5 курс / Госпитальная педиатрия / проблемы ожирения

2 7 6 • П р о б л е м а о ж и р е н и я в Е в р о п е й с к о м р е г и о н е В О З и с т р а т е г и и е е р е ш е н и я

по борьбе с ожирением, для достижения прогресса необходимо политическое руководство на самом высоком уровне, а также официальное заявление об этом со стороны правительства.

Проанализировав ситуацию, разработав основы стратегии и поставив всеобъемлющие цели, министерство здравоохранения обращается в правительство. Правительство и министерства должны достичь согласия о значимости проблемы, ее детерминантах и, самое главное, о совместной ответственности при выработке решений и действиях по их осуществлению.

Правительство должно официально объявить о своей приверженности применять многоотраслевой подход, осуществлять необходимые меры и решать вопрос о предстоящих целях. Вовлечение различных министерств требует координации их деятельности. Одним из вариантов является создание независимого координационного органа на высоком уровне, отвечающего за руководство усилиями всех привлеченных сторон, согласованность их усилий и оказание содействия по претворению этих усилий в конкретные меры. В качестве такого координационного органа может выступать национальный комитет в составе экспертов и администраторов, представляющих все соответствующие области политики. Министерство здравоохранения и профессиональные работники служб общественного здравоохранения являются ключевыми фигурами такого комитета и могут возглавлять его.

В этой главе согласующий орган назван «координатором». Чтобы добиться успеха, он должен обладать полномочиями и легитимностью, оказывать поддержку интеграции существующих институтов и процессов, вовлекать их представителей в процесс разработки необходимых мер и облегчать их участие в этой деятельности, добиваться координации между осуществлением решений на разных стадиях и проводить мониторинг выполнения поставленных задач. Координатор должен представлять доклад непосредственно правительству или парламенту, иметь возможность обеспечить руководство и применять различные межотраслевые подходы к стратегиям профилактики ожирения.

Кроме того, не координатор, а правительство должно обязывать министерства принимать участие в намеченной деятельности (рис. 16.2). В разных странах к борьбе с ожирением могут быть привлечены разные министерства. Однако, как уже упоминалось, в Европейской хартии по борьбе с ожирением (2) первостепенное значение придается министерствам и ведомствам, занимающимся сельским хозяйством, пищевой промышленностью, финансами, торговлей и экономикой, правами потребителей, развитием, образованием и наукой, социальным обеспечением, трудом, спортом, культурой и туризмом. Именно эти министерства играют важную роль в разработке стратегий и мер в области укрепления здоровья.

3. Разработка мер в соответствующей области политики

Третий шаг дает представление о возможном методе преобразования общих формулировок политики и целей в конкретные меры и решения о выделении ресурсов.

Ни одной стране Европейского региона еще не удалось добиться успеха и обратить вспять тенденции увеличения показателей ожирения. Безотлагательность проблемы требует неординарных решений и создания специальных структур, поскольку традиционные структуры склонны к традиционным решениям (11). Министерства, располагающие возможностями для изменения политики в отношении приоритетов в транспортной сфере, в отношении цен на продовольствие, школьного питания и планирования мест отдыха и развлечений, должны на самых ранних этапах вовлекаться в разработку необходимых мер. В этой публикации перечислены меры, к осуществлению которых уже можно приступить, но чтобы определить, какие именно меры следует выбрать, нужно учитывать культурный контекст (см. главу 17). Процесс отбора мер включает процедуру «просеивания и процеживания», которая предполагает анализ актуальности с учетом национального контекста и эффективности

затрат, а также определение приоритетов.

Правительство или парламент поручают каждому из названных министерств возглавить деятельность в соответствующей области политики. Однако добиться успеха невозможно без привлечения многочисленных заинтересованных сторон. Определение конкретных вовлеченных участников зависит от политики в том или ином секторе. Европейская хартия (2) в качестве примеров

называет местные органы власти, гражданское общество, частный сектор и средства массовой

П л а н и р о в а н и е и р а з р а б о т к а с т р а т е г и и п р о ф и л а к т и к и о ж и р е н и я • 2 7 7

Рисунок 16.2. Применение многоотраслевого подхода: второй шаг в разработке национальной стратегии профилактики ожирения

Местные органы власти и организации

Источник: составлено по James и Rigby (7).

2 7 8 • П р о б л е м а о ж и р е н и я в Е в р о п е й с к о м р е г и о н е В О З и с т р а т е г и и е е р е ш е н и я

информации. Каждому министерству необходимо определить возможных информантов, участников, заинтересованные стороны и сферы действия. В гражданское общество входят работодатели, потребители, молодежь, спортивные общества и профсоюзы. Руководящий принцип Оттавской хартии укрепления здоровья (5) заключается в том, что люди должны получить возможность контролировать детерминанты своего здоровья, чтобы улучшить его, и в связи с этим, возрастает значение, которое придается вовлечению заинтересованных сторон в борьбу с ожирением на всех уровнях общества. Роль и ответственность заинтересованных сторон рассматриваются в главе 18.

Консультации с заинтересованными сторонами и обмен мнениями между ними может иметь дополнительные преимущества, а именно:

•доступность соответствующей информации и сетей, охватывающих широкий круг секторов общества;

•разработка инновационных стратегий и идей;

•эффективное выполнение;

•совместное осуществление процесса политики всеми его участниками;

•появление нового знания, превышающего предшествующий совместный опыт его участников.

Ряд других консультативных методик – например, структурированные фокусные группы, группы анализа обратной связи, конвергентные интервью – образуют основную часть надежных методов в рамках общей методики исследования действий (14). Кроме того, используется новая методика – многофакторное «картографирование», которое при помощи частичного применения количественных методов исследования дает возможность использовать описательные карты дискуссий и выявлять рамки допущений, на которых строятся позиции заинтересованных сторон (15).

Входе процесса разработки стратегии необходимо открыто и гибко подходить как к сторонам, поддерживающим ее, так и к сторонам, ее не поддерживающим, чтобы изучать противоположные точки зрения и рассмотреть их на начальной стадии (16,17).

Вглаве 13 рассматривается термин «целевые группы». Традиционно целевые группы определяются исходя из жизненного цикла, это могут быть дети дошкольного возраста или пожилые люди. Применение такого подхода накладывает ограничения, поскольку меры вмешательства будут непосредственно направлены на ту группу, у которой существуют проблемы со здоровьем. А это может привести к осуществлению традиционных мер по укреплению здоровья, таких как улучшение навыков питания и повышение уровня физической активности индивидов. Вместо этого необходимо осуществлять такие меры, которые приведут к изменению условий, которые влияют на формирование привычек всего населения (18). Изменение средовых условий позволяет сконцентрировать усилия

на главной цели – достижения такого уровня организации общества, который позволяет облегчить выбор в пользу здоровья всем группам населения.

При таком подходе к целевой группой в отношении мер по профилактике ожирения относятся поставщики информации о здоровье, а также разработчики политики в таких областях, как ценообразование и маркетинг, профессиональные группы и лидеры общественного мнения

(глава 13). Этот подход близок точке зрения о создании социально-экологической модели, в которой подчеркивается значение взаимосвязей между индивидуальными факторами, с одной стороны, и социальной и физической средой, с другой (19–22). В этой модели меры, осуществляемые ответственными лицами, действующими на национальном, региональном и местном уровнях, интегрируются с мерами, осуществляемыми частными и неправительственными лицами, действующими на местах.

Определение ясных целей, понятных для всех вовлеченных сторон, облегчает разработку мер по их осуществлению. Например, если всеобщая цель общества заключается в том, чтобы выбор в пользу здоровья было сделать легче всего, то тогда каждое министерство и все заинтересованные стороны могут обсуждать, какой вклад они внесут в решение этой проблемы, задавшись при этом следующими вопросами: что могут сделать работодатели, чтобы увеличить доступ к здоровым продуктам

П л а н и р о в а н и е и р а з р а б о т к а с т р а т е г и и п р о ф и л а к т и к и о ж и р е н и я • 2 7 9

Рисунок 16.3. Осуществление мер в каждой из соответствующих областей политики: третий шаг в разработке национальной стратегии профилактики ожирения

Местные оcрганы власти и организации

Источник: составлено по James и Rigby (7).

2 8 0 • П р о б л е м а о ж и р е н и я в Е в р о п е й с к о м р е г и о н е В О З и с т р а т е г и и е е р е ш е н и я

питания для своих работников; что могут сделать школы, чтобы создать такую среду, которая будет способствовать физической активности; как можно планировать дорожную сеть таким образом, чтобы она способствовала активным видам движения.

Тем не менее, меры не могут разрабатываться в виде некоего списка пожеланий. Все меры должны быть такими, чтобы их можно было практически реализовать. Знать «что делать» столь же важно, как знание «как делать». А это значит, что просто заявить о том, что могло бы быть сделано, например, «школы должны быть здоровыми», совершенно недостаточно. Формулировки мер должны содержать указание на то, каким образом поставленная задача будет выполнена и кто конкретно несет ответственность за ее выполнение. Например, чтобы сделать школы здоровыми может потребоваться целый ряд мер по подготовке учителей и физической среды школ, организации питания и составления учебного плана. Выдвигая любое предложение о мерах, следует задаваться вопросом: каким образом этого можно добиться? Ответ должны содержать перечень конкретных действий, в нем следует указать ответственных исполнителей за каждое мероприятие, а также смету и источники финансирования. В обязанности координатора входит отбор мер, разработанных для каждой области политики соответствующими секторами, с соответствующим обоснованием.

Формулируя меры, следует учитывать следующие моменты. Меры должны:

•быть интегрированными в текущую работу;

•быть как можно более конкретными;

•включать индикаторы для регулярного мониторинга;

•быть связанными с ответственным исполнителем;

•включать сведения о стоимости и предложения по финансированию;

•основываться на самых надежных данных;

•учитывать социально-экономическое неравенство в медицинском обслуживании (см. главу 12).

Во Втором плане действий по реализации политики в области продовольствия и питания для Европейского региона ВОЗ на 2007–2012 годы будут приведены конкретные действия, которые могут содействовать этому процессу (23).

4. Формулирование всеобъемлющей стратегии

Делая четвертый шаг, координатор собирает предложения министерств, составляет из них единый портфель скоординированных мер и представляет его правительству (рис. 16.4). Это весьма трудная и ответственная задача, для выполнения которой необходимо быть в постоянном контакте со всеми вовлеченными лицами. Координатор должен не только изучать поступающие предложения, но и анализировать, чего в них не достает, и решать, как можно объединять различные представленные

предложения. Необходимо определить приоритеты. В процессе сбора поступающих предложений из различных министерств и оценки их воздействия на группы населения и заинтересованные стороны, координатор должен исходить из необходимости достижения баланса рекомендаций, которые он включит в портфель мер (23).

Процесс осуществления политики по своему существу непредсказуем и поэтому носит неопределенный характер. Необходимо вести мониторинг хода реализации политики и давать ей долговременную оценку. Может возникнуть необходимость в организации систематического мониторинга привычек питания и моделей физической активности, веса тела, производства продовольствия, цен и доступности продуктов питания. Оценка того, какие именно из предпринимаемых мер из множества одновременно осуществляемых оказывают наибольшее

воздействие, может быть трудной. Сильные стороны стратегии проявятся только в том случае, если будет реализовано большинство мер и они будут согласованы между собой – а не тогда, когда выбираются отдельные меры и осуществляются вне связи с другими. Всеобъемлющая стратегия – это больше чем простое арифметическая сумма всех входящих в нее мер.

П л а н и р о в а н и е и р а з р а б о т к а с т р а т е г и и п р о ф и л а к т и к и о ж и р е н и я • 2 8 1

Рисунок 16.4. Формулирование всеобъемлющей стратегии: четвертый шаг в разработке национальной стратегии профилактики ожирения

Местные органы власти и организации

Источник: составлено по James и Rigby (7).

2 8 2 • П р о б л е м а о ж и р е н и я в Е в р о п е й с к о м р е г и о н е В О З и с т р а т е г и и е е р е ш е н и я

Национальная стратегия профилактики ожирения должна:

1.быть основана на предложениях целого ряда политических секторов, оказывающих влияние на привычки питания и физическую активность населения;

2.включать меры, которые охватывают как все общество, так и индивидуумов, являются долгосрочными и основываются на самой надежной информации;

3.оценивать затраты и выделять ресурсы на осуществление;

4.обязательно предусматривать осуществление мер на нескольких политических и общественных уровнях;

5.предусматривать в обязательном порядке, чтобы меры, проводимые общественным и частным секторами, гражданским обществом и НПО, были согласованными и взаимодополняющими;

6.обязательно учитывать общественное мнение;

7.включать мероприятия по решению проблем социально-экономического неравенства;

8.обязательно предусматривать наличие ответственного лица, назначенного для осуществления каждой меры; и

9.обеспечивать надежную поддержку всеобъемлющей цели и мер по ее осуществлению со стороны ответственных лиц.

5. Начало осуществления стратегии после принятия правительством

После того как координатор сформировал всеобъемлющую стратегию, включающую ряд мер, касающихся самых различных областей политики, стратегия должна быть официально принята правительством, чтобы обеспечить выполнение обязательств в целом. Правительство должно четко заявить всем министерствам, а также заинтересованным сторонам из частного сектора и гражданского общества, что оно будет стремиться к достижению целей стратегии, даст поручения по осуществлению мероприятий в различных областях политики и что будет образован компетентный орган для осуществления мер и оценки достигнутого прогресса (рис. 16.5).

Этот шаг имеет решающее значение для выполнения стратегии. Его осуществление продемонстрирует действительную силу заинтересованности в этой политике, поскольку целью стратегии является не ее разработка, а претворение в жизнь. В Европейской хартии по борьбе с ожирением министры здравоохранения Европейского региона ВОЗ заявили о своей приверженности усилению действий, направленных на борьбу с ожирением и о том большом значении, которое они придают этой проблеме. Хартия содержит девять руководящих принципов; первый из них гласит (2): «Для мобилизации сил и достижения синергизма в работе различных отраслей необходимо наличие политической воли и лидерства на самом высоком уровне при приверженности правительства в целом усилиям по решению этой проблемы».

Стратегия профилактики ожирения может быть составной частью документов общественного здравоохранения, таких как стратегии борьбы с неинфекционными болезнями или план действий

вотношении продовольствия, питания и образа жизни. Она может быть также самостоятельным документом, содержащим отсылки к соответствующим стратегиям и планам в отношении привычек питания и физической активности. Особое внимание следует обратить на интегрирование стратегии

вборьбу с социальным неравенством в здравоохранении, так как проблема ожирения тесно связана с социальными условиями.

ВЕвропейской хартии заявлена необходимость создания системы, охватывающей основные заинтересованные стороны, инструменты политики и конкретные средовые условия для воплощения

вжизнь целей и принципов стратегии. Правительство может создать независимый наблюдательный

орган для координации выполнения стратегии, а также независимые контрольные агентства, которые проводили бы оценку воздействия и эффективности осуществляемых мер, чтобы оценка успешности политики не возлагалась бы на тех, кто несет ответственность за ее осуществление. Координационный орган мог бы включать целый ряд ведомств, так как он не обязательно должен представлять собой обособленную организацию. От лица правительства координационному органу должна быть

предоставлена легитимность, а также право осуществлять экспертные оценки, чтобы он мог выступать

П л а н и р о в а н и е и р а з р а б о т к а с т р а т е г и и п р о ф и л а к т и к и о ж и р е н и я • 2 8 3

Рисунок 16.5. Начало осуществления стратегии: пятый шаг в разработке национальной стратегии профилактики ожирения

Местные оcрганы власти и организации

Источник: составлено по James и Rigby (7).

2 8 4 • П р о б л е м а о ж и р е н и я в Е в р о п е й с к о м р е г и о н е В О З и с т р а т е г и и е е р е ш е н и я

с предложениями и предпринимать действия во всех областях, имеющих отношение к решению проблемы. Для осуществления деятельности, предпринимаемой в различных областях, с участием разных заинтересованных сторон и на различных уровнях (национальном, региональном и местном) может потребоваться координация такой деятельности с точки зрения времени ее осуществления и содержания (24).

Государства – члены Европейского региона ВОЗ все в большей степени испытывают необходимость извлекать уроки из опыта других. Необходимо распространять информацию о примерах успешной практики. Национальное координационное агентство или агентства могут обобщить практику деятельности на национальном уровне, анализировать достигнутый в результате вовлеченности многих секторов синергизм и сообщать об этом соответствующим международным организациям. Для составления международного каталога передового опыта необходимым условием является то, чтобы национальные координаторы осуществляли надзор за мерами, предпринятыми в различных отраслях или уровнях общества, и следили за качеством и сопоставимостью оценок мероприятий.

Среди специализированных учреждений системы ООН ВОЗ является лидером в разработке политики. Однако вовлеченность таких отраслей, как транспорт, городское планирование, образование, профсоюзы и культура, показывает, что другие специализированные учреждения также могут быть заинтересованы в ее результатах. В Европейской хартии по борьбе с ожирением указывается, что межотраслевое сотрудничество необходимо не только на национальном, но и на международном уровне. Для того чтобы процесс был эффективным и действенным, сотрудничество должно осуществляться на всех этапах принятия решений (25).

Библиография

1.WHO Global Strategy on Diet, Physical Activity and Health [web site]. Geneva, World Health Organization, 2007 (http://www.who.int/dietphysicalactivity/en, accessed 15 May 2007).

2.European Charter on Counteracting Obesity. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 2006 (http:// www.euro.who.int/Document/E89567.pdf, accessed 15 May 2007).

3.Obesity in childhood. Report of an expert committee. Kobe, Japan, June 2005. Geneva, World Health Organization (in press).

4.Robertson A et al., eds. Food and health in Europe: a new basis for action. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 2004 (WHO Regional Publications, European Series, No. 96; http://www.euro.who.int/ InformationSources/Publications/Catalogue/20040130_8, accessed 7 May 2007).

5.Ottawa Charter for Health Promotion. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 1986 (http://www. euro.who.int/AboutWHO/Policy/20010827_2, accessed 7 May 2007).

6.Review and evaluation of health promotion. Papers from the Fourth International Conference on Health Promotion, Jakarta, 21–25 July 1997. Geneva, World Health Organization, 1998 (WHO/HPR/HEP/

4ICHP/ RET/98.1; http://whqlibdoc.who.int/hq/1998/WHO_HPR_HEP_41_CHP_RET_98.1.pdf, accessed 7 May 2007).

7.James WPT, Rigby N. Nutrition policy: national strategies for dietary change. In: Marmot M, Elliott P, eds. Coronary heart disease epidemiology: from aetiology to public health. Oxford, Oxford University Press, 2005:805–818.

8.Diet, nutrition and the prevention of chronic diseases. Report of the joint WHO/FAO expert consultation. Geneva, World Health Organization, 2003 (WHO Technical Report Series No. 916; http://www.who.int/ dietphysicalactivity/publications/trs916/download/en/index.html, accessed 15 May 2007).

9.Eurodiet Core report. Nutrition and diet for a healthy lifestyle in Europe: science and policy implications.

Public Health Nutrition, 2001, 4:265–274.

10.Nordic nutrition recommendations – Integrating nutrition and physical activity, 4th ed. Copenhagen, Nordic Council of Ministers, 2004 (Nord 2004:13).

11.Brown D. Social learning in South-North coalitions. Constructing knowledge systems across social chasms. In: Lewis D, ed. International perspectives on voluntary action: reshaping the third sector. London, Earthscan, 1998:21–38.