5 курс / Госпитальная педиатрия / проблемы ожирения

Экономические инструменты снижения потребления продуктов питания с высокой энергетической плотностью • 2 4 7

дополнительные сведения для выявления наиболее подходящих для этих целей национальных и региональных экономических инструментов, увязанных с политическими мероприятиями. В процессе разработки политики было бы полезно учесть следующие замечания, потребности и предложения:

1.Отсутствие эластичности цены на продукты питания может снизить эффект применения экономических инструментов и даже обратить процесс вспять. Любая политика, повышающая цены на популярные, но не полезные продукты, будет без дополнительной поддержки, такой как субсидии на здоровую пищу, рассматриваться как неадекватная.

2.По сравнению с табаком и алкоголем, особые виды продуктов питания, подвергающиеся дополнительному налогообложению или другим видам ценовой политики, очень трудно определить. Необходимы дополнительные исследования для установления критериев и характеристик продуктов, пригодных для налогообложения и субсидий посредством каких-либо форм пищевого профилирования.

3.Прежде чем вводить экономические меры, необходимо оценить реакцию потребителей, административные расходы и интересы коммерческого сектора пищевой промышленности. Следует рассмотреть возможность проведения просветительской кампании одновременно с введением налогообложения или субсидиями на продукты питания.

4.Применение премий и других мер в поддержку потребления здоровой пищи в школах может побудить школьников к более здоровому питанию, способствуя формированию здоровых привычек в раннем возрасте.

5.Доходы от установления налогов на продукты, богатые насыщенными жирами, можно использовать для субсидий на приобретение здоровой пищи или проведение программ по укреплению здоровья.

6.В той мере, в какой разработчики политики предпочитают использовать экономические инструменты в отсутствие достоверных исследований, должен быть проведен перспективный и долгосрочный анализ этих инструментов и их сравнение с альтернативными средствами содействия здоровому питанию и повышения физической активности.

Библиография

1.Östman J et al., eds. Treating and preventing obesity. An evidence based review. Weinheim, Wiley-VCH, 2004.

2.Taxation of tobacco products in the WHO European Region: practices and challenges. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 2004 (European Tobacco Control Policy Series, No. 2; http://www.euro.who. int/document/e84813.pdf, accessed 10 May 2007).

3.Darmon N et al. Energy-dense diets are associated with lower diet costs: a community study of French adults. Public Health Nutrition, 2004, 7(1):21–27.

4.Darmon N et al. A cost constraint alone has adverse effects on food selection and nutrient density: an analysis of human diets by linear programming. Journal of Nutrition, 2002, 132(12):3764–3771.

5.Glanz K et al. Why Americans eat what they do: taste, nutrition, cost, convenience and weight control concerns as influences on food consumption. Journal of the American Dietetic Association, 1998, 98(10):1118–1126.

6.Lennernas M et al. Influences on food choice perceived to be important by nationally-representative samples of adults in the European Union. European Journal of Clinical Nutrition, 1997, 51(Suppl. 2):S8–S15.

7.Drewnowski A et al. The economics of obesity: dietary energy density and energy cost. American Journal of Clinical Nutrition, 2005, 82(Suppl. 1):265S–273S.

8.Darmon N et al. Do economic constraints encourage the selection of energy dense diets? Appetite, 2003, 41(3):315–322.

9.Guo X et al. Food price policy can favorably alter macronutrient intake in China. Journal of Nutrition, 1999, 129(5):994–1001 (http://jn.nutrition.org/cgi/content/full/129/5/994, accessed 10 May 2007).

10.Sturm R et al. Body mass index in elementary school children, metropolitan area food prices and food outlet density. Public Health, 2005, 119(12):1059–1068.

Экономические инструменты снижения потребления продуктов питания с высокой энергетической плотностью • 2 4 9

32.Hider P. Environmental interventions to reduce energy intake or density: a critical appraisal of the literature. New Zealand Health Technology Assessment Report, 2001, 4(2):1–80 (http://nzhta.chmeds. ac.nz/ publications/nzhtav4n2.pdf, accessed 10 May 2007).

33.French SA et al. Pricing and promotion effects on low-fat vending snack purchases: the CHIPS Study.

American Journal of Public Health, 2001, 91(1):112–117.

34.French SA et al. A pricing strategy to promote low-fat snack choices through vending machines. American Journal of Public Health, 1997, 87(5):849–851.

35.Horgen KB et al. Comparison of price change and health message interventions in promoting healthy food choices. Health Psychology, 2002, 21(5):505–512.

36.Jeffery RW et al. An environmental intervention to increase fruit and salad purchases in a cafeteria. Preventive Medicine, 1994, 23(6):788–792.

37.French SA et al. Pricing strategy to promote fruit and vegetable purchase in high school cafeterias. Journal of the American Dietetic Association, 1997, 97(9):1008–1010.

38.Hannan P et al. A pricing strategy to promote sales of lower fat foods in high school cafeterias: acceptability and sensitivity analysis. American Journal of Health Promotion, 2002, 17(1):1–6.

39.Paine-Andrews A et al. Health marketing in the supermarket: using prompting, product sampling, and price reduction to increase customer purchases of lower-fat items. Health Marketing Quarterly, 1996, 14(2):85–99.

40.Balsam A et al. The farmers’ market coupon program for low-income elders. Journal of Nutrition for the Elderly, 1994, 13(4):35–42.

41.Jeffery RW et al. Strengthening behavioural interventions for weight loss: a randomized trial of food provision and monetary incentives. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 1993, 61(6):1038–1045.

42.Jeffery RW, Wing RR. Long-term effects of interventions for weight loss using food provision and monetary incentives. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 1995, 63(5):793–796.

43.Wing RR et al. Food provision vs. structured meal plans in the behavioural treatment of obesity.

International Journal of Obesity and Related Metabolic Disorders, 1996, 20(1):56–62.

44.Forster JL et al. A work-site weight control program using financial incentives collected through payroll deduction. Journal of Occupational Medicine, 1985, 27(11):804–808.

45.Jeffery RW et al. Promoting weight control at the worksite: a pilot program of self-motivation using payrollbased incentives. Preventive Medicine, 1985, 14(2):187–194.

46.Jeffery RW et al. The Healthy Worker Project: a work-site intervention for weight control and smoking cessation. American Journal of Public Health, 1993, 83(3):395–401.

47.Jeffery RW et al. Monetary contracts in weight control: effectiveness of group and individual contracts of varying size. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 1983, 51(2):242–248.

48.Gomel M et al. Work-site cardiovascular risk reduction: a randomized trial of health risk assessment, education, counseling, and incentives. American Journal of Public Health, 1993, 83(9):1231–1238.

49.Jeffery RW et al. Correspondence programs for smoking cessation and weight control: a comparison of two strategies in the Minnesota Heart Health Program. Health Psychology, 1990, 9(5):585–598.

50.DeVahl J et al. Academic incentives for students can increase participation in and effectiveness of a physical activity program. Journal of American College Health, 2005, 53(6):295–298.

51.Horne PJ et al. Increasing children’s fruit and vegetable consumption: a peer-modelling and rewardsbased intervention. European Journal of Clinical Nutrition, 2004, 58(12):1649–1660.

52.Lowe CF et al. Effects of a peer modeling and rewards-based intervention to increase fruit and vegetable consumption in children. European Journal of Clinical Nutrition, 2004, 58(3):510–522.

Д е й с т в и я и н а п р а в л е н и я п о л и т и к и , с п о с о б с т в у ю щ и е п о в ы ш е н и ю ф и з и ч е с к о й а к т и в н о с т и • 2 5 1

Результаты систематических и других обзоров

Sallis et al. (1) отрецензировали семь опубликованных оценок средовых и политических мер вмешательства, направленных на содействие повышению физической активности, и показали, что два исследования (2,3), направленные на поощрение пользования лестницами в общественных местах, оказались эффективными. Kahn et al. (4) провели систематический обзор 14 исследований

васпекте эффективности их информационных, поведенческих, средовых и политических подходов, направленных на содействие повышению физической активности, и сошлись во мнении с Sallis et al. по вопросу об эффективности информационных мер вмешательства, поощряющих пользование лестницами (2,3); впоследствии этот подход был рекомендован Центрами по контролю и профилактике заболеваний США (5). Kahn et al. также обнаружили, что три меры вмешательства поведенческого и социального характера – физическое воспитание в школах, социальная поддержка

вусловиях сообщества и индивидуально адаптированные изменения в поведении, влияющем на состояние здоровья, – и одна мера средового и политического вмешательства – создание площадок для физической активности или улучшение доступа к ним в сочетании с информационным охватом населения – оказались эффективными (4).

Foster и Hillsdon (6) провели систематический обзор исследований, в которых: применялись средовые меры вмешательства, направленные на содействие оздоровительной физической активности; производилось изменение физической среды путем создания новых объектов, стратегий и механизмов поддержки физической активности, направленной на укрепление здоровья, и использовались элементы среды для оказания воздействия на выбор активности с помощью учебных материалов. Исследования, посвященные средовым изменениям, показали небольшое увеличение объема физической активности, направленной на укрепление здоровья, однако сравнительная оценка степени влияния среды и индивидуального выбора не производилась. В нескольких исследованиях, построенных по схеме «до–и–после», наблюдался незначительный эффект простых изменений среды

встимулировании пользования лестницами вне дома или при посещении магазинов.

Matson-Koffman et al. (7) составили обзор 129 исследований политических и средовых мер вмешательства, направленных на повышение физической активности или улучшение качества питания. Они пришли к выводу, что политические и средовые стратегии способны стимулировать физическую активность. Меры вмешательства, по которым имеются наиболее убедительные данные, включают побуждение к пользованию лестницами, обеспечение доступа к местам и возможностям для физической активности, физическое воспитание в школе с привлечением квалифицированных преподавателей физкультуры и при увеличении продолжительности физической активности школьников, а также комплексные методы, применяемые на рабочих местах, включая санитарное просвещение, поддержку физической активности со стороны коллег и руководства, финансовые стимулы и доступ к тренировочным залам. Авторы предложили определить в ходе дальнейших

исследований долгосрочную эффективность различных мер вмешательства по отношению к разным группам населения и выделить шаги, необходимые для их успешного осуществления.

В Кокрановском обзоре, посвященном мерам вмешательства, способствующим повышению физической активности, Hillsdon et al. (8) пришли к выводу, что такие меры вмешательства оказывают умеренное влияние на самооценку показателей физической активности и здоровья сердечнососудистой системы и дыхательного аппарата, но не достигают целей, поставленных разработчиками. Они также отметили, что можно сделать только ограниченные выводы об эффективности индивидуальных компонентов этих мер вмешательства, в связи с многопрофильностью исследований.

Cavill и Foster (9) провели обзор эффективности мер вмешательства по содействию повышению физической активности на уровне местного сообщества. Они выделили четыре типа подходов:

комплексный интегрированный подход на уровне сообщества (включая крупномасштабные программы по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний, такие как эксперимент «Stanford Five City Trial»), кампании на уровне сообществ с использованием средств массовой информации, подходы на уровне сообществ с применением индивидуализированных методов, а также подходы на уровне сообществ, направленные на изменение среды проживания. Они пришли к выводу, что

хотя в результате крупномасштабных кампаний на уровне сообществ удалось добиться некоторых положительных результатов, эти кампании не оказали влияния на уровне популяции. Программы

Д е й с т в и я и н а п р а в л е н и я п о л и т и к и , с п о с о б с т в у ю щ и е п о в ы ш е н и ю ф и з и ч е с к о й а к т и в н о с т и • 2 5 3

(15). Эти оценки подкреплены результатами исследований, рассматривающих связь между физической активностью, связанной с транспортом, и состоянием здоровья, которые показали, что регулярная ходьба и езда на велосипеде (например, при поездках на работу из пригорода) позитивным образом влияют на здоровье (16,17). Например, в Дании наблюдения за когортой из 30 тыс. человек в течение 14,5 лет показали, что в группе физически активных людей показатели смертности намного ниже, чем в группе физически неактивных. В частности, среди тех, кто не ездил на работу на велосипеде, уровень смертности оказался выше на 39%, чем среди тех, кто это делал, независимо от других видов физической активности во время досуга и других исследуемых факторов (вставка 15.1.) (16).

Предположение, что рост численности велосипедистов и пешеходов приведет к повышению числа дорожно-транспортных происшествий, не подтвердилось в ходе сравнения европейских стран (20). Как показано на рис. 15.1, рост активного транспорта скорее ассоциируется со снижением количества смертей в транспортных авариях, позволяя сделать вывод, что присутствие пешеходов и велосипедистов повышает внимательность водителей, а также что политика разделения моторизованного и немоторизованного видов транспорта эффективна (20). По оценкам, в Европейском регионе количество смертей, связанных с гиподинамией, в пять раз превышает количество смертей в дорожно-транспортных происшествиях (21,22).

Вставка 15.1. Города велосипедистов: Оденсе (Дания) и Санднес (Норвегия) (18,19)

Впериод с 1999 по 2002 г. город Оденсе в Дании был официально объявлен Национальным городом велосипедистов. К концу 2002 г., по данным Главного статистического управления Дании, использование велосипедов в этом муниципалитете возросло на 20%, что соответствует одной из целей проекта. Даже при том что использование велосипедного транспорта в Оденсе значительно возросло, в ходе проекта удалось снизить количество ДТП с участием велосипедистов на 20%, по сравнению с 1996–1997 гг. Кроме того, по оценкам, удалось сэкономить 4,4 млн. евро для нужд здравоохранения, в основном благодаря повышению безопасности и уменьшению количества случаев неинфекционных болезней. Все эти цели были достигнуты в течение трех лет.

Вгороде Санднес в Норвегии «велосипедные» инициативы сочетали пропаганду активного образа жизни с экологическими мероприятиями. Являясь частью городского транспортного плана, этот проект был начат при поддержке Министерства по охране окружающей среды и Директората общественных дорог: «Санднес будет «городом велосипедистов» в Норвегии. Проект будет развивать в Санднесе велосипедный транспорт в качестве альтернативы автомобилям. В Санднесе есть много раздельных пешеходных и велосипедных дорожек, но они не связаны между собой. Главной целью является увеличение протяженности существующей дорожной сети путем строительства новых дорог и соединения их друг с другом».

Благодаря содействию развитию велосипедного транспорта в противоположность автомобильному проект не только побуждал людей к активному передвижению, но и привлек их внимание к тому, что автомобили наносят окружающей среде значительный вред. Кроме того, целью проекта была подготовка города к изменениям путем создания условий, отвечающих требованиям велосипедистов. Выражалась надежда, что Санднес станет городом, «более благоприятным для велосипедистов, с устойчивой культурой велосипедного транспорта» (18).

Повышение физической активности при помощи активного транспорта

Ogilvie et al. (11) провели систематический обзор наилучших доступных данных об эффективности мер вмешательства на уровне популяции с целью содействия переходу от использования автомобилей к передвижению пешком и на велосипеде. Из 22 исследований, соответствовавших критериям включения в обзор, в четырех отмечался значительный положительный эффект, полученный от следующих мероприятий:

•пакет самопомощи «Walk In to Work Out» (Глазго, Шотландия) (см. раздел об инициативах на работе);

•программа «TravelSmart» (Перт, Австралия), целью которой были изменения в поведении;

•программа, осуществленная в Калифорнии, США, в рамках которой предлагались субсидии персоналу, добиравшемуся до работы с помощью средств, альтернативных автомобилю;

•открытие железнодорожной станции в г. Ворхаут, Нидерланды.

В рамках Европейского кардиологического исследования среди молодежи Cooper et al. (23) обследовали 300 учащихся начальной школы с помощью акселерометра, измеряющего поминутную физическую активность. Исследователи пришли к выводу, что дети, ходившие в школу пешком, были значительно активнее физически, чем те, кого привозили на машине. Езда на велосипеде ассоциировалась с более высокой общей физической активностью только среди мальчиков (вставка 15.2).

Вставка 15.2. Проекты TravelSmart в Соединённом Королевстве

Неправительственная организация (НПО) Sustrans приступает к широкомасштабному осуществлению TravelSmart – инновационной программы на уровне сообществ, цель которой – изменить практику передвижения людей (24). TravelSmart ориентирована на домохозяйства и предусматривает адресную информацию и поддержку, позволяющую людям чаще ходить пешком, ездить на велосипеде и пользоваться общественным транспортом в рамках процесса, известного как «индивидуализированный маркетинг передвижения».

Sustrans работает над четырьмя проектами TravelSmart, охватывающими более 60 тыс. домохозяйств, включая крупномасштабные индивидуализированные программы по маркетингу передвижения в Вустер и Питерборо, в рамках программ «Город устойчивого транспорта». Восемь проектовTravelSmart, завершенных в период 2003–2005 гг. и охватывавших 15 тыс. домохозяйств, позволили сократить поездки на автомобиле на 9–14% благодаря пропаганде передвижения пешком, езды на велосипеде и пользования общественным транспортом, осуществлявшейся непосредственно в домохозяйствах.

Д е й с т в и я и н а п р а в л е н и я п о л и т и к и , с п о с о б с т в у ю щ и е п о в ы ш е н и ю ф и з и ч е с к о й а к т и в н о с т и • 2 5 5

Экономическая эффективность активного транспорта

Анализ затрат и выгод от создания сети пешеходных и велосипедных дорожек в трех городах Норвегии учитывал некоторые результаты оздоровительного воздействия передвижений пешком и на велосипеде, а также барьерный эффект, связанный с автомобильным транспортом. Итогом этой работы стали показатели чистого соотношения «выгода–затраты», составившие, соответственно, 4, 14 и 3 для трех городов, охваченных исследованием, что свидетельствовало о целесообразности инвестирования в пешеходную и велосипедную инфраструктуру (25). Оценка оздоровительного эффекта езды на велосипеде, проведенная в Соединённом Королевстве, показала, что ежегодная чистая прибыль составляет 500 ф. ст. (около 740 евро) на человека, ездящего на работу на велосипеде, в год (26). Анализ нескольких примеров из опыта Швейцарии позволил сделать вывод, что инвестиции в велосипедную и пешеходную инфраструктуру дают гораздо более высокую рентабельность, чем сопоставимые вложения в инфраструктурные проекты, связанные с автомобильными дорогами или общественным транспортом (27). Wang et al. (28–30) оценили стоимость инвестиций в строительство дорожек для пешеходов и велосипедистов в штате Небраска, США. Они обнаружили, что даже несмотря на то, что изменение окружающей среды с целью создания условий для физической активности может потребовать значительных затрат ресурсов, строительство велосипедных и пешеходных дорожек способно оказаться экономически выгодным для здоровья населения, поскольку прямая польза для здоровья перевесит объем затрат на создание дорожек (30). Эти исследования и недавно разработанные инструкции по проведению анализа эффективности инвестиций в велосипедный транспорт (31) могут быть использованы для поддержки мер содействия передвижению пешком и на велосипеде, а также для интегрирования этих видов передвижения с общественным транспортом.

Качество среды

Humpel et al. (32) провели обзор 19 количественных исследований, в которых рассматривалась взаимосвязь между физической активностью и субъективно воспринимаемыми и объективными атрибутами физической среды проживания. Такие атрибуты, как соответствие эстетическим требованиям, удобство и доступность, ассоциировались с возрастающей вероятностью физической активности (см. также главу 11). Saelens et al. (33) и Owen et al. (34) повторили эти выводы, придя к заключению, что соответствие эстетическим требованиям, субъективное удобство окружающей среды для передвижения пешком (тротуары и дорожки), доступность пунктов назначения (супермаркетов и парков) и субъективное восприятие дорожного движения и загруженности дорог ассоциируются с передвижением пешком в определенных целях. Эти выводы также имеют отношение к градостроительству и жилищному строительству.

Градостроительство и жилищные аспекты

Изменения в характере землепользования и архитектурной среды потенциально способны повысить физическую активность населения (35). Badland и Schofield (12) полагают, что в долгосрочном периоде такие изменения могут привести к значительной пользе, например к снижению затрат на здравоохранение, инфраструктуру, к уменьшению интенсивности дорожного движения и снижению загрязнения окружающей среды.

Проектирование и строительство

Несколько авторов провели обзор взаимоотношений между физической активностью и архитектурной средой; большинство из них подробно рассмотрели положительную связь между физической активностью и ключевыми факторами, такими как субъективное восприятие доступа, реальный доступ, пешеходная доступность микрорайона и соответствие эстетическим требованиям (32,33). Badland и Schofield (12) провели обзор имеющихся данных о различных аспектах городского дизайна и физически активном поведении. Они пришли к выводу, что смешанное землепользование

– это переменная городского дизайна, в наибольшей степени влияющая на пешеходную доступность микрорайона, что, в свою очередь, способствует повышению физической активности (33,36,37). Этот вывод поддержан в двух исследованиях. Исследование в Австралии (37) показало, что для мужчин и