2 8 6 • П р о б л е м а о ж и р е н и я в Е в р о п е й с к о м р е г и о н е В О З и с т р а т е г и и е е р е ш е н и я
17. Профилактика ожирения: выбор наилучшего инвестирования
Ключевые положения
•Выбор наилучшего инвестирования для профилактики ожирения требует оценки фактических данных и принятия во внимание контекстуальных факторов, ведущих к ожирению, одновременно следует осуществить процесс привлечения заинтересованных сторон, отдающих приоритет вопросам решения проблем, а не их изучения.
•Такой подход дает возможность создать портфель приоритетных мер по профилактике ожирения, опирающихся на фактические данные, тесно увязанных с контекстуальной ситуацией, которой владеют заинтересованные стороны. На стратегическом уровне можно провести оценку стоимости таких мер с точки зрения эффективности. На местном уровне их можно выбрать в качестве инвестиций в здоровье.
Осуществление мер в области общественного здравоохранения часто затрудняется «несоответствием между масштабами и важностью проблемы общественного здравоохранения и недостаточностью фактических данных о потенциальных мерах вмешательства в проблему» (1). Таково в настоящее время положение дел с проблемой профилактики ожирения. Усиление интереса к проблеме ожирения
всредствах массовой информации в течение последних пяти лет (2) привело к тому, что в настоящее время повышенное внимание, особенно со стороны правительств, уделяется тому, как решать эту проблему. И хотя дети и подростки становятся приоритетными возрастными группами в тех усилиях, которые предпринимаются в профилактике ожирения (3), недостаток конкретных фактических данных об эффективности мероприятий, которые могли бы помочь в разработке стратегий, является весьма существенным препятствием для широкомасштабной деятельности (4).
Вэтой главе описывается опыт двух процессов – один осуществляетлся в Австралии, на региональном или национальном уровне, другой на уровне местных сообществ – в Австралии, Новой Зеландии, Тонге, Фиджи – в ходе которых выявлялись наилучшие меры вмешательства при профилактике ожирения (в основном политика осуществления и программы).
Первая трудность в ходе осуществления каждого из процессов состоит в составлении перечня того, что можно было бы сделать для снижения уровня ожирения. Следующая проблема заключается
втом, чтобы наметить в этом перечне приоритетные мероприятия на уровне их практического
осуществления. Оба процесса сочетают оценку имеющихся в настоящее время фактических данных и контекстуальных факторов с планировавшимся привлечением заинтересованных сторон в формирование портфеля рекомендуемых действий.
Данные, полученные из практики
Одних лишь фактических данных недостаточно для принятия необходимых решений (5), и качественное принятие решений на основе фактических данных, встречается весьма редко (6). Чтобы процесс принятия решения шел в правильном направлении и чтобы с самого начала в нем принимали участие лица, принимающие решения, необходимо стремитбся к использованию данных, полученных из практики (6). Такой способ позволяет при принятии комплексных решений учитывать многие
важные факторы помимо данных, приводимых в опубликованных материалах, что является базой классической практики, основывающейся на фактических данных. План профилактики ожирения, опирающийся исключительно на данные немногочисленных публикаций, был бы неполным и, вероятно, неэффективным.
Поэтому для определения портфеля действий в отношении мер по борьбе с ожирением
требуется проведение ряда технических экспертиз и налаживание процесса привлечения ключевых заинтересованных сторон к принятию всех решений. В конечном итоге более надёжные и носящие
П р о ф и л а к т и к а о ж и р е н и я : в ы б о р н а и л у ч ш е г о и н в е с т и р о в а н и я • 2 8 7
«авторский» характер рекомендации, будут иметь больше шансов на выполнение, впрочем, как всегда, политические соображения, финансовые ограничения и неожиданные привходящие обстоятельства сыграют важную роль в определении того, в каком окончательном виде рекомендации будут утверждены. Существуют особые инструменты, которые необходимы для качественного определения вопросов высокой приоритетности (7). Но они мало применимы к проблеме профилактики ожирения, где задача многократно усложняется ее сложностью, контекстуальной природой и недостатком фактических данных. Здесь приводятся два примера на различных уровнях; оба они взяты из практики Австралии, однако процессы и технические средства легко могут быть использованы и в других странах – и в некоторых случаях именно это и имело место.
Оценка эффективности затрат вмешательств, направленных против ожирения
Правительство австралийского штата Виктория поддерживало предшествовавшие проекты по оценке эффективности затрат действий в сфере психического здоровья, сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний (8). Такой же подход использован в проекте оценки эффективности с точки зрения затрат мер вмешательства в области ожирения (АСЕ–Obesity) и предусматривает широкий экономический анализ согласованных конкретных мер вмешательства по сокращению детского ожирения на уровне штатов или национальном уровне, дополняемый процессом вовлечения основных участников в выбор мер вмешательства и выработку исходных положений (допущений) для моделирования и определения некоторых вторичных фильтров, относящихся преимущественно к стадии выполнения. Этот подход использует стандартизированные методы, чтобы избежать методологической путаницы и обеспечить сбалансированный подход при определении приоритетов.
Проект АСЕ–Obesity имеет следующие технические характеристики:
•четкое обоснование выбора мер вмешательства, включая наличие фактических данных; актуальность для происходящего в настоящее время процесса принятия решений, потенциальное воздействие, достижение баланса мер вмешательства и возможности конкретизировать меры вмешательства в ясных и четких терминах;
•общая программа для проведения сравнений, такая как текущая практическая деятельность;
•стандартизированный экономический протокол, предусматривающий последовательный подход к выявлению, измерению и оценке затрат и последствий;
•область воздействия, например население страны в возрасте 5–18 лет, и предназначение исследования, например общественное предназначение;
•использование существующих данных о расходах системы здравоохранения и компенсациях,
распространенности болезней и частоте случаев новых заболеваний, факторах риска и бремени болезней;
•стандартная учетная ставка, такая как 3%;
•исследование точности ценностных параметров (учетной ставки и бремени нетрудоспособности) и исследования вероятностной неопределенности технических параметров;
•калькуляция дополнительных результатов оценки эффективности затрат (затраты по DALY), представленных как в виде дискретной оценки (наилучшая оценка), так и в виде ряда (отражающего неопределенность); и
•повышенное внимание к соблюдению технических требований; использование наиболее полной фактической информации с полным учетом в то же самое время необходимости соблюдения всех
правил осуществления процесса.
Вторичные фильтры на стадии осуществления включают:
•надежность (количество и качество) фактических данных;
•степень осуществимости мер вмешательства;
•потенциал устойчивости вмешательства;
2 8 8 • П р о б л е м а о ж и р е н и я в Е в р о п е й с к о м р е г и о н е В О З и с т р а т е г и и е е р е ш е н и я
•потенциал в отношении сокращения неравенств;
•любые другие позитивные или негативные побочные явления;
•приемлемость для заинтересованных сторон.
Рабочая группа из представителей заинтересованных сторон и группа, занимающаяся техническим анализом, принимают решения о том, какие меры вмешательства подвергать оценке, и формулируют их настолько детально, чтобы дать возможность оценить их стоимость, воздействие на здоровье населения и эффективность затрат. После завершения этого анализа осуществляются описания качества мер вмешательства, которые подвергаются процедуре вторичной фильтрации. Оценки эффективности затрат, общей стоимости и выгод для здоровья населения, а также вторичной фильтрации второй стадии составляют основу фактических данных, исходя из которых лица, принимающие решения, могут выбрать портфель потенциальных мер вмешательства, в которые осуществить инвестиции. В этом портфеле мер должен быть соблюден баланс между различными средами проживания, между здоровым питанием и физической активностью, а также профилактикой ожирения и борьбой с уже существующими случаями ожирения. Многие из этих концепций и процессов включены в рекомендации о выборе наилучших мер по поддержанию нормальной массы тела и профилактике ожирения в Новом Южном Уэльсе (9).
В проекте АСЕ–Obesity была осуществлена оценка 13 конкретных мер вмешательства (10), включая: программы, способствующие активным видам транспортного движения в школу; включенные в учебный план индивидуальной программы сокращения потребления безалкогольных напитков и просмотра телевизионных передач; многофакторные программы, осуществляемые в школах; различные оздоровительные программы для детей с избыточной массой тела или ожирением; школьные программы, включающие внеклассные занятия; более жесткие правила с целью сократить направленную на детей телевизионную рекламу продуктов питания.
Это моделирование сформулировало несколько техническими проблем, в том числе: моделирование поведенческих изменений в связи с изменениями массы тела (11); исходное положение о сохранении достигнутого в детстве сокращения ИМТ и во взрослом возрасте; и моделирование сокращений ИМТ в связи с уменьшением DALY. Опубликован обзор результатов моделировавшейся эффективности (10). Правительство австралийского штата Виктория опубликовало резюме предварительных результатов (12). На их основе составлена табл. 13.3 (см. глава 13, с. 222).
Демонстрационные проекты, рассчитанные на сообщество в целом
Хорошо продуманные демонстрационные проекты в масштабах местного сообщества представляют собой прекрасную стратегию для накопления фактических данных о профилактике ожирения на уровне общины. В шести таких проектах был применен общий процесс определения приоритетов: три
вБарвоне, в юго-западной части австралийского штата Виктория; и по одному на Фиджи, Тонге и в
южной части г. Окленд, Новая Зеландия. Проектами в этих четырех странах охвачены три возрастные группы (дошкольники, учащиеся начальных школ и учащиеся средних школ), страны с высоким, средним и низким доходом, шесть основных этнокультурных групп, городская и сельская среда.
Проблема определения того, что может быть сделано, и затем установка приоритетов в отношении того, что следует сделать, касается уровня сообщества в той же мере, что и уровня штата, или страны
вцелом. На начальной стадии демонстрационных проектов были применены принципы, схожие с принципами проекта ACE–Obesity, несмотря на то, что, например, было доступно гораздо меньше технической информации об эффективности и результативности мер вмешательства. Главным элементом всех проектов было использование методики ANGELO (аналитическая сетка элементов, связанных с ожирением). Первоначально разработанная для сканирования среды с целью выявления факторов, препятствующих распространению ожирения (13), эта методика позволяет выявить структуру, дающую возможность составить представление о множестве факторов, способствующих ожирению; в табл. 15.1 и 15.2 (см. главу 15, сc. 264-266) приводятся примеры её применения для поощрения физической активности. Семинары по методике ANGELO были проведены на начальной
стадии всех шести демонстрационных проектов с целью разработки планов действий по этим проектам. В табл. 17.1 показаны основные элементы мероприятий, с применением методика ANGELO.
П р о ф и л а к т и к а о ж и р е н и я : в ы б о р н а и л у ч ш е г о и н в е с т и р о в а н и я • 2 8 9
Методика ANGELO – неотъемлемая часть общего процесса укрепления здоровья населения; с её помощью проводится ситуационный анализ, определяется приоритетность действий, достигается единство мнений в отношении плана действий, наращивается потенциал общины путем расширения
вее пределах квалификации участников, знаний и прав собственности. В отношении тех проектов
вместных сообществах, где понадобилось больше информации о социокультурных факторах (на Фиджи и на Тонге), были проведены предварительные качественные опросы для того, чтобы выделить важные социокультурные факторы, связанные с питанием, физической активностью и представлениями о массе тела.
На семинарах ANGELO наиболее важных заинтересованных лиц (в том числе молодых людей
– участников проектов в средних школах) обучали методикам оказания влияния с целью изменения
поведения населения (таким как общественный маркетинг, экологические изменения, политика и программы). Им также сообщались конкретные фактические данные о мерах вмешательства, направленных на профилактику ожирения. После этого участники семинаров завершали процесс, в ходе которого они определяли приоритетность мер вмешательства и разрабатывали проект плана действий. Участники семинара получали заранее подготовленный список, включавший около 20 потенциальных поведенческих целей, таких как уменьшение времени, проводимого перед телевизором, увеличение потребления фруктов, участие в большем количестве организованных спортивных мероприятий или уменьшение посещений торговых точек с едой на вынос. Участники изменяли формулировки целей или добавляли новые цели, которые соответствовали сопутствующим обстоятельствам, затем сами оценивали в баллах их возможное воздействие с целью достижения нормального веса и перспектив изменения поведения. По сумме баллов определялись приоритетные целевые поведенческие группы. Затем участники определяют, насколько полной является информация (такие как школьный завтрак с точки зрения здоровых продуктов питания, или объем рекомендованной физической активности на основе имеющихся данных), насколько развиты навыки
(такие как приготовление пищи или основные двигательные навыки) и устанавливают приоритеты.
Таблица 17.1. Процесс применения методики ANGELO по определению приоритетности мероприятий
по профилактике ожирения на уровне местного сообщества
Этап
Компоненты
Результаты
1. Привлечение
Проведение консультаций с имеющими к этому
сообщества
отношение организациями (такими как органы
местного самоуправления), лидерами ключевых
структур (такими как школа и церковь) и другими
заинтересованными сторонами (такими как молодые
люди). Привлечение этих организаций и лиц к участию
в семинаре
Поддержка разработки плана действий в рамках сообщества Согласие принять участие в семинаре по определению приоритетов
2.
Сбор информации
Сбор данных, касающихся ожирения, питания,
моделей физической активности и пассивности и
социокультурные факторы, выявление существующих
и планируемых программ и мероприятий
3.
Снабжение
Снабжение участников самой последней информацией
заинтересованных
по вопросам ожирения и его детерминантах,
сторон самой последней
данными о профилактике ожирения, полученными
информацией
из литературы и в ходе процессов по укреплению
здоровьяa
4.
Критерии оценок
Критерии выставления участниками баллов
приоритетности
приоритетности пунктам плана перемен: поведение,
отсутствие знаний и квалификации, препятствия,
существующие в той или иной среде (такой, как места
проживания или школы)a
5.
Составление плана
Переработка общих элементов в цели планаa
действий
На самой последней стадии доработка и согласование
проекта плана при участии заинтересованных сторон
Анализ ситуации для этапов 3 и 4 Внесение изменений в расстановку приоритетов (анкеты ANGELO) в соответствии с информацией о ситуации в сообществе
Участники обладают информацией и пониманием обстановки, достаточными для определения приоритетов
Список критериев приоритетности, подготовленный в ходе работы семинара для его переработки в план действий
План действий, подготовленный самым эффективным способом и одобренный местным сообществом, при участии заинтересованных сторон, выступающих в качестве его соавторов
a Материалы семинаров ANGELO.
2 9 0 • П р о б л е м а о ж и р е н и я в Е в р о п е й с к о м р е г и о н е В О З и с т р а т е г и и е е р е ш е н и я
И, наконец, они ранжируют элементы в пределах каждой релевантной среды, такой как школа, дом, округа и церковь. Перед тем как проводить семинар, путем экологического сканирования каждой из этих сред, определяются от 10 до 30 потенциальных физических, экономических, политических или социокультурных средовых препятствий на пути здорового питания и физической активности. Участники семинара учитывают их, а затем таким же способом определяют их приоритетность.
Все приоритетные компоненты были затем включены в проект плана действий, имеющий примерно 8–10 целей. Все планы содержали в себе три стандартные цели: наращивание потенциала, общественный маркетинг и оценку. Еще четыре или пять целей предусматривали отработку конкретных видов поведения, таких как сокращение потребления подслащенных напитков и увеличение потребления воды. Выявленные пробелы в знаниях, навыках и средовых препятствиях были включены в качестве стратегий по достижению соответствующих целей. Например, стратегии достижения цели в отношении подслащенных напитков включали общественное маркетинговое послание, что подслащенные фруктовые напитки способствуют вредному для здоровья увеличению веса и образованию кариеса. Эти же стратегии предусматривали проведение в школах определенной политики в отношении питьевой воды, школьных столовых, торговых автоматов и установки бóльшего числа фонтанчиков питьевой воды.
Остававшиеся одна-две цели в плане действий были инновационными или предполагающими дальнейшее развитие: например, оказание воздействия на конкретную среду. К ним относились такие цели, как пропаганда укрепления здоровья с помощью церкви, или сокращение содержания жира в пищевых продуктах на вынос, или создание новых программ, таких как семейные программы для детей с избыточным весом. Все созданные в местных сообществах программы вмешательства осуществляются; в период с 2006 по 2008 год в ходе контрольных проверок их выполнения будет выяснено, произошли ли какие-нибудь изменения в z-показателе ИМТ по сравнению с контрольными сообществами.
Выводы
Для формирования согласованного портфеля местных или общенациональных приоритетных мер, направленных на профилактику ожирения, требуется соединение оценки существующих фактических данных и контекстуальных данных (таких как существующие программы, культурные и средовые факторы) с формальным процессом выработки согласованного с заинтересованными сторонами определения приоритетов. Это обеспечивает, насколько это возможно, создание портфеля мер, который будет основываться на фактических данных, соответствовать контексту и за который будут отвечать заинтересованные стороны.
Из этого следует два важных вывода: все значительные меры, предпринимаемые для уменьшения ожирения, должны быть тщательно взвешены, так чтобы извлеченные из них уроки могли быть
использованы в базе фактических данных по профилактике ожирения. Кроме того, финансирование научных исследований проблемы ожирения должно быть организовано таким образом, чтобы приоритетное значение уделялось вопросам, направленным на поиски решения («что делать»), а не исследование проблем («кто виноват») (14).
Библиография
1.Rychetnik L et al. A glossary for evidence based public health. Journal of Epidemiology and Community Health, 2004, 58:538–545.
2.Trends in obesity-related media coverage. Washington, DC, International Food Information Council, 2007 (http://www.ific.org/research/obesitytrends.cfm, accessed 16 May 2007).
3.Lobstein T et al. Obesity in children and young people: a crisis in public health. Obesity Reviews, 2004, 5(Suppl. 1):4–104.
4.Summerbell C et al. Interventions for preventing obesity in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, (3):CD001871.
П р о ф и л а к т и к а о ж и р е н и я : в ы б о р н а и л у ч ш е г о и н в е с т и р о в а н и я • 2 9 1
5.Green L. From research to “best practices” in other settings and populations. American Journal of Health Behavior, 2001, 25:165–178.
6.Marmot MG. Evidence based policy or policy based evidence? British Medical Journal, 2004, 328:906–907.
7.Carter R. Priority setting in health: processes and mechanisms. 13th Commonwealth Health Ministers Meeting, Christchurch, New Zealand, 25–29 November 2001.
8.Haby MM et al. Assessing cost-effectiveness – Mental health: introduction to the study and methods.
Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 2004, 38:569–578.
9.Gill T KL, Webb K. Best options for promoting healthy weight and preventing weight gain in NSW. Sydney, New South Wales Department of Health, 2005 (http://www.health.nsw.gov.au/pubs/2005/pdf/healthyweight. pdf, accessed 16 May 2007).
10.Haby MM et al. A new approach to assessing the health benefit from obesity interventions in children and adolescents: the assessing cost-effectiveness in obesity project. International Journal of Obesity, 2006, 30:1463–1475.
11.Swinburn BA et al. Estimating the effects of energy imbalance on changes in body weight in children.
American Journal of Clinical Nutrition, 2006, 83:859–863.
12.ACE-Obesity: assessing cost-effectiveness of obesity interventions in children and adults: summary of results. Melbourne, Victorian Government Department of Human Services, 2006 (http://www.health.vic.gov.au/ healthpromotion/downloads/ace_obesity.pdf, accessed 16 May 2007).
13.Swinburn B et al. Dissecting obesogenic environments: the development and application of a framework for identifying and prioritizing environmental interventions for obesity. Preventive Medicine, 1999, 29(6 Pt 1):563–570.
14.Robinson TN et al. Preventing childhood obesity: a solution-oriented research paradigm. American Journal of Preventive Medicine, 2005, 28(Suppl. 2):194–201.
2 9 2 • П р о б л е м а о ж и р е н и я в Е в р о п е й с к о м р е г и о н е В О З и с т р а т е г и и е е р е ш е н и я
18. Привлечение заинтересованных сторон
Ключевые положения
•Привлечение многочисленных заинтересованных сторон является важной частью разработки новых стратегий для решения возникающих проблем профилактики и лечения ожирения.
•Заинтересованные стороны, действующие за пределами сектора здравоохранения, могут сыграть ключевую роль в пересмотре политики общественного здравоохранения.
•Необходимо активно вдохновлять и стимулировать заинтересованные стороны для того, чтобы они оказывали поддержку всеобъемлющим долговременным стратегиям.
•Не все заинтересованные стороны разделяют фундаментальную приверженность целям здравоохранения. Некоторых из них придётся убеждать в том, что интересы здравоохранения имеют более высокий приоритет, чем их традиционные цели. Таких участников следует стимулировать к соответствующим действиям.
•Для того чтобы привлечение заинтересованных сторон, в том числе из частного сектора, было эффективным, требуется постановка четких стратегических задач в сочетании с сильным политическим руководством независимого государственного ведомства.
•Подходы заинтересованных сторон к профилактике и лечению избыточной массы тела и ожирения можно усилить путём внесения предложений о нормативно-законодательных мерах или государствен ном регулировании, а не полагаться только на их добровольное участие.
Привлечение заинтересованных сторон к консультациям, диалогу или более активному партнерскому сотрудничеству − важная составная часть разработки новых стратегий здравоохранения и связанных
сэтим правовых процессов. При разработке новых подходов к борьбе с ожирением важно определить, какие именно заинтересованные стороны являются легитимными, а также установить рамки, регулирующие характер их участия в рассматриваемой деятельности. Форум по окружающей среде и развитию Организации Объединённых Наций (оон) (в настоящее время – Форум заинтересованных сторон за устойчивое будущее) подготовил анкету для тех, кто занимался организацией процессов
сучастием многих заинтересованных сторон в рамках подготовки Встречи на высшем уровне по проблемам Земли в 2002 г. в Йоханнесбурге, ЮАР (1).
Вкачестве заинтересованной стороны может выступить любое лицо, влияющее на какую-либо политику или мероприятия либо подверженное их влиянию. Это определение даёт возможность широко толковать вопрос о том, с кем следует консультироваться или кого следует привлекать к разработке и осуществлению политики в области здравоохранения. Вот еще одно определение,
предложенное ВОЗ (2):
Заинтересованная сторона ─ это любое лицо, группа или организация, которая занимает важное или влиятельное положение в сообществе и может проявлять интерес, располагать инвестициями или быть вовлеченной в решение исследуемой проблемы. В число заинтересованных сторон входят: лица, работающие в государственной структуре или имеющие другие властные полномочия на национальном, региональном или муниципальном уровне: лица, формирующие политику на местном уровне, и руководители сектора услуг, члены местного сообщества, в котором могут осуществляться проекты, и те лица, которые могут выиграть (или в той или иной степени понести потери) от планируемых мер вмешательства.
Интегрированный подход к вовлечению заинтересованных сторон даёт возможность выявить потенциальные синергетические эффекты. Например, действуя в рамках Общеевропейской программы по транспорту, окружающей среде и охране здоровья (ОПТОСОЗ), Европейское региональное бюро ВОЗ и Европейская экономическая комиссия оон выполняют цели Повестки дня на XXI век, обращающей особое внимание на проблемы детей и подростков и поддержку физической активности путём осуществления стратегий безопасности дорожного движения и транспорта. Эта работа,
одним из итогов которой стало проведение Третьего совещания высокого уровня с целью оценки
П р и в л е ч е н и е з а и н т е р е с о в а н н ы х с т о р о н • 2 9 3
хода выполнения Повестки дня на XXI век за период до 2007 г. (3), представляет собой возможность вовлечения местного сообщества на основе рекомендаций, приемлемых для НПО, и при участии местных органов власти.
Тем не менее, широкомасштабное участие заинтересованных сторон не всегда считается необходимым. Например, в своих новейших оценках влияния Общей сельскохозяйственной политики ЕС на состояние здравоохранения Шведский институт здравоохранения опирался на обзор, подготовленный экспертами, а не на согласованное мнение заинтересованных сторон (4).
Во многих главах этой книги отмечено наличие целого ряда факторов социального влияния. Международная специальная рабочая группа по ожирению (IOTF) составила систематическое описание этих факторов, определив их как причинно-следственную сеть общественных причин ожирения (5).
Как упоминалось выше, в деятельности по профилактике и лечению ожирения участвует широкий круг заинтересованных сторон. Области деятельности правительства, не относящиеся к сфере здравоохранения, включают сельское хозяйство, образование, торговлю, транспорт, социальное обеспечение, градостроительство и жилищное строительство, финансы, культуру, средства массовой информации и спорт. Все эти сферы юрисдикции оказывают воздействие на региональные и местные органы власти. В частном секторе вклад в эпидемию ожирения не ограничивается производителями пищевых продуктов и напитков, предприятиями розничной торговли и рекламной индустрией. Заинтересованные стороны в промышленности, которые могли бы внести наибольший вклад в профилактику и лечение ожирения, − это строительные и проектно-конструкторские организации, сфера градостроительства, автомобильная промышленность, индустрия отдыха и развлечений, медийная и электронная отрасли. Кроме того, НПО и другие представители гражданского общества, от профессиональных ассоциаций, обладающих соответствующими знаниями и опытом, до организаций на уровне сообществ, создают возможности доступа к важным сетям обмена знаниями и к ресурсам, которые могут способствовать разработке более обоснованных предложений и достижению более значимых результатов.
Правительство
Охрана здоровья общества, особенно его уязвимых групп, является одной из основных обязанностей государства. Правительства должны обеспечивать руководство, а также формулировать, отслеживать
иоценивать комплексные политические меры, как это описано в главе 16. Успех политики зависит от политической воли на высоком уровне, полной вовлеченности всех секторов правительства и их эффективной координации.
Органы общественного здравоохранения должны играть направляющую роль и акцентировать значение общественного здравоохранения как ключевого элемента общего стратегического
планирования, следуя принципу, согласно которому охрана здоровья должна быть частью любой политики. Помимо этого, отрасль здравоохранения играет важную роль в укреплении здоровья и профилактике болезней благодаря осуществлению программ в конкретных сферах; тем не менее, программы укрепления здоровья, осуществляемые только отраслью здравоохранения, признаны малоуспешными. Отрасль здравоохранения может играть руководящую роль также при оценке воздействия применяемых в настоящее время моделей рациона питания и физической активности на ожирение и связанное с ожирением бремя неинфекционных заболеваний.
Решение вопросов охраны здоровья должно быть стратегической задачей для всех структурных подразделений, обладающих реальной экономической властью, как это предлагается в документе Wanless Report (6), опубликованном в Соединённом Королевстве.
Департамент, занимающийся проблемами продовольствия, сельского хозяйства и рыболовства, мог бы решать задачи общественного здравоохранения и питания в таких сферах, как производство продовольствия, переработка пищевых продуктов, сбыт товаров и их розничная продажа. Департамент, занимающийся защитой прав потребителей, мог бы обеспечивать предоставление потребителям надлежащей информации, а также функционирование необходимой системы оценки, управления
иинформирования о рисках, связанных с питательными характеристиками продовольствия. Органы управления в сфере образования могли бы следить за тем, чтобы школы влияли на пищевые
2 9 4 • П р о б л е м а о ж и р е н и я в Е в р о п е й с к о м р е г и о н е В О З и с т р а т е г и и е е р е ш е н и я
предпочтения, а также на уровень потребления и физической активности. Они могли бы также обеспечивать распространение достаточного объёма знаний о питании на всех уровнях системы образования и, прежде всего, включение этих знаний в программы медицинских учебных заведений.
Департамент спорта мог бы гарантировать доступность спортивных сооружений, департаменты транспорта, градостроительства и жилищного строительства – следить за доступностью здоровых и безопасных пищевых продуктов, способствовать физической активности, формировать или воссоздавать условия, в которых ходьба и езда на велосипеде стали бы реально осуществимым, безопасным и привлекательным выбором. Департамент, ведающий охраной окружающей среды, мог бы содействовать отдыху и развлечениям на открытом воздухе, департамент труда – способствовать развитию здоровых и безопасных навыков питания и физической активности на рабочих местах. Органы социальной политики могли бы оценивать общественную пользу от обеспечения доступности здорового питания и здоровой инфраструктуры отдыха для уязвимых групп населения. Из совокупного бюджета правительства может стимулироваться улучшение качества пищевых продуктов, имеющихся на рынке, а государственные органы могут устанавливать стандарты и обеспечивать справедливое распределение средств на поддержку здоровых продуктов питания (7).
В целом можно рекомендовать, чтобы все государственные органы были вовлечены в качестве заинтересованных сторон в разработку политики в области профилактики ожирения и оказывали поддержку стратегиям, способствующим повышению стандартов питания и усилению физической активности. Они должны осуществлять эту деятельность, опираясь на оценку воздействия своих программ на состояние здоровья населения.
Региональные и местные органы управления
Региональные и местные органы управления — это часть государственного сектора. Они обладают значительными полномочиями, позволяющими оказывать влияние на рационы питания, уровень физической активности и состояние здоровья путем контроля над развитием городов и градостроительством; принятия стандартов здоровых городов; управления школами и стандартами школьного питания; использования покупательной способности групп населения для поддержки рынков сельскохозяйственной и садово-огородной продукции местного производства; и установления местных экономических приоритетов.
Следует поощрять осознание региональными и местными органами управления их роли в качестве заинтересованной стороны в деле профилактики ожирения с тем, чтобы они находили новые возможности для применения стандартов здорового питания во всех сферах, находящихся под их контролем, и для повышения уровня физической активности.
Субъекты экономической деятельности
Некоторые представители международных компаний – производителей пищевых продуктов и
напитков признали, что несут ответственность за улучшение рациона питания, усиление физической активности и укрепление здоровья (8). Однако многие из таких заинтересованных сторон, обладающих значительным влиянием на производство продуктов питания, архитектурное проектирование, градостроительство и транспортные приоритеты, не признают необходимости своего участия в усилиях, направленных на достижение коренных изменений, без которых не удастся выполнить стратегические цели здравоохранения.
Сектор рекламной индустрии и маркетинга обслуживает большое количество клиентов с различным кругом интересов, включая общественный сектор. Заинтересованные стороны в коммерческих средствах массовой информации сталкиваются при обсуждении мер контроля маркетинга, особенно ориентированного на детей, с рядом противоречивых проблем (см. главу 10). Усиленно поощряется практика добровольных ограничений в маркетинге и рекламных средствах массовой информации или их саморегулирования. При этом заинтересованные стороны, представляющие этот сектор, выступают за применение необязательных стандартов, устанавливаемых отраслью самостоятельно. Однако Международный институт продовольственной политики, отметив, что саморегулирование
сопровождается постоянным столкновением интересов между коммерческими целями и требованиями «создать медийную среду, более способствующую здоровому выбору», высказал мнение, что, если не
П р и в л е ч е н и е з а и н т е р е с о в а н н ы х с т о р о н • 2 9 5
прибегать к регулированию в форме обязательных нормативно-правовых мер, может понадобиться использование многостороннего посреднического регулирования как альтернативной меры (9).
Поставщики сельскохозяйственного сырья могут увеличить доступность фруктов и овощей, а также улучшить их питательные качества. Производители пищевых продуктов могут снизить уровень насыщенных жиров, сахара и соли в пищевых продуктах и удалить из них транс-жирные кислоты; рассмотреть вопрос о производстве новых продуктов с более полезными для здоровья качествами; предоставлять потребителям адекватную и понятную информацию о пищевых продуктах и питании;
ипридерживаться в своей работе принципов ответственного маркетинга. Розничные торговцы могут увеличить ассортимент продуктов питания, дающих возможность здорового выбора, и сократить рекламу и предложение высококалорийных, но малопитательных пищевых продуктов и чрезмерно больших размеров порций. Средства массовой информации могли бы организовать информационные кампании по вопросам питания и физической активности.
Но хотя внутренние и внешние конфликты, с которыми сталкиваются эти заинтересованные стороны, приходится принимать во внимание в ходе осуществления национального плана действий, нельзя допустить, чтобы в процессе разработки политики они вставали на пути соблюдения интересов общественного здравоохранения. Хотя производители продуктов быстрого приготовления
ибезалкогольных напитков – весьма существенная часть пищевой промышленности, другие крупные производители, поставщики и дистрибьюторы в системе поставок пищевых продуктов располагают более обширным ассортиментом продуктов, и они хотят, чтобы их продукты воспринимались как продукты здорового питания. Поэтому частному сектору необходимо тесно сотрудничать с государственными органами в вопросах укрепления здоровья, улучшать питательную ценность всего ассортимента своей продукции, не ограничиваясь лишь производством пищевых продуктов здорового выбора как альтернативных.
Вовлечение компаний-производителей в процесс работы с заинтересованными сторонами не отменяет функций государства в сфере нормативно-правового регулирования, направленного на необходимую защиту граждан. Должен быть разработан свод принципов, определяющих привлечение частного сектора в качестве заинтересованной стороны, который бы позволял избежать конфликта между развитием политики в интересах общества и интересами промышленности и обеспечивал положение, при котором поощрялся бы позитивный вклад частного сектора в поддержку политики общественного здравоохранения.
Гражданское общество
Центр гражданского общества Лондонской школы экономики дал следующее определение гражданскому обществу (10):
Гражданское общество функционирует в сфере добровольных коллективных действий, совершаемых в отношении разделяемых его членами интересов, целей и ценностей. Теоретически его институциональные формы отличны от институциональных форм государства, семьи и рынка, однако на практике границы между государством, гражданским обществом, семьёй и рынком часто являются сложными, нечёткими и определяются в результате договорённостей. Гражданское общество обычно охватывает множество разнообразных пространств, действующих структур и институциональных форм, различающихся по степени формализованности, автономности и мощи. Часто в гражданских обществах создаются такие организации, как зарегистрированные благотворительные общества, неправительственные организации в сфере развития, группы на уровне сообществ, женские организации, организации верующих, профессиональные ассоциации, профсоюзы, группы самопомощи, социальные движения, бизнесассоциации, коалиции и группы поддержки.
Инициатива гражданского общества ВОЗ (11) укрепляет отношения с НПО и организациями гражданского общества и несет ответственность за выполнение решений на административном уровне, как об этом сказано в документе, излагающем принципы работы с НПО (12). ВОЗ строит
отношения с НПО с целью проводить свою политику, стратегию и деятельность и, когда это возможно, сотрудничать с НПО с целью осуществления совместных согласованных мероприятий. ВОЗ также
