И. В. Молчанов И. Б. Заболотских М. А. Магомедов

Трудный дыхательный путь с позиции анестезиолога-реаниматолога

Пособие для врачей

И. В. Молчанов, И. Б. Заболотских, М. А. Магомедов

Трудный дыхательный путь

с позиции анестезиолога-реаниматолога

Пособие для врачей

Петрозаводск

ООО «Издательство «ИнтелТек» 2006

УДК 616.2-089.819.3:615.211(035)

ББК 54.12 М75

Авторы:

И. В. МОЛЧАНОВ — доктор медицинских наук, профессор, заведующий ка­федрой анестезиологии и реаниматологии ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования»;

И. Б. ЗАБОЛОТСКИХ — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии ФПК и ППС Ку­банского государственного медицинского университета, главный анестезиолог- реаниматолог Краснодарского края;

М. А. МАГОМЕДОВ — кандидат медицинских наук, врач анестезиолог-реанимато­лог ФУЗ Российского центра функциональной хирургической гастроэнтерологии, г. Краснодар.

Рецензенты:

Н. М. Федоровский — лауреат премии Правительства РФ, доктор ме­дицинских наук, профессор, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии ГОУ ДПО «Московская государственная медицинская академия им. И.М. Сеченова»;

Р. Б. Мумладзе — заслуженный врач России, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей, лазерной и эндоскопической хирургии ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломно­го образования».

Молчанов, И. В.

М75 Трудный дыхательный путь с позиции ане- стезиолога-реаниматолога пособие для вра­

чей / И. В. Молчанов, И. Б. Заболотских, М. А. Ма­гомедов. — Петрозаводск : ИнтелТек, 2006. —

128 с.

ISBN 5-98157-031-8

В пособии обобщены и изложены современные представления о проблеме под­держания проходимости верхних дыхательных путей в анестезиологии, реани­матологии и медицине критических состояний. Подробно освещены вопросы эпи­демиологии, прогнозирования и диагностики ситуаций, относящихся к трудному дыхательному пути. Представлены различные алгоритмы обеспечения проходи­мости верхних дыхательных путей при трудной интубации, осложнениях инту­бации и обструкции верхних дыхательных путей у взрослых, детей и акушер­ских пациенток. Также рассмотрены методы анестезиологической защиты при трудном дыхательном пути.

Пособие предназначено для анестезиологов-реаниматологов, хирургов и врачей других специальностей.

УДК 616.2-089.819.3:615.211(035) ББК 54.12

© Молчанов И. В., Заболотских И. Б., Магомедов М. А., 2006 ISBN 5-98157-031-8 © ООО «Издательство «ИнтелТек», 2006

Оглавление

Список сокращений 4

Введение 5

Часть 1

Трудный дыхательный путь:

определение, эпидемиология 6

Часть 2

Прогнозирование трудного

дыхательного пути 15

Часть 3

Осложнения интубации трахеи

и трудный дыхательный путь 30

Часть 4

Обструкция верхних дыхательных путей 49

Приложение 61

Часть 5

Оборудование, методы, приемы и алгоритмы ведения

трудного дыхательного пути 67

Приложение 85

Часть 6

Анестезия при обеспечении проходимости верхних дыхательных путей 103

Заключение 127

Список сокращений

АД — артериальное давление

ВДП — верхние дыхательные пути

ВНД — время начала действия

ВНС — височно-нижнечелюстной сустав

ВЧД — внутричерепное давление

ДП — дыхательные пути

ИВЛ — искусственная вентиляция легких

ИТ — интубация трахеи

КПД — клиническая продолжительность действия КТ — компьютерная томография JIM — ларингеальная маска МР — миорелаксанты

МРТ — магнитно-резонансная томография

ОВДП — обструкция верхних дыхательных путей

ПДКВ — положительное давление в конце выдоха

ПЛ — прямая ларингоскопия

РА — регионарная анестезия

ТДП — трудный дыхательный путь

ФОИТ — фиброоптическая интубация трахеи

ЦНС — центральная нервная система

ЧДД — частота дыхательных движений

ЧСС — частота сердечных сокращений

ЭКГ — электрокардиограмма

ЭТТ — эндотрахеальная трубка

ЯМТ — ядерно-магнитная томография

ASA —Американская ассоциация анестезиологов

CICV — ситуация «невозможно интубировать, невозможно вентилировать» DAS — Общество по трудным дыхательным путям ERC — Европейский совет по оживлению

4

Введение

В условиях общей анестезии и различных критических ситуаций поддер­жание проходимости верхних дыхательных путей (ВДП) является одной из главных задач в деятельности анестезиолога-реаниматолога, в реше­нии которой «золотым стандартом» по праву считается интубация трахеи путем прямой ларингоскопии (ПЛ). Однако обеспечение адекватной вен­тиляции и оксигенации больного может быть затруднительно или вовсе не возможно в силу различных анатомических и клинических причин.

Потеря контроля в поддержании проходимости ВДП, осложнение инту­бации и обструкция ВДП чаще возникают неожиданно и непредвиденно на операционном столе, в палате, приемном покое, вне лечебного учреж­дения. Эти ситуации ведут к нарушению вентиляции и оксигенации, что влечёт за собой появление тяжелых неврологических расстройств, и даже смерти пациента. Трудный дыхательный путь (ТДП) давно рассматрива­ется анестезиологами как отдельная серьезная проблема, требующая к себе современные подходы и пути решения, чем просто поддержание про­ходимости ВДП.

В печати, особенно зарубежной, периодически появляются публикации отдельных исследователей и национальных анестезиологических обществ на данную тему, издаются монографии. Не ослабевает интерес к вопросам прогнозирования ТДП, выявления признаков и их особенностей в разных популяциях пациентов, разработки тестов и шкал, позволяющих заранее предвидеть трудности в контроле ВДП.

В анестезиологическую практику внедрены способы защиты ВДП и ок­сигенации, альтернативные методу интубации трахеи (ИТ). На их основе предложены алгоритмы действия при возникновении ТДП. Эффектив­ность алгоритмов как стандартов поведения анестезиолога в критической ситуации доказана. Они являются основой безопасности пациента и юри­дической защиты врача.

Также расширяются технические и фармакологические возможности анестезиологов-реаниматологов. Арсенал пополняется новыми устройст­вами для поддержания проходимости ВДП, постоянно совершенствуются методы анестезиологической защиты. Данное пособие призвано подробно ознакомить анестезиологов-реаниматологов и врачей других специально­стей с кругом вопросов, касающихся ТДП.

5

Часть 1

ТРУДНЫЙ ДЫХАТЕЛЬНЫЙ ПУТЬ: ОПРЕДЕЛЕНИЕ, ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

По определению Американской ассоциации анестезиологов (ASA) [1,2] в понятие «трудный дыхательный путь» входят следующие ситуации, ко­торые могут возникнуть в практической деятельности анестезиолога:

• трудная вентиляция через лицевую маску;

• трудная ларингоскопия;

• трудная и безуспешная ИТ;

• трудное взаимодействие или контакт с пациентом;

• трудная трахеостомия.

Проблема поддержания проходимости ВДП может возникнуть не только у анестезиологического, но и любого другого пациента, попавшего в крити­ческую ситуацию. Каждый врач, в зависимости от своей специальности, с разной частотой сталкивается с тем, что больной не может самостоятель­но дышать и для его спасения необходимо приложить максимум усилий и знаний. ТДП может возникнуть не только во время попыток вентиляции и интубации, а также в результате осложнений интубации и обструкции ВДП любой этиологии.

ТДП — внезапно возникающая и угрожающая жизни ситуация, обуслов­ленная анатомическими и/или клиническими причинами, характеризую­щаяся неадекватным или невозможным поддержанием проходимости ВДП традиционным способом и риском возникновения критической гипоксии.

Проблемы с ИТ составляют 30% всех случаев смертельных исходов и серьезных нарушений гомеостаза, связанных с анестезией. Каждый год от осложнений, возникающих при обеспечении проходимости дыхатель­ных путей (ДП), умирает около 600 пациентов [3,4]. Анестезиологический риск повышается, когда речь идет о поддержании проходимости ВДП (табл. 1.1), и опытному анестезиологу (как минимум в 1 из 100 ларинго­скопий) приходится либо поменять клинок, либо сделать более одной попытки интубации [5].

Гипоксия остается ведущей патофизиологической причиной анестезиоло­гической летальности и неврологических осложнений [6], так как необра­тимое повреждение центральной нервной системы (ЦНС) может произой­ти в течение 3-5 мин после нарушения вентиляции [7, 8]. Примерно в 18% случаев неудачная интубация является причиной нарушения мозгово­го кровообращения с повреждением ЦНС [9], в 85% — причиной стойких

б

Разновидности сложных интубаций	На 10000 интубаций	Процентное соотношение
Успешная интубация, но требовавшая нескольких попыток и/или нескольких ларингоскопических клинков	100-800	1-8
Успешная интубация, но требовавшая нескольких попыток и/или нескольких ларингоскопических клинков или помощи других врачей	100-400	1-4
Интубация невозможна, но возможна масочная вентиляция	5-35	0,05-0,35
Невозможна ни интубация, ни вентиляция	0,01-2	0,0001-0,02

К. Jenkins & A. Baker (2003) в результате анализа статистики анестезио­логических заболеваний в мире за последние 50 лет установили, что си­туация невозможной интубации и невозможной вентиляции у пациентов неакушерского профиля встречается в 1-3 случаях на 10 ООО [12].

В акушерстве проблема ТДП стоит гораздо серьезнее. Анестезиологи­ческая смертность — третья причина летальности при родовспоможе­нии — связана с ДП. В 80-х гг. прошлого столетия ежегодно в акушерских стационарах Великобритании регистрировали от 10 до 13 смертельных случаев, связанных так или иначе с проблемой проходимости ВДП [13- 15]. Там же за последние три года причиной гибели 3 рожениц из 6 яви­лась интубация пищевода, причем манипуляция проводилась неопытным анестезиологом [16].

В 1979-1990 гг. анестезиологические осложнения занимали шестое место среди причин материнской смертности в США [17]. Неудачная ИТ — при­чина летальности в 1,2% случаев в структуре акушерской смертности за 1994-2003 гг. в Москве [18]. В результате конфиденциального опроса по акушерской смертности в Южной Африке выявлено, что количество не­счастных случаев, связанных с общей анестезией, достигает 5%. Из них трудная или неудавшаяся ИТ — самая частая причина смерти беремен­ных и рожениц [19].

7

Автор	Встречаемость, %
El-Ganzouri et al., 1996	0,07
Rose, Cohen, 1994	0,9
Asai et al., 1998	1,4
Langeron et al., 2000	5
Williamson, 1993	15

По данным О. Langeron et al. (2000), при анализе 1005 анестезий выявлено 75 случаев трудной масочной вентиляции, где утечка газовой смеси мимо лицевой маски наблюдалась в 56% случаев, необходимость проведения масочной вентиляции обеими руками — в 48 %, увеличение подачи газовой смеси более чем 15 л/мин — в 32%, отсутствие дыхательных движений грудной клетки отмечено в 24% случаев, снижение сатурации ниже 92%

• в 15%, в 12% случаев процедуру продолжил другой анестезиолог. Так­же исследователями отмечена встречаемость одного из вышеуказанных факторов в 50 % случаев, 2 факторов — в 28 %, 3 и более — в 21 %. При этом только у 13 пациентов (17 %) после предоперационного осмотра ожидалась трудная масочная вентиляция [20].

8

Трудная ларингоскопия

Под трудной ларингоскопией подразумевается невозможность визуализа­ции какой-либо части голосовых связок при проведении ПЛ [1]. Наиболее точную оценку видимости ВДП при ПЛ предложили в 1984 г. R. Cormack & J. Lehane [21] путем описания ларингоскопической картины по степеням (рис. 1.1):

Рис. 1.1. Ларингоскопическая картина по классификации Cormack & Lehane [21]

Степень I — видна большая часть голосовой щели, отсутствуют какие- либо трудности при ларингоскопии.

Степень II — частично видна лишь задняя часть голосовой щели, переме­щение клинка ларингоскопа улучшает обзор гортани.

Степень III — виден только надгортанник, голосовая щель не видна.

Степень IV — надгортанник не визуализируется, интубация невозможна обычным способом.

Трудная ларингоскопия и трудная ИТ наблюдаются при III и IV степенях, а также при II степени, если для введения эндотрахеальной трубки (ЭТТ) приходится использовать проводник или иное вспомогательное устройст­во. Считается, что, когда применяется обычный ларингоскоп [22, 23], при 1 из 20 ларингоскопий вообще не видно голосовых связок или ларингоскопи­ческая картина соответствует III-IV степени по классификации Cormack & Lehane [21]. В американской литературе [22] частота трудной ларинго­скопии варьирует от 2 до 8%, в европейской [23] — от 1 до 4%.

Степень I

Степень II

Степень III

Степень IV

9

Автор	Количество ларингоскопий	Из них трудная ларингоскопия, %
Mallampati et al., 1985	210	13
Wilson et al., 1988	778	2
Oates et al., 1991	675	2
Frerk, 1991	244	5
Tse et al., 1995	471	13
El-Ganzouri et al., 1996	10 507	6
	3680	2
Yamamoto et al., 1997	3608	2
	2504	1
Rose, Cohen, 1994	17 903	5
	34468	5

Трудная интубация трахеи

Термин «трудная интубация трахеи» разными авторами трактуется по- разному. По мнению G. Samsoon & J. Young [23], трудная интубация — это невозможность ввести интубационную трубку в трахею способом ПЛ, по М. Norton & A. Brown [25] — когда количество ларингоскопий более двух, по ASA [1, 2] — три и более попыток правильного введения эндотрахе- альной трубки или длительность манипуляции более 10 мин. В некоторых случаях успешная ИТ может быть достигнута менее чем за 10 мин или менее чем за три попытки, даже если обзор при ларингоскопии соответст­вует IV степени по классификации Cormack & Lehane. Поэтому Е. Crosby et al. [22] считают, что трудная интубация — это случай, когда опытному анестезиологу при ПЛ требуется:

• более одной попытки ларингоскопии тем же самым клинком;

• смена клинка или использование дополнительных устройств для ПЛ (например, проводника, бужа);

• использование альтернативного устройства или метода после неудавшейся интубации.

10

Автор	Частота, %
Asai et al., 1998	0,8
Коау et al., 1998	0,6
Rosenstock, 2001	0,7
Moller et al., 1993	2
Cohen et al., 1993	2
Rose et al., 1994	2
Ouchterlony et al., 1995	2
Jenkins, Baker, 2003	2-8
Miller, 2000	6,4
Caplan, 2000	17
Benumof et al., 1995	0,05-18

Если частота трудной интубации в общей совокупности может быть приблизительно 1:100, то неудавшаяся интубация происходит намного реже — 1:2000 [26].

Встречаемость трудной интубации в разных популяциях пациентов так­же неодинакова (табл. 1.5). В возрастной группе от 49 до 59 лет риск зна­чительно выше у мужчин, чем у женщин [27]. Трудная интубация у детей отмечается значительно реже, чем у взрослых.

У рожениц трудная интубация встречается значительно чаще, чем у па­циентов хирургических стационаров [21] (по некоторым данным в 8 раз выше [23]), обычно эти случаи бывают непредвиденными для всех.

Об остроте данной проблемы в акушерстве говорит и то, что количество неудачных интубаций, к сожалению, не уменьшается, а прогрессирует:

0. 3 % — в 1984 г., 0,4 % — в 1994 г. [28]. В британских клиниках, обладающих высококвалифицированными специалистами и высоким инструменталь­но-техническим уровнем для поддержания проходимости ВДП, 1 неудач­ная интубация приходится на 249 [29], 250 [28], 280 [23], 300 [30], 750 [31] и 238 [24] удачных интубаций. Эти данные не отличаются от остальных, что

11

Популяция (П)	Трудная и неудачная вентиляция, %	III-IV степень*, %	Трудная ИТ, более 3 попыток, %	Неудачная ИТ, %	Автор
Акушерство (1500)	—	1,8	1,8	0,13	Crosby et al., 1998
Общая хирургия (3312)	—		3,8	—	Macintosh, 1949
Общая хирургия (3325)	—	8,5	1,9	—	Rose et al., 1994
Общая хирургия (6477)	—	1,5	1,7	—	Samsoon et al., 1984
Общая хирургия (18 500)	0,01	—	2,5	0,3	Caplan et al., 1993
Общая хирургия (10507)	0,07	6,1	—	—	Nolan et al., 1992
Общая хирургия и акушерство (15616)	0,025, трахеосто- мия	—	1,15	0,28	Kidd et al., 1988

* По классификации Cormack & Lehane.

Список основной литературы

1. Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway. A report by the American

Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway// Anesthesiology. 1993; 78: 597.

12

2. Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway. An Updated Report bay the American Society Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway//Anesthesiology. 2003; 98. (5).

3. Benumof J. L., Scheller M. S. The importance of transtracheal jet ventilation in the management of the difficult airway//Anesthesiology. 1990; 72: 828-833.

4. Bellhouse C. P., Dore C. Criteria for estimating likelihood of difficulty of endotracheal intubation with Macintosh laryngoscope//Anaesth. Intensive Care. 1988; 16: 329-337.

5. Benumof J. L. (Hrsg.): Airway Management — Principles and Practice. Mosby Year Book, St. Louis. 1996.

6. Krafft P. et al. The difficult airway//Wien Klin Wochensclir. 2000; 12 (6): 260-270.

7. Safar P. Cardiopulmonary Cerebral Resuscitation. 1st ed. Philadelphia: WB Saun­ders. 1981.

8. Kastendieck J. Airway management. In: Rosen P., Barkin R.M., Levy R. et al. eds. Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practices. 3rd ed. St. Louis: CV Mosby Co. 1992: 86.

9. Randell T. Prediction of difficult intubation//Acta Anaesthesiol. Scand. 1996; 42: 136-137.

10. Cheyney F. W._y Posner K. L., С apian R. A. Adverse respiratory events infrequently leading to a malpractice suits. A closed claim analysis//Anesthesiology 1991; 75: 932-939.

11. Miller C. G. Management of the difficult intubation in closed malpractice claims. ASA//Newsl. 2000; 64 (6): 13-19.

12. Jenkins K., Baker A. B. Consent and anaesthetic risk//Anaesthesia. 2003. 58 (10): 962-984.

13. Report on Confidential Enquiries into Maternal Deaths in England and Wales, 1982-4. London: Her Majesty’s Stationery Office. 1989.

14. Report on Confidential Enquiries into Maternal Deaths in England and Wales, 1988-90. London: Her Majesty’s Stationery Office. 1994.

15. The Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland and the Obstetric Anaesthetists Association. Anesthetic Services for Obstetrics: A Plan for the Future. London. 1987.

16. Ngan Kee W. D. Confidential enquiries into Maternal Deaths: 50 years of closing the loop//British Journal of Anaesthesia. 2005; 94. (4): P. 413-416.

17. Hawkins J. L., Koonin L. M, Palmer S. K. et al. Anesthesia-related deaths during obstetric delivery in the US, 1979-1990//Anesthesiology. 1996. 86: 277-284.

18. Зайратьянц О. Б., Милованов А. Я., Добряков А. В. Показатели летальности в аку­шерстве и гинекологии по данным патологоанатомической службы в г. Москве за 10 лет (1994-2003 гг.): Материалы 2-й науч.-практ. конф. «Безопасность больно­го в анестезиологии-реаниматологии». Москва, 29-30 июня 2004 г. М.: ГЕОС, 2004. С. 16-17. (Каталог участников выставки).

19. Pattinson В. Saving mothers. Report on Confidential Enquiries

into maternal deaths in South Africa 1998. Available at:

http: / /www.doh.gov.za/docs/reports/mothers/contents.html

20. Langeron O. et al. Prediction of difficult mask ventilation//Anesthesiology. 2000; 92. (5): 1229-1236.

21. CormackR.S., Lehane J. Difficult intubation in obstetrics//Anaesthesia. 1984; 39: 1105-1111.

22. Crosby E. T. et al. The unanticipated difficult airway with recommendations for management//Can. J. Anesth. 1998; 45: 757-776.

13

23. Samsoon G. L. Т., Young J. R. B. Difficult tracheal intubation: a retrospective study// Anaesthesia. 1987; 42: 487-490.

24. Rahman K., Jenkins J. G. Failed tracheal intubation in obstetrics: no more frequent but still managed badly//Anaesthesia. 2005; 60: 168-171.

25. Norton M. L., Brown A. C. D. Evaluating the patient with a difficult airway for anesthesia//Otolaryngol. Clin. North. Am. 1990; 23: 771-785.

26. Benumof J. L. Management of the difficult adult airway//Anesthesiology. 1991; 75: 1087-1110.

27. Rose D. K., Cohen М. M. The airway: problems and predictions in 18 500 patients//Can J. Anaesth. 1994; 41 (5): 372-383.

28. Hawthorne L. et al. Failed intubation revisited: 17 year experience in a teaching maternity unit//Br. J. Anaesth. 1996; 76: 680-684.

29. Bamardo P. D., Jenkins J. G. Failed tracheal intubation in obstetrics: a 6-year review in a UK region//Anaesthesia. 2000; 55: 685-694.

30. Lyons G. Failed intubation//Anaesthesia. 1985; 40: 759-762.

31. Rocke D. A. et al. Relative risk analysis of factors associated with difficult intubation in obstetric anesthesia//Anesthesiology. 1992; 77: 67-73.