5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Туберкулёз Под ред. Фридена Т

65.Что представляет собой нозокомиальная передача туберкулеза и как можно ее предотвратить?

П.М. Саймоне (P.M. Simone)1

Нозокомиальная трансмиссия – это передача микобактерий туберкулеза от больного активной формой заболевания другому больному или медицинскому работнику, имеющая место в лечебном учреждении. Значительные вспышки туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью наблюдались в США в конце 1980 х и в начале 1990 х годов [1–5]. Их исследование показа ло, что причиной трансмиссии стали поздняя диагностика активного туберку леза, задержка с началом противотуберкулезной химиотерапии, а также явная недостаточность противоэпидемических мероприятий. Кроме того, многие из заболевших были инфицированы ВИЧ, что определило их высокую смерт ность. У ВИЧ инфицированных лиц, контактировавших с больными туберку лезом и инфицировавшихся микобактериями туберкулеза, может наблюдаться быстрое прогрессирование процесса и развитие активного туберкулеза. За держка диагностики и лечения туберкулеза способствует дальнейшей транс миссии и неблагоприятному исходу болезни.

Несколько исследований, проведенных в Африке, Южной Америке и Азии, продемонстрировали нарастание опасности нозокомиальной трансмиссии микобактерий туберкулеза для сотрудников лечебных учреждений этих регио нов [6–12]. К их числу относились медицинские сестры, врачи, студенты сред них и высших медицинских учебных заведений, а также работники лаборато рий. Опасность была наиболее высокой среди тех, кто контактировал с больным наиболее тесно и продолжительно. Исследования также подтвердили, что опас ность трансмиссии достигает максимального уровня в период до постановки ди агноза туберкулеза и начала его лечения.

Трансмиссия микобактерий туберкулеза может быть предотвращена или сни жена при проведении определенных противоэпидемических мероприятий [13]. Выделяют три уровня подобного контроля:

—административный контроль, позволяющий снизить экспозицию боль ных и медицинских работников к микобактериям туберкулеза;

—мероприятия в окружающей обстановке, позволяющие снизить концент рацию микобактерий в воздухе;

1 Руководитель Службы поддержки профилактики Офиса директора Национального центра профилактики ВИЧ инфекции, БППП и ТБ, Центров профилактики болезней

иборьбы с ними, Атланта (США).

324

ЧТО ПРЕДСТАВЛЯЕТ СОБОЙ НОЗОКОМИАЛЬНАЯ ПЕРЕДАЧА ТУБЕРКУЛЕЗА

ИКАК МОЖНО ЕГО ПРЕДОТВРАТИТЬ?

—персональные средства респираторной защиты, предохраняющие сотруд ников в определенных условиях, когда содержание микобактерий не уда ется снизить с помощью административных мер и при улучшении окру жающей обстановки.

Административный контроль имеет доминирующее значение, без его хоро шей организации оба других метода утрачивают свое значение.

Программы борьбы с туберкулезом должны уделять особое внимание имен но методам административного контроля, эти методы должны соблюдаться во всех лечебных учреждениях, имеющих достаточные возможности для облегче ния ранней диагностики туберкулеза и его лечения. Туберкулез должен быть за подозрен у всех пациентов с симптомами этого заболевания или подверженных повышенному риску его развития. Возникновение подобного предположения служит основанием для проведения соответствующего диагностического ис следования, результаты которого должны незамедлительно сообщаться врачу для проведения необходимого лечения. Обязательное условие состоит в непо средственном наблюдении за приемом противотуберкулезных препаратов, а также в обеспечении продолжительного и полного курса химиотерапии после выписки из стационара. Это позволит предотвратить рецидивы туберкулеза и последующие повторные госпитализации.

Дополнительные способы административного контроля, рекомендованные для всех учреждений, могут быть следующими:

—оценка опасности распространения инфекции на разных участках;

—разработка плана борьбы с инфекцией;

—ознакомление медицинского персонала с особенностями туберкулеза, его распространением, а также с ролью противоэпидемических меропри ятий, снижающих роль трансмиссии инфекции;

—обучение пациентов необходимости прикрывать свой рот во время кашля;

—сбор мокроты в хорошо вентилируемых помещениях;

—обслуживание пациентов с подозрением на туберкулез вне очереди в ам булаторных учреждениях, чтобы снизить экспозицию в местах ожидания;

—снижение экспозиции в лаборатории.

Все указанные мероприятия должны контролироваться и периодически оцениваться.

Проведение дополнительных мероприятий рекомендовано для учреждений специализированного уровня. Одним из эффективных способов снизить опас ность распространения инфекции в таких учреждениях является лечение больных туберкулезом в амбулаторных условиях. Второй способ — это макси мально ранняя выписка таких больных или недопущение их госпитализации вообще. Госпитализации можно избежать, если выявленного больного неза медлительно направить в противотуберкулезное учреждение амбулаторного типа. Если же госпитализация неизбежна, то инфекционного больного следу ет поместить в отдельную палату, в изолятор или (в идеале) в отдельное здание. Это позволит снизить трансмиссию инфекции, особенно при одновременном выполнении мер административного контроля по ранней диагностике и лече нию. Оптимальное решение для крупных лечебных учреждений состоит в вы

325

МОНИТОРИНГ

делении двух палат в отдельном здании, одной – для больных с подозрением на туберкулез и другой — для лечения больных туберкулезом. Истинная изоляция вряд ли может быть достигнута из за сложности и дороговизны необходимого инженерного обеспечения. Политика и сама процедура внедрения, а также за вершения изоляции (сепарации) еще должна быть разработана и оценена. Не обходимо обратить внимание на получение и накопление сведений о сотруд никах лечебных учреждений с установленным диагнозом туберкулеза, а также на информацию о факторах риска.

Мероприятия по улучшению окружающей обстановки наиболее приемле мы для специализированных учреждений. Они проводятся в местах пребыва ния больных туберкулезом с целью удаления и уменьшения загрязнителей воз духа, содержащих микобактерии туберкулеза. Наиболее простой и недорогой из этих способов – вентиляция через открытые окна. Естественно, данный способ невыполним в условиях определенного климата. Можно контролиро вать направление воздушных потоков, для того чтобы предотвратить попада ние воздуха из палат больных туберкулезом в другие отделения лечебного уч реждения. Однако это требует более дорогого оборудования типа оконных вентиляторов или отсасывающей вентиляционной системы. Ультрафиолето вое бактерицидное облучение способно санировать воздух, убивая находящих ся в нем микобактерий туберкулеза. Лампы ультрафиолетового облучения обычно устанавливают под потолком. При этом облучается воздух верхней по ловины помещения, но не затрагиваются сотрудники и пациенты, находящи еся в нижней части помещения. Эффективность подобного облучения будет достигнута только при хорошо налаженной циркуляции воздуха в таких поме щениях. Высокая влажность может снизить эффективность данного метода, кроме того, необходимы меры осторожности и контроль безопасности облуча ющих устройств [13].

Респираторы представляют собой специальные маски, изготовленные из материала, отфильтровывающего (с эффективностью 95%) частицы диамет ром 0,3 мкм. Персональная респираторная защита имеет меньше достоинств, чем методы административного контроля и очищения воздуха. Однако в спе циализированных учреждениях респираторы могут использоваться в качестве дополнения к методам административного контроля и очищения воздуха, преимущественно в зонах наиболее высокого риска, таких, как изоляторы, кабинеты бронхоскопии, индуцирования отхождения мокроты, спирометрии и помещения для проведения аутопсий.

Наиболее важное значение имеет соблюдение указанных мер предосторож ности в местах скопления ВИЧ инфицированных. Быстрое распространение туберкулеза в палатах для больных СПИДом происходит особенно быстро да же без дополнительной трансмиссии туберкулеза. Работники здравоохране ния, инфицированные ВИЧ, подвержены опасности заболевания туберкуле зом и по возможности не должны контактировать с больными, выделяющими микобактерии.

Осуществление программы борьбы с туберкулезом с особым упором на ме тоды административного контроля поможет сократить трансмиссию микобак

326

66.Где обычно распространяется туберкулез и как можно снизить его распространение?

Х. Ридер (H. Rieder)1

Риск экспозиции к микобактериям туберкулеза зависит в принципе от следую щих трех факторов:

—количества больных, способных распространять микобактерии туберку леза в своем окружении (в основном это больные, в мазках мокроты у ко торых обнаруживаются M. tuberculosis);

—продолжительности бактериовыделения у таких больных;

—частоты и продолжительности контактов между источником инфекции и восприимчивыми к туберкулезу лицами.

Риск инфицирования микобактериями туберкулеза после имевшей место экспозиции также определяется следующими тремя факторами:

—количеством содержащих возбудителя капельных ядер, которые проду цирует при кашле больной, выделяющий M. tuberculosis;

—объемом воздуха, в котором распределяются эти капельные ядра;

—периодом, в течение которого восприимчивый к туберкулезу индивидуум вдыхает подобные капельные ядра.

Таким образом, распространение M. tuberculosis обычно происходит в об щинах и среди групп населения с высокой распространенностью бациллярно го туберкулеза, длительное время остающегося опасным для окружающих. Кроме того, имеют значение частые контакты между людьми. Распростране ние инфекции также наиболее вероятно при высокой концентрации M. tuber culosis в воздухе помещений при длительном пребывании в них. Восприимчи вые к туберкулезу лица наиболее часто инфицируются туберкулезом при дли тельном и прямом контакте с больными открытыми формами туберкулеза легких.

Степень опасности инфицирования вне помещения существенно отличает ся от риска заражения в закрытом пространстве. Содержащие инфекцию ка пельные ядра распределяются в неопределенно большом объеме наружного воздуха. Кроме того, содержащиеся в них возбудители быстро погибают под воздействием солнечного света. Внутри помещений капельные ядра, напротив, накапливаются, особенно в условиях недостаточной вентиляции. Поэтому вну трисемейные контакты создают гораздо более высокую степень опасности, чем

Специалист по здравоохранению, Отдела борьбы с туберкулезом Международного союза борьбы с туберкулезом и болезнями легких, Париж (Франция).

328

ГДЕ ОБЫЧНО РАСПРОСТРАНЯЕТСЯ ТУБЕРКУЛЕЗ И КАК МОЖНО СНИЗИТЬ ЕГО РАСПРОСТРАНЕНИЕ?

контакты в обществе, а интимные контакты сопряжены с наибольшей степе нью риска инфицирования M. tuberculosis [1].

Таким образом, распространение M. tuberculosis может иметь место в любых местах и ситуациях, где имеются указанные предпосылки. К числу таких мест относятся: тюрьмы, больницы, школы, конторы, салоны самолетов и др. Одна ко первостепенное значение для эпидемиологии имеет вопрос об основных ме стах распространения инфекции. Внутрисемейные контакты, несомненно, ос таются наиболее опасными при распространении туберкулеза. Почти всегда новые случаи заболевания связаны с контактами в семье, причем с самыми тес ными контактами – в квартире, спальне и т. д. Противоположную крайность представляет собой возможность инфицирования в салоне самолета [2]. Веро ятность этого мала, так как вряд ли среди числа пассажиров часто оказываются больные бацилляными формами туберкулеза, продолжительность полетов не велика, а вентиляция в салонах самолетов хорошая [3].

Сотрудники лечебных медицинских учреждений составляют особую группу населения, подверженную более высокой опасности заражения туберкулезом, чем население в общем. Они гораздо чаще и продолжительнее контактируют с больными, диагноз туберкулеза у которых еще не установлен и лечение не на чато. Эти обстоятельства и определяют повышенный риск заражения туберку лезом у медицинских работников [4]. Точно так же заболеваемость туберкулезом высока во многих тюрьмах. В странах со значительным процентом заключенных контакт в закрытых камерах бывает тесным и продолжительным. Кроме того, диагноз бациллярного туберкулеза в тюрьмах устанавливается с опозданием. Все это обусловливает высокое распространение туберкулеза в подобных учрежде ниях [5].

Методы снижения распространения туберкулезной инфекции определяются факторами, изложенными выше. Существующие в настоящее время технологии могут мало что сделать для непосредственного предупреждения инфекционных случаев заболевания на массовом уровне. Продолжительность инфекционной опасности может быть сокращена, но точная идентификация и полноценное ле чение таких больных осуществляются преимущественно при эффективной ра боте диагностической и лечебной служб системы здравоохранения. Это остает ся основным путем ограничения распространенности микобактерий туберкуле за. Административные мероприятия и усовершенствование систем вентиляции (снижение количества капельных ядер) в специализированных учреждениях ти па тюрем и больниц могут быть важными методами, не требующими больших затрат.

Ведущие методы снижения распространенности туберкулеза остаются оди наковыми вне зависимости от места использования этих методов. Случаи забо левания туберкулезом должны быть идентифицированы как можно раньше, возможно, уже при обращении пациента в лечебное учреждение по поводу симптомов респираторного поражения. Такие больные должны незамедлитель но получать эффективную химиотерапию с соблюдением необходимой ее час тоты и продолжительности, обеспечивающей хорошие ее результаты. Данная стратегия остается наиболее эффективным методом снижения риска экспози

329

67.Каковы принципы проведения контролируемого клинического исследования и требования к нему?1

Ф. Рехман (F. Rehman.)2

Каждый грамотный врач лечит своих пациентов только теми методами и лекар ствами, в которых он абсолютно уверен. Однако разные врачи нередко лечат одни и те же болезни по разному. Если больной выздоравливает, врач, естест венно, объясняет достигнутый успех своим методом лечения. Насколько субъ ективным и неверным может быть такое мнение, можно иллюстрировать боль шим числом методов лечения, которые считались выдающимися, искренне расхваливались и затем исчезали в тени забвения. Может потребоваться про должительное время, чтобы определить истинную ценность того или иного ме тода лечения. Так, соли золота применялись почти 20 лет как специфическое средство лечения туберкулеза. Этот метод был рекомендован почти в 200 опуб ликованных научных статьях, и только затем было установлено, что эти соли не только бесполезны, но даже могут наносить вред больным [1, 2].

В первой половине ХХ века для лечения туберкулеза использовались бес численные терапевтические методы, диеты и лекарства. Наиболее распро страненными среди них были туберкулин, другие биологические агенты типа бактериальных экстрактов, аттенуированных микобактерий, антисыворотки и антитоксины, соли золота, рыбий жир, витамин, инъекции солей кальция, креозот, бессолевые диеты, лучевая терапия и разные варианты климатичес кого лечения (сухой и жаркий климат, высокогорные и морские курорты) [3]. Все они имели своих страстных защитников. Кроме того, предлагалось также множество лечебных вмешательств – пневмоторакс, искусственный паралич диафрагмы, пневмоперитонеум, олеоторакс, пневмолиз, пломбировка, дре наж каверн, торакопластика и, наконец, резекция пораженных участков лег ких. Этот далеко не полный перечень служит напоминанием о замешательст ве в отношении этого вопроса в прошлом.

За последние 50 лет были предприняты определенные усилия по использова нию научно обоснованных технологий для оценки методов терапии туберкулеза. Большим достижением в этой области явилась разработка метода объективной оценки результатов, известного под названием «контролируемые клинические испытания». Было проведено множество контролируемых клинических испы таний, которые позволили достоверно определить эффективность, токсич

1 На основе главы в предыдущем издании, написанном К. Томеном.

2 Старший научный сотрудник Центра по исследованию туберкулеза, Ченнай (Индия).

331

МОНИТОРИНГ

Рис. 21

Пример сопоставления схем лечения в условиях контролируемого исследования

Изучаются экспериментальные схемы, в которых используются новые лекарственные препараты – Х, У и Z. Контрольная схема лечения имеет обозначение АВС.

Из различных комбинаций препаратов Х, У и Z могут быть составлены 4 схемы ле; чения.

ность и границы практического применения различных терапевтических схем, широко используемых в настоящее время. Однако до сих пор ряд врачей не осознают ценность и возможности этого метода. До сих пор некоторые специ алисты называют свои исследования контролируемыми испытаниями, хотя они не выполняют основных требований, предъявляемых к таким испытаниям. Поэтому представляется важным вспомнить об основных характеристиках это го метода.

Метод

В каждом контролируемом клиническом испытании должны быть сформиро ваны не менее двух идентичных групп больных. Одна группа (контрольная) ос тается без лечения или получает лечение, известное ранее, а больные второй группы (экспериментальная) лечатся по новой методике, эффективность кото рой должна быть определена. (Считается неэтичным оставлять контрольную группу без лечения, если возможна эффективная терапия.)

В настоящее время больные контрольной группы обычно получают лечение по стандартной схеме, обеспечивающей почти 100% излечение с минимальным количеством рецидивов. Если включение контрольной схемы лечения не пла нируется проводимым исследованием, то протоколом должна быть уточнена схема лечения с ранее установленной эффективностью в качестве контроля.

Применяя определенные схемы исследования, известные как факториаль ная оценка, можно не только определить эффективность тестируемых схем ле чения, но установить роль каждого отдельного препарата в достижении поло жительного эффекта при условии, что отсутствует эффект синергизма при дан ной комбинации препаратов (рис. 21) [4].

При таком протоколе испытаний можно провести 10 сравнений. Каждая из экспериментальных схем может быть сопоставлена с контрольной. Кроме того,

332

КАКОВЫ ПРИНЦИПЫ ПРОВЕДЕНИЯ КОНТРОЛИРУЕМОГО КЛИНИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ И ТРЕБОВАНИЯ К НЕМУ?

можно сравнивать экспериментальные схемы между собой и таким образом оп ределить индивидуальное значение каждого препарата или лечебного фактора. Точно так же можно установить взаимодействия между ними, обеспечивающие достижение положительного бактериологического или рентгенологического эффекта и предупреждение рецидивов, или же развитие побочных реакций и формирование лекарственной устойчивости. С помощью таких сопоставле ний можно также выявить наличие синергизма или антагонизма между изучае мыми препаратами или иными факторами.

Этические аспекты

До сих пор в адрес контролируемых клинических испытаний иногда раздаются критические замечания, содержащие такие обобщения, как: «Контролируемые терапевтические испытания – это экспериментирование на людях, поэтому они неэтичны». Однако такие заявления не учитывают того, что назначение больным людям лечения, не подтвержденного количественными доказательст вами его благотворного действия, или связанного с ним определенного риска является экспериментированием на людях. Более того, это, по сути, является экспериментированием с лечением, результаты которого остаются неизвест ными. Если только заболевание не является смертельным, неизбежные по грешности могут легко привести к ошибкам, поэтому в настоящее время счита ется неэтичным для врача и небезопасным для больного применять новый ме тод лечения, который не был ранее апробирован в клинических испытаниях.

Для проведения клинических испытаний всегда должно иметься серьезное обоснование, например, потребность в более эффективном или менее сложном лечении, стремление сократить продолжительность и стоимость лечения или уменьшить частоту развития побочных реакций и рецидивов заболевания. Более того, должны иметься веские основания для того, чтобы идти на определенный риск. Потенциальная опасность экспериментальной терапии должна уравнове шивать негативные последствия от болезни (как для больного, так и для обще ства в целом), если больных не лечить или если проводить терапию по старым традиционным схемам. Врачи, принимающие участие в клинических испытани ях, должны иметь возможность, зафиксированную в протоколе испытаний, ис ключить больного из исследования или расшифровать кодирование, если про должение тестируемой схемы лечения способно, по мнению врача, причинить вред больному. Такие гарантии обязательно должны быть предоставлены, даже если это грозит свести на нет результаты всего запланированного исследования. Таким образом, лечение по новым схемам при строгом соблюдении принципов контролируемых испытаний обеспечивает соблюдение законов медицинской этики и в то же время гарантирует высокое качество научных данных.

Протокол контролируемых испытаний

Обязательным требованием к контролируемым испытаниям является их тща тельная подготовка в соответствии с протоколом (конкретный план и рабочая

333