5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Туберкулёз Под ред. Фридена Т

МОНИТОРИНГ

цах, тюрьмах и приютах для бездомных, а также адаптация адекватных схем хи миотерапии, пригодных для лечения больных как с сохраненной чувствитель ностью возбудителя, так и при множественной лекарственной устойчивости (назначение препаратов резервного ряда для обеспечения максимального эф фекта лечения).

Опыт г. Нью Йорка можно суммировать следующим образом. Правильно организованная химиотерапия препаратами первого ряда увеличивает частоту излечения больных с сохранной лекарственной чувствительностью, она как бы «закрывает кран» и препятствует возникновению приобретенной лекар ственной устойчивости микобактерий туберкулеза. Тем самым сокращается вероятность распространения штаммов с МЛУ ТБ и соответственно количес тво новых больных с первичной МЛУ ТБ. Кроме того, больные с уже сформи ровавшейся МЛУ ТБ могут быть излечены при использовании резервных про тивотуберкулезных препаратов («опорожнение резервуара»). Эти методы в со четании с мерами контроля инфекции в больничных условиях обеспечивают наглядное снижение распространения туберкулеза с множественной лекар ственной устойчивостью.

Не вызывает никаких сомнений то обстоятельство, что без использования противотуберкулезных препаратов резервного ряда не удастся обеспечить изле чение более чем 50% больных с МЛУ ТБ. Если же достаточно высокая эффек тивность лечения таких больных не будет достигнута, то вряд ли можно будет рассчитывать на быстрое прекращение трансмиссии штаммов микобактерий с множественной лекарственной устойчивостью и на устранение туберкулез ной инфекции в течение немногих лет.

Суммируя информацию, имеющуюся в настоящее время, можно особо от метить роль эффективных схем краткосрочной химиотерапии больных тубер кулезом. Они позволяют снизить до минимума частоту лекарственной устойчи вости, если осуществляются в приемлемой для пациента форме и обеспечива ют излечение. Однако схемы химиотерапии, проводимые в рамках стратегии DOTS, не в состоянии быстро изменить ситуацию с МЛУ ТБ, если она уже сформировалась и стала серьезной проблемой. Эффективность химиотерапии остается решающим фактором в устранении мультирезистентности. Высокая частота излечения больных как с чувствительными, так и с лекарственно ус тойчивыми случаями туберкулеза служит предпосылкой того, что развитие МЛУ ТБ будет все более редким. Излечение больных с сохраненной лекар ственной чувствительностью предотвратит возникновение МЛУ ТБ и соответ ственно появление «первичной» мультирезистентности. Наряду с этим повы шение эффекта химиотерапии больных с уже существующей МЛУ ТБ устранит источник распространения такой инфекции в сообществе.

364

71.Что служит показателями эффективности программы борьбы с туберкулезом?

Ф. Луэлмо (F. Luelmo)1,

Т. Фриден (T. Frieden)2

Показатели позволяют измерить и оценить течение процесса, его исходы или его влияние. Они определяют обязательные элементы, необходимые для прове дения мероприятий, распространенность и качество этих мероприятий, а так же результаты. Эти показатели должны быть ограничены «маркерами» наибо лее важных элементов программы. Поскольку эпидемиологические показатели (воздействия) изменяются весьма медленно и с трудом поддаются измерению, то обычно для оценки течения процесса и его результатов пользуются техниче скими (операционными) показателями процесса.

Показатели процесса

Первоочередная цель противотуберкулезной программы состоит в выявлении и излечении опасных в инфекционном плане случаев туберкулеза, чтобы сни зить возможность передачи инфекции, заболеваемость и смертность. Для до стижения этих целей программы необходимо следующее: квалифицированный персонал, обеспечение противотуберкулезными препаратами, налаженная ми кроскопическая служба в сети медицинских учреждений общего профиля, а также общедоступная для всего населения лабораторная служба. Администра тивные аспекты являются крайне важными показателями процесса. К их числу относятся факторы, обеспечивающие активность выполнения программы. Это доля населения, охваченная программой, доля задействованных лечебных уч реждений, рекомендуемая политика для выявления больных и их лечения. К числу административных факторов относятся также обеспеченность лекар ственными препаратами, наличие квалифицированного и специально обучен ного персонала, регулярность и частота контрольных обследований, полнота учета и отчетности. Административному контролю подлежит, кроме того, каче ство всей выполняемой работы, например, точность и достоверность бактерио скопических исследований мазков мокроты, частота подтверждения диагноза туберкулеза легких положительными результатами бактериоскопии мазков

1 Консультант Программы борьбы с туберкулезом, Женева (Швейцария).

2Специалист по здравоохранению Отдела борьбы с туберкулезом Регионального бюро ВОЗ для Юго Восточной Азии, Нью Дели (Индия).

366

ЧТО СЛУЖИТ ПОКАЗАТЕЛЯМИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРОГРАММЫ БОРЬБЫ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ?

(последний показатель отражает использование бактериоскопии при диагнос тике туберкулеза). Другим важным показателем служит количество больных, идентифицированных как «с положительными результатами бактериоскопии мазков мокроты» по данным лабораторного журнала, в сопоставлении с их ко личеством, зарегистрированным клиническими регистрами как больные ту беркулезом, получающие противотуберкулезную терапию.

Показатели результатов

Основной показатель результативности программы – это доля излеченных больных туберкулезом среди всех лиц с диагнозом ТБ, анализируемая для когорт больных. Поскольку основным (и нередко единственным) критерием излечения принято считать данные бактериологических исследований (а в большинстве стран это только бактериоскопия мазков мокроты), то дан ный критерий используют преимущественно при анализе результатов у вновь выявленных больных туберкулезом легких с положительными результатами бактериоскопии мазков мокроты. Именно подобные больные с положительны ми результатами бактериоскопии мазков мокроты являются наиболее опасны ми источниками распространения туберкулезной инфекции. Некоторые боль ные полностью завершают назначенную им схему химиотерапии с выражен ным улучшением по клиническим характеристикам, но без бактериологичес кого подтверждения излечения. Эта часть пациентов, которая должна быть весьма небольшой, обозначается как «завершившие химиотерапию». Общее количество излеченных и завершивших химиотерапию составляют долю так называемых успешно леченных. Индикатором эффективной противотуберку лезной программы служит показатель успешно леченных, равный не менее чем 85% от общего количества больных, начавших химиотерапию. Исключени ем считаются регионы с высоким распространением ВИЧ инфекции, где не менее 10% таких больных умирают еще до завершения курса противотуберку лезной химиотерапии обычно от причин, не связанных с туберкулезом. Поэто му достижение 85% уровня успешного лечения туберкулеза в регионах значи тельного распространения ВИЧ инфекции практически нереально. Показа тель излечения/завершения химиотерапии, а также частота выявления больных остаются основными индикаторами эффективности при мониторинге про граммы борьбы с туберкулезом.

Имеются также дополнительные показатели эффективности работы про граммы. К их числу относится, прежде всего, доля неудач лечения (обычно не превышающая 1–2% преимущественно из за несоответствующих схем химио терапии или лекарственной устойчивости), доля досрочно прервавших тера пию (при хорошо действующей программе не должна превышать 5%), переведенных (часто в связи с переменой места жительства, миграцией) с от сутствием сведений о результатах лечения, смерти больных от любых причин (поздняя диагностика туберкулеза, ВИЧ/СПИД и другие не связанные с тубер кулезом причины). Аналогичные критерии используются при анализе повтор но леченных групп больных, отдельных пациентов с рецидивами и других боль

367

МОНИТОРИНГ

ных, не завершивших первоначальный курс химиотерапии по самым различ ным причинам.

Показатели результатов химиотерапии должны быть применены ко всей ко горте анализируемых больных. Формирование такой когорты обычно охваты вает 3 месяца, а анализ полученных результатов проводится после завершения полного курса лечения, обычно через 1 год после формирования когорты. Наиболее ранним отражением результативности лечения (показатель излече ния/завершения лечения) является соотношение между исходным количест вом больных ТБ с положительными результатами бактериоскопии мазков мокроты и ставших больными ТБ с отрицательными результатами бактерио скопии мазков мокроты после 2–3 мес лечения (показатель конверсии мазков мокроты). Этот индикатор отражает способность программы удерживать боль ных и продолжать их лечение, проводить повторные бактериоскопические ис следования мазков мокроты в процессе химиотерапии и благодаря этому сни жать массивность бактериальной популяции у больных.

Вторым по важности приоритетом программы является выявляемость ин фекционных случаев заболевания, нуждающихся в проведении противотубер кулезной химиотерапии. Технически это осуществляется с помощью бактерио скопического исследования мазков мокроты в основном среди амбулаторных больных, посещающих учреждения общей медико санитарной помощи. Ос новными показателями при этом считаются, во первых, число вновь выявлен ных инфекционных случаев заболевания, представленных как процент к ожи даемой заболеваемости (частота выявления случаев заболевания). Во вторых, это процент подозрительных на туберкулез амбулаторных пациентов, обследо ванных методом бактериоскопии мазков мокроты, и процент случаев заболевания ТБ с положительными результатами бактериоскопии мазков мокроты среди них. Заболеваемость может быть установлена только округлен но на уровне всей страны (с учетом результатов определения распространенно сти туберкулезной инфекции, смертности и точности учета), но не на уровне округа или района. Соотношение между количеством пациентов, обследован ных амбулаторно методом бактериоскопии мазков мокроты, и количеством за регистрированных новых больных с положительными результатами бактерио скопического исследования мазков полезнее и практически удобнее проводить на уровне лечебного центра или на районном уровне.

Дополнительными показателями, отражающими деятельность по выявле нию больных, являются следующие: количество пациентов, подвергнувшихся диагностическому обследованию в связи с подозрением на туберкулез, доля об следованных диагностированных и направленных на лечение контактов с боль ными туберкулезом.

Показатели воздействия

Эффективность программы и ее воздействие на эпидемиологическую ситуа цию оценивается снижением показателей смертности, болезненности и пере дачи инфекции [1]. Снижение показателя смертности от туберкулеза можно

368

ЧТО СЛУЖИТ ПОКАЗАТЕЛЯМИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРОГРАММЫ БОРЬБЫ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ?

проследить по регистрируемым причинам смерти и их изменениям на протяже нии нескольких лет. Однако эти сведения далеко не всегда доступны и весьма часто могут быть неточными. Поэтому происходящие сдвиги показателя смерт ности удается установить только при анализе данных за несколько лет. Более надежным показателем, отражающим воздействие на смертность, является снижение количества больных, умерших в процессе проведения химиотерапии. Эти сведения обычно имеются в лечебных учреждениях.

Снижение распространенности туберкулезной инфекции в обществе можно определить непосредственно с помощью периодически повторяющихся массо вых обследований населения. Однако подобные обследования связаны с нема лыми трудностями и затратами. Косвенным показателем уменьшения распро страненности туберкулезной инфекции может служить снижение количества случаев туберкулеза с положительными результатами бактериоскопии мазков мокроты, выявляемых лечебными учреждениями общей медицинской сети. Косвенным показателем также является устойчивая тенденция к снижению ко личества зарегистрированных больных при условии, что эта регистрация про водится стабильно и однотипно. Снижение распространенности отражает уменьшение трансмиссии инфекции, которую можно оценить по инфициро ванности детского населения. Для этого необходимо каждые 5 лет проводить повторные массовые обследования. Исследования по распространенности ту беркулезной инфекции (инфицированность) позволяют установить ежегодный риск заражения туберкулезом и тенденции этого явления.

Снижение показателя заболеваемости туберкулезом определить весьма труд но, поскольку его величина определяется такими техническими моментами, как выявление новых случаев заболевания и их регистрация. При стабильном уров не выявления больных приоритетную роль в показателях заболеваемости при обретает регистрация. Максимальный уровень ежегодного снижения заболе ваемости и трансмиссии может достигать 12–15%. Это рассматривается как результат хорошего выполнения противотуберкулезной программы (например, Германия, Нидерланды, г. Нью Йорк). В развивающихся странах очень хоро шим показателем является ежегодное снижение заболеваемости на 7–10%, достигнутое в Бразилии/Рио Гранде де Сул, Перу, Чили и на Кубе [2–6]. Снижение трансмиссии проявляется прежде всего более быстрым снижением заболеваемости у детей, молодежи, а также изменением возрастного и поло вого состава вновь выявленных больных туберкулезом. Зарегистрированные случаи заболевания туберкулезом и туберкулезным менингитом у детей в воз расте до 5 лет отражают снижение передачи туберкулезной инфекции, а также протективное действие вакцинации БЦЖ. При постоянном и высоком уровне вакцинации это отражает благоприятное влияние программы на передачу ту беркулеза.

Распространенность лекарственной устойчивости, в особенности множес твенной лекарственной устойчивости, является дополнительным показате лем, отражающим отрицательное влияние плохо выполняемой или некачест венной программы борьбы с туберкулезом. Высокая частота множественной лекарственной устойчивости у впервые выявленных больных (первичная

369

72.Каковы примеры эффективных программ борьбы с туберкулезом?

М. Равильоне (M. Raviglione)1,

Т. Фриден (T. Frieden)2

Программа борьбы в туберкулезом может быть признана эффективной, если она обеспечивает выявление не менее 70% всех впервые заболевших лиц, в мо кроте которых микобактерии туберкулеза определяются методом бактерио скопии, при излечении не менее 85% из них. Подобная противотуберкулезная программа предотвращает возникновение лекарственной устойчивости возбу дителя и его распространение, при условии, что больные бактериовыделители будут выявляться незамедлительно и получать соответствующую химиотера пию. Однако более точное и правильное определение эффективности проти вотуберкулезной программы должно основываться на способности подобной программы в итоге остановить распространение туберкулезной инфекции. Ре зультат снижения подобной трансмиссии должен выразиться в прогрессирую щем снижении заболеваемости туберкулезом вплоть до ликвидации туберку леза как серьезной проблемы общественного здравоохранения. Достижение указанных параметров будет нереальным даже при излечении 85% всех учтен ных больных, если при этом не будет обеспечено достаточно полное и своев ременное выявление новых случаев заболевания.

Эффективная программа борьбы с туберкулезом, способная обеспечить до стижение указанных параметров, должна предоставить соответствующие руко водства и обеспечить обучение, а также обладать необходимыми ресурсами. Приоритет в борьбе с туберкулезом при этом следует отдавать выявлению и ле чению источников туберкулезной инфекции. Такая программа осуществляет как контроль самого процесса, так и необходимую коррекцию мероприятий. Эффективность работы программы оценивается опосредованно в плане воз действия на смертность, болезненность и передачу инфекции. Качество про граммы можно оценивать также и непосредственно, учитывая случаи смерти, излечение и охват.

Уже к началу 2002 г. около 155 стран мира приняли стратегию борьбы с тубер кулезом, рекомендованную ВОЗ. Однако только 102 из них обеспечили полный охват населения, который мог гарантировать потенциальную доступность меди цинской помощи всем жителям страны. Кроме того, только 15 стран достигли

1Координатор Стратегии борьбы с туберкулезом и проведение мероприятий Отдела борь бы с туберкулезом Всемирной организации здравоохранения, Женева (Швейцария).

2Специалист по здравоохранению Отдела борьбы с туберкулезом Регионального бюро ВОЗ для Юго Восточной Азии, Нью Дели (Индия).

371

МОНИТОРИНГ

к началу 2002 г. глобальных целей, намеченных ВОЗ. Еще 54 другие страны до стигли такого уровня, когда выявляются не менее 50% вновь заболевших тубер кулезом и излечиваются от него не менее 70% выявленных больных [1].

Вероятно, одним из лучших последних примеров страны с эффективной программой борьбы с туберкулезом является Перу. После внедрения рекомен дованной ВОЗ стратегии борьбы с туберкулезом Перу уже в 1995 г. достигла гло бальных целей, установленных ВОЗ, и с тех пор поддерживает их выполнение. Уже в 1999 г. число вновь выявленных случаев туберкулеза превысило 90%,

ачисло успешно леченных среди больных, выявленных в 1998 г., также достиг ло 90%. Не менее важной является современная тенденция к снижению числа выявляемых новых случаев туберкулеза, хотя после внедрения программы в первые два года (в 1991 г.) имело место выраженное увеличение числа зареги стрированных новых случаев заболевания. Примечательно, что происходящее в настоящее время ежегодное снижение количества вновь зарегистрированных больных, достигшее 7,5%, происходит наряду с 10 кратным увеличением уси лий по их выявлению. При сравнении с данными предыдущих лет можно за ключить, что внедрение программы и ее выполнение только за период с 1991 по 1999 г. позволили сократить число лиц, заболевших туберкулезом, на 16% и предотвратить смертельные исходы от этой инфекции в 70% случаев [2]. Эти результаты были достигнуты благодаря таким организационным мероприяти ям, как децентрализация диагностики и ее проведение в нескольких хорошо оборудованных лечебных центрах по всей стране, а также благодаря эффектив ной химиотерапии, проводимой под непосредственным наблюдением. Резуль татом стало излечение более 90% бактериовыделителей и снижение до мини мального уровня числа безрезультатности терапии.

Службы здравоохранения в Перу были оборудованы необходимыми сред ствами диагностики, а персонал прошел первичное и повторное обучение осо бенностям ведения больных туберкулезом. Снабжение противотуберкулезны ми препаратами было бесперебойным. Адекватная система информации обес печивала мониторинг за выполнением программы, за результатами мер по ее коррекции, а также информационную кампанию и настороженность в отноше нии туберкулеза на всех уровнях общества. Программа борьбы с туберкулезом находила полную поддержку правительства. Мониторинг на местном уровне был стандартным, наряду с этим важное значение придавали локальным осо бенностям в показателях (например, запаздыванию диагностики, случаям не эффективности лечения, частоте диагностики только по клинической симпто матике). Адекватная система контроля была внедрена и поддерживалась все эти годы как на общенациональном уровне, так и в отдельных регионах. Этот опыт вполне приемлем при организации эффективного контроля туберкулеза в раз вивающихся странах.

Подобные успешные противотуберкулезные программы были внедрены и в других странах Латинской Америки, например, в Чили, Уругвае, на Кубе,

атакже во Вьетнаме и Марокко. Другие программы, обеспечившие высокую эффективность лечения больных, были осуществлены в Бенине, Китае, Камбо дже, Никарагуа, Малави и в Объединенной Республике Танзании [3–10]. Одна

372

КАКОВЫ ПРИМЕРЫ ЭФФЕКТИВНЫХ ПРОГРАММ БОРЬБЫ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ?

ко в этих странах пока еще не отмечено заметного снижения общенациональ ных показателей заболеваемости, которые можно было бы объяснить результа тами усилий по выполнению программы.

Одной из наилучшим образом документированных программ в развиваю щихся странах является программа борьбы с туберкулезом, принятая в Пекине (Китай) [11]. Эта программа предусматривала непосредственное наблюдение за приемом противотуберкулезных препаратов, проводившееся начиная с 1979 г. Четко прослеженные положительные сдвиги за период 1979–1990 гг. выраз ились постоянно нарастающим снижением числа больных туберкулезом (на 87%), летальных исходов (снижение на 80%), а также числа хронических случа ев заболевания. Частота лекарственной устойчивости оставалась на минималь ном уровне. Одним из интересных аспектов этой программы была политика систематических и независимых проверок, действительно ли химиотерапия проводится под надлежащим непосредственным контролем.

Отражением эффективного контроля туберкулезной инфекции является очень низкое количество новых случаев заболевания (показатель заболеваемо сти) во многих странах Европы и в США [1]. Строгая система учета, принятая в США, установила четкие стандарты для обслуживания и проведения особых мероприятий в отношении ВИЧ инфицированных лиц и недавних иммигран тов. Специальные меры по контролю туберкулеза предусмотрены, прежде всего, в местах скученного проживания. Они в основном и позволили преодо леть тенденцию к нарастанию туберкулеза в период с середины 1980 х годов по 1992 г. [12]. Одним из лучших образцов эффективных программ борьбы с ту беркулезом с США может служить программа, проводившаяся в г. Нью Йорке. Число новых случаев заболевания в этом городе резко возросло в период с 1980 по 1992 г., но начало снижаться после принятия пересмотренной программы. Опыт г. Нью Йорка показал, что частота множественной лекарственной устой чивости при туберкулезе может быстро снижаться даже в условиях эпидемии ВИЧ инфекции. На протяжении 6 лет выполнения программы частота множе ственной лекарственной устойчивости снизилось на 80%, а число случаев ту беркулеза среди уроженцев США уменьшилось на 60%. Программа предусмат ривала строгий контроль за проведением краткосрочной химиотерапии с непо средственным наблюдением за приемом противотуберкулезных препаратов, что обеспечило высокую частоту завершенности лечения. Кроме того, про грамма включала проведение противоэпидемических мероприятий в местах скученного проживания, в том числе в больницах, приютах для бездомных, ис правительных учреждениях. Предусматривалась также адаптация схем химио терапии для лечения больных с сохраненной чувствительностью и с множест венной лекарственной устойчивостью возбудителя [13].

Идеальная программа борьбы с туберкулезом не только нацелена на дости жение глобальных целей по выявлению и излечению больных туберкулезом, но также обеспечивает дружеское расположение к больным, создавая у них ощу щение уважения и ценности, которые в свою очередь способствуют дальнейше му увеличению выявления новых случаев заболевания и улучшению эффектив ности излечения. Кроме того, идеальная программа требует строгой отчетнос

373