. Управление в общественном секторе чаще определяется существующими проблемами, а не поставленными задачами [5]. Чтобы ограни чить влияние этой нежелательной тенденции, программы должны изыскивать поддержку со стороны отдельных лиц, организаций и неправительственных групп. В отношении борьбы с туберкулезом эти изыскания должны быть ори ентированы на лиц и группы, заинтересованных в эффективной работе проти вотуберкулезных служб и обеспечивающих их общедоступность в обществе. Отдельные лица и неправительственные организации могут играть решающую роль в продвижении и поддержке эффективной работы противотуберкулезных служб.
В конечном счете установление и поддержание высококачественных служб борьбы с туберкулезом отражает эффективность руководства в национальном масштабе и его деятельность.
Литература
1.Bosman M.C. Health sector reform and tuberculosis control: the case of Zambia.
International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, 2000, 4:606–614.
2.Brudney K., Dobkin J. Resurgent tuberculosis in New York City: human immunod eficiency virus, homelessness, and the decline of tuberculosis control programs.
American Revew of Respiratory Disease, 1991, 144:745–749.
3.Frieden T.R. et al. The emergence of drug resistant tuberculosis in New York City.
New England Journal of Medicine, 1993, 328:521–526.
4.Reichman L.B. The U shaped curve of concern. American Review ofRespiratory Disease, 1991, 144:741–742.
5.Wilson J.Q. Bureaucracy. New York, Basic Books, 1989.
Отпечатано с готовых диапозитивов в типографии ОАО «Издательство «Самарский Дом печати»
443080, г. Самара, пр. К. Маркса, 201
Качество печати соответствует качеству предоставленных диапозитивов
Второе издание этого важного для практики авторитетного руководства обеспечивает рациональную основу для диагностики и лечения туберкулеза. Это руководство, написанное коллективом экспертов, остается верным оригинальному формату Курта Томена, группировавшего весь материал в виде вопросов и ответов по трем основным разделам: выявлению туберкулеза, его лечению и мониторингу.
Отдавая дань выдержавшему проверку временем первому изданию, авторы по возможности не изменили включенных в него материалов. Наряду с этим необходимость нового издания связана не только гигантским всплеском заболеваемости туберкулезом, появлениеммножественнойлекарственнойустойчивостиеговозбудителяиособымипотребностямиу ВИЧ-инфицированныхбольныхтуберкулезом,нотакжеисозначительными достижениями науки. Эти изменения в профиле болезни и в подходах к борьбе с ней делаютнеизбежнымвозникновениемножествановыхвопросов,накоторыеследуетдать ответы, согласующиеся с различными аспектами проблемы.
«Туберкулез: выявление, лечение и мониторинг по К. Томену» остается необходимым пособием для всех, кто нуждается в совершенствовании своих знаний по всем аспектам туберкулеза – по его выявлению, лечению и эффективным стратегиям контроля. Руководство обеспечивает неоценимую поддержку всем, находящимся на передней линии борьбы с этим заболеванием, — от руководителей противотуберкулезных программ до политиков и медицинских работников, до добровольных помощников службы здравоохранения.
ISBN10 92 4 454603 5 ISBN13 978 92 4 454603 1