5 курс / Госпитальная педиатрия / проблемы ожирения
.pdf
Р е а л и з а ц и я с т р а т е г и и В О З п о п и т а н и ю , ф и з и ч е с к о й а к т и в н о с т и и з д о р о в ь ю • 3 3 7
активность, чтобы обеспечить страны приоритетным рамочным документом о лучших практических мероприятиях в области питания и физической активности, имеющих целью сократить риск неинфекционных болезней. В этом докладе будут обновлены данные предшествующих обзоров эффективных мер по рациону питания (21); его рамки будут расширены за счет включения дополнительной информации о физической активности, которая в настоящее время отсутствует.
Измерение и мониторинг прогресса
Глобальная стратегия рекомендует, чтобы государства-члены, НПО, частный сектор и научное сообщество регулярно осуществляли оценку всех мероприятия и проводили их мониторинг. Так, ВОЗ выпустила рамочный документ по мониторингу и оценке выполнения стратегии на национальном уровне (22). Он предназначен для помощи государствам-членам и другим заинтересованным сторонам в мониторинге прогресса их действий по развитию здорового питания и усиления физической активности в координации с постоянно осуществляемыми инициативами по мониторингу и надзору. Предложенные индикаторы должны рассматриваться как примеры и использоваться с учетом конкретной ситуации той или иной страны.
В дополнение к своей деятельности по поддержке стран в мониторинге мероприятий ВОЗ осуществляет второе глобальное обследование прогресса, достигнутого в осуществлении национальных программ профилактики неинфекционных заболеваний и борьбы с ними в связи с выполнением Глобальной стратегии по профилактике неинфекционных заболеваний и борьбе с ними (23), Глобальной стратегии по питанию, физической активности и здоровью (3) и Рамочной конвенции ВОЗ по борьбе против табака (24). Полученные результаты помогут ВОЗ лучше определить потребности государств-членов и создать надлежащие инструменты для реагирования на них.
Действия международных партнеров
ВОЗ провела большую работу с ФАО и Комиссией «Кодекс Алиментариус», выявляя, каким образом Комиссия, определяющая стандарты на пищевые продукты, издающая рекомендации и другие документы, цель которых состоит в охране здоровья потребителей и обеспечении добросовестных методов торговли, может поддержать осуществление целей Глобальной стратегии. Деятельность Комиссии по вопросам маркировки продуктов питания, а также в связи с проблемами питания и здоровья предоставляет важную информацию о питательной ценности продуктов питания и роли питания в сокращении заболеваний. В соответствии с этим ВОЗ внесла Глобальную стратегию в повестку дня 26-й сессии Комитета по питанию и продуктах питания для специального диетического использования в 2004 г., 55-й сессии исполнительного комитета Комиссии «Кодекс Алиментариус» в 2005 г. и 33-й сессии комитета по маркированию пищевых продуктов в 2005 г. ВОЗ подготовила совместный с ФАО рабочий документ для обсуждения на 56-й сессии Исполнительного комитета
Комиссии «Кодекс Алиментариус» и 28-й сессии Комиссии в 2005 г.
Деятельность гражданского общества и НПО
Глобальные НПО и ВОЗ заключили неформальные соглашения о поддержке целей общественного здравоохранения, сформулированных в Глобальной стратегии. Например, соглашение между глобальными НПО и ВОЗ может стать существенным вкладом в деятельность НПО на национальном уровне.
Многие НПО – Международная ассоциация исследователей ожирения (МАИО), Всемирная кардиологическая федерация, Международная федерация диабета, Международная ассоциация педиатров и Международный союз по проблемам питания – учредили глобальный союз по
профилактике ожирения и связанных с ним хронических заболеваний. Через свои национальные комитеты Союз пропагандирует Глобальную стратегию и побуждает страны к ее выполнению.
Сети физической активности обмениваются информацией, оказывают содействие в выполнении Глобальной стратегии и помогают ее распространению в регионах. Такие сети включают: Сеть физической активности Северной и Южной Америки, Европейскую сеть содействия оздоровительной
физической активности и Азиатско-Тихоокеанскую сеть физической активности.
Р е а л и з а ц и я с т р а т е г и и В О З п о п и т а н и ю , ф и з и ч е с к о й а к т и в н о с т и и з д о р о в ь ю • 3 3 9
3.Global Strategy on Diet, Physical Activity and Health. Geneva, World Health Organization, 2004 (http:// www.who.int/dietphysicalactivity/strategy/eb11344/strategy_english_web.pdf, accessed 10 April 2007).
4.Implementation of resolutions (progress reports). Report by the Secretariat. Geneva, World Health
Organization, 2006:2–3 (http://www.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA59/A59_23-en.pdf, accessed 16 August 2007).
5.STEPwise approach to surveillance (STEPS) [web site]. Geneva, World Health Organization, 2007 (http:// www.who.int/chp/steps/en, accessed 10 April 2007).
6.Gaining health. The European Strategy for the Prevention and Control of Noncommunicable Diseases. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 2006 (http://www.euro.who.int/InformationSources/ Publications/Catalogue/20061003_1, accessed 23 May 2007).
7.European Charter on Counteracting Obesity. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 2006 (http:// www.euro.who.int/Document/E89567.pdf, accessed 23 May 2007).
8.Physical activity and health – EU Platform for Action [web site]. Brussels, Commission of the European Communities, 2007 (http://ec.europa.eu/health/ph_determinants/life_style/nutrition/platform/platform_ en.htm, accessed 10 April 2007).
9.The First Action Plan for Food and Nutrition Policy, WHO European Region, 2000–2005. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 2000 (http://www.euro.who.int/nutrition/ActionPlan/20020729_1, accessed 4 April 2007).
10.Global Strategy on Diet, Physical Activity and Health [web site]. Geneva, World Health Organization, 2004 (http://www.who.int/dietphysicalactivity/en, accessed 10 April 2007).
11.The world health report 2002. Reducing risks, promoting healthy life. Geneva, World Health Organization, 2002 (http://www.who.int/whr/2002/en, accessed 10 April 2007).
12.Reducing salt intake in populations. Report of a WHO forum and technical meeting, 5–7 October 2006, Paris, France. Geneva, World Health Organization (in press).
13.Marketing of food and non-alcoholic beverages to children: report of a WHO forum and technical meeting, Oslo, Norway, 2–5 May 2006. Geneva, World Health Organization, 2006 (http://www.who.int/ dietphysicalactivity/marketing-food-to-children/en/index.html, accessed 10 April 2007).
14.FAO/WHO Technical Consultation on National Food-based Dietary Guidelines, 6–9 December 2004, Cairo, Egypt. Alexandria, WHO Regional Office for the Eastern Mediterranean, 2004 (http://www.emro.who.int/ nutrition/Meetings-EGY-12-04-Programme.htm, accessed 10 April 2007).
15. Fruit and vegetables for health. Report of a joint FAO/WHO Workshop, 1–3 September 2004, Kobe, Japan. Geneva, World Health Organization, 2005 (http://www.who.int/dietphysicalactivity/fruit/en/index1.html, accessed 10 April 2007).
16.Workshop de Lisboa sobre a Promoção de Hortofrutícolas nos Países de Expressão Portuguesa. Relatório de um workshop Conjunto [Lisbon Workshop on Fruit and Vegetable Promotion in Portuguese-speaking Countries. Report of a joint workshop]. Geneva, World Health Organization, 2006 (http://www.who.int/ dietphysicalactivity/fruit/en/index1.html, accessed 10 April 2007).
17.A guide for population-based approaches to increasing levels of physical activity: implementation of the WHO Global Strategy on Diet, Physical Activity and Health. Geneva, World Health Organization, 2007 (http:// www.who.int/dietphysicalactivity/physical-activity-promotion-2007.pdf, accessed 10 April 2007).
18.Global Physical Activity Questionnaire (GPAQ).Geneva,WorldHealthOrganization,2002(http://www.who. int/chp/steps/GPAQ%20Instrument%20and%20Analysis%20Guide%20v2.pdf, accessed 10 April 2007).
19.Obesity in childhood. Report of an expert committee. Kobe, Japan, June 2005. Geneva, World Health Organization (in press).
20.Preventing chronic diseases: a vital investment. Geneva, World Health Organization, 2005 (http://www.who. int/chp/chronic_disease_report/contents/en/index.html, accessed 10 April 2007).
21.Diet, nutrition and the prevention of chronic diseases. Report of the joint WHO/FAO expert consultation. Geneva, World Health Organization, 2003 (WHO Technical Report Series No. 916; http://www.who.int/ dietphysicalactivity/publications/trs916/download/en/index.html, accessed 10 April 2007).
22.Global Strategy on Diet, Physical Activity and Health: a framework to monitor and evaluate implementation.
Geneva,WorldHealthOrganization,2006(http://www.who.int/dietphysicalactivity/Indicators%20English. pdf, accessed 10 April 2007).
Э ф ф е к т и в н о е л е ч е н и е • 3 4 1
22. Эффективное лечение: база фактических данных по лечению избыточного веса и ожирения
Ключевые положения
•Современные программы лечения ожирения направлены на улучшение состояния здоровья и самочувствия: лечение следует рассматривать как заботу о здоровье, а не дань современной моде.
•Некоторым пациентам достаточно дать общие рекомендации по рациону питания и физической активности. Для тех, кто нуждается в лечении по медицинским показаниям, возможно, целесообразна программа, направленная на изменение образа жизни и дополнительные лечебные мероприятия. Дополнительное лечение может включать назначение лекарств от ожирения и/или бариатрическую хирургию.
•Лечение требует достаточно продолжительных консультаций, а по достижении необходимой потери веса или другой цели по улучшению состояния здоровья должна быть представлена дальнейшая программа контролирования веса.
•Успешное длительное поддержание веса зависит от последующего долговременного наблюдения.
Избыточный вес и ожирение вызывают или усугубляют разнообразные нарушения здоровья — как самостоятельно, так и в совокупности с другими заболеваниями — и служат одними из наиболее значительных причин ухудшения здоровья (см. главу 2). Внутриабдоминальное висцеральное отложение жировой ткани, характерное для центрального ожирения (диагностируемое по окружности талии и/или ОТБ), во многом способствует развитию гипертонии, повышенному плазменному уровню инсулина, а также устойчивости к инсулину, гипергликемии и гиперлипидемии (метаболический синдром). Термин «метаболический синдром» означает группу факторов риска: совокупность особенностей обмена веществ у одного человека, притом, что такое объединение, по-видимому, отражает лежащую в основе патофизиологию и требует комплексного подхода к их лечению.
Многие риски для здоровья, связанные с увеличением веса, первоначально проявляются в детстве и молодости; рост распространенности диабета 2-го типа и связанные с этим медицинские осложнения вызывают серьезную обеспокоенность (1). Такое раннее проявление нуждается в активном воздействии и приоритетных исследованиях, направленных на уменьшение бремени для
здоровья и экономики.
Рост распространенности избыточного веса и ожирения привел к тому, что теперь эти нарушения стали серьезными медицинскими проблемами. В данной главе рассматривается база фактических данных по лечению избыточного веса или ожирения у взрослых. Приведенный обзор новейших данных в сжатом виде представляет сведения о борьбе с ожирением у детей и подростков, но база сравнимых фактических данных по конкретным методам лечения этих двух групп невелика, что усиливает значение дальнейших рандомизированных контролируемых исследований этих возрастных групп. Обязательным требованием борьбы с ожирением у молодых людей должна быть профилактика, поскольку службам здравоохранения уже приходится противодействовать тяжелому бремени болезней, являющемуся результатом широкой распространенности ожирения среди взрослых (см. также главы 4, 6, 8 и 11).
Основополагающие принципы борьбы с избыточным весом и ожирением
Борьба с ожирением — это серьезная задача, которая требует хорошей подготовки врачей, значительного времени (особенно при большой загруженности клинической работой) и веры в успешный результат. Такие требования порождают у многих медицинских работников ощущение неготовности к выполнению такой задачи. В основе его лежит отсутствие подготовки, немногочисленность
долгосрочных программ по поддержанию веса, слабое понимание патофизиологии контролирования
Э ф ф е к т и в н о е л е ч е н и е • 3 4 3
руководств Шотландская межуниверситетская сеть по руководствам (5), Национальные институты здравоохранения Соединённых Штатов Америки (6), Королевский колледж врачей Лондона
(1), Национальный совет по здравоохранению и медицинским исследованиям Австралии (10), Национальный институт здравоохранения и клинического мастерства (7).
Такие руководства, основанные на доказательных подходах, высвечивают проблемные сферы. Например, пороговые точки ИМТ, определяющие ожирение, которые были выведены главным образом исходя из данных по представителям белого населения (проживающих в Соединённых Штатах Америки), вероятно, не подходят для других этнических групп. Некоторые страны и организации, включая ВОЗ, предложили более низкие пороговые точки для лиц азиатского происхождения и, возможно, более высокие для людей, родом с островов Тихого океана. Другая проблема, связанная с такими руководствами, состоит в их потенциальной негибкости. Важно осознать, что с повышением факторов риска или заболеваемости или в отношении лиц азиатского происхождения лечение необходимо начинать или интенсифицировать на самой ранней стадии и/или при более низком уровне ИМТ (11).
Борьба с избыточным весом и ожирением не должна заменять собой необходимое лечение — при наличии показаний по другим заболеваниям или риску заболеваний, таких как диабет второго типа и дислипидемия, даже несмотря на то, что снижение веса может привести к сокращению или отмене такого лечения (12).
Цели лечения
Снижение веса — очевидная цель лечения ожирения, но она не должна быть единственной. Дополнительные задачи состоят в снижении риска для здоровья и осложнений возможной сопутствующей болезни. Помимо этого, лечение должно быть рассчитано не на краткосрочную перспективу, а на всю жизнь. Врачу необходимо обсудить и задокументировать возможные цели лечения избыточного веса и ожирения с каждым пациентом. Возможные цели включают:
1.снижение (5–10%) или поддержание веса, особенно у пациентов старшего возраста;
2.сокращение объема талии;
3.изменение телосложения для некоторых пациентов;
4.снижение метаболических заболеваний: улучшение контроля и/или сокращение приема лекарственных средств при диабете, дислипидемии и гипертонии;
5.сокращение механических расстройств: улучшение контроля, менее интенсивная терапия при обструктивном апноэ во сне и артрите;
6.увеличение активности с целью борьбы с механическими расстройствами (повышение возможностей, уменьшение одышки), меньше ограничений и более хорошее самочувствие;
7.сокращение приема лекарств в целом;
8.улучшение качества жизни, благосостояния и психосоциального функционирования;
9.повышение фертильности (важно для программ искусственного оплодотворения);
10.индивидуальные цели, например по профессиональным причинам или желание выглядеть как
можно лучше к особому случаю.
Если пациент не может снизить вес, то реальной, достижимой и полезной может быть цель не допускать увеличения веса. Некоторым пациентам трудно терять вес из-за механических осложнений (таких как остеоартрит) или в силу эмоциональных или психологических факторов. Однако когда пациенты достигают своей цели, врач должен поздравить их и отдать должное их успеху. Затем следует обсудить новые цели, которые могут включать дальнейшее снижение или сохранение веса.
В целом к снижению веса необходимо подходить поэтапно — устанавливать новые цели, когда достигнута первоначально поставленная задача. Цели для пожилых людей (старше 65 лет) и молодых, по всей вероятности, должны различаться. Высказывается мнение, что несмотря на то, что люди набирают вес с возрастом, пропорционального роста риска патологии, связанной с ожирением, не
происходит.
Э ф ф е к т и в н о е л е ч е н и е • 3 4 5
(1200–1600 ккал) в день, и данные нескольких исследований свидетельствуют, что краткосрочное (трехмесячное) снижение веса в группе, получавшей заменители пищи, было выше, чем в группе, к которой применялись стандартные меры вмешательства (15). Однако эффективность заменителей пищи в реальных условиях, когда эти продукты необходимо покупать и курс может быть прекращен на раннем этапе, не изучалась.
Очень низкокалорийная диета – это питательные смеси, обеспечивающие потребление около 1,9–3,3 МДж (450–800 ккал) в день. Они применяются как единственный источник питания, заменяющий все приемы пищи и закуски. В связи с возможными неблагоприятными последствиями таких диет они обычно используются только для людей с тяжелым ожирением (ИМТ ≥ 35 кг/м2) и сопутствующими болезнями, требующими быстрого снижения веса. Судя по фактическим данным, оченьнизкокалорийныедиетынеболееэффективнывборьбесожирениемпридлительномприменении, чем более умеренные стратегии лечебного питания (7).
Гликемический индекс показывает воздействие углеводной пищи на постпрандиальную гликемию и измеряется путем сравнения гликемического эффекта испытываемой пищи и контрольных продуктов, например, глюкозы или белого хлеба. Продукты с низким гликемическим индексом медленнее усваиваются, снижая остроту воздействия на уровень содержания глюкозы и инсулина, что свидетельствует о возможности сокращения чувства голода, увеличения насыщения и снижения потребления энергии (16). Долгосрочных рандомизированных контрольных испытаний по оценке диет с низким гликемическим индексом для борьбы с ожирением не проводилось, таким образом, о рекомендовать их для контроля веса преждевременно.
Диеты с высоким содержанием протеинов и низким содержанием углеводов в настоящее время являются популярными методами контроля веса, но их популярность не подтверждается фактическими данными об их эффективности и долгосрочной безопасности. Обычно эти диеты содержат большую долю богатой протеинами пищи, неограниченное потребление жиров, в основном насыщенных, и жесткое ограничение рафинированных и сложных углеводов.
Два исследования свидетельствуют, что потеря веса за первые 3–6 месяцев была выше в группе, которая находилась на диете с низким содержанием углеводов и высоким — протеинов. Эта разница исчезает через год, однако при этом наблюдается больший набор веса в группе высокопротеиновой диеты (17).
Доказательства эффективности
Высококачественные фактические данные подтверждают эффективность низкокалорийных диет при лечении ожирения и диет с низким содержанием жиров в сочетании с ограничением калорий, а также только диет с низким содержанием жиров. Более того, высококачественные фактические данные подтверждают, что очень низкокалорийные диеты более эффективны для резкого снижения веса, чем
низкокалорийные диеты, но достигнутые результаты сохраняются в течение непродолжительного времени.
Физическая активность
Физическая активность играет важнейшую роль в поддержании сниженного веса при наличии положительной связи между уровнем активности и степенью сохранения потери веса. Это наиболее переменчивый компонент расходования энергии, на который приходится 20–50% общего расхода энергии, а оценка индивидуального поведения в отношении физической активности очень важна для любого терапевтического обследования. Если при лечении ожирения уделяется внимание только физической активности, потери веса умеренные и составляют в среднем 2–3 кг (6).
Рекомендации по физической активности предусматривают 30 минут активности умеренной интенсивности не менее 5 дней в неделю: уровень активности связан с улучшением физической формы и мерами по защите от сердечно-сосудистых заболеваний. Фактические данные последнего времени, однако, подтверждают, что для поддержания сниженного веса и предупреждения возвращения к прежнему весу необходима более продолжительная ежедневная физическая активность (примерно 45–60 минут в день) (18).