5 курс / Госпитальная педиатрия / проблемы ожирения

1 8 6 • П р о б л е м а о ж и р е н и я в Е в р о п е й с к о м р е г и о н е В О З и с т р а т е г и и е е р е ш е н и я

США и Западной Европе (65,66), показывают, что еще одним ключевым детерминантом пищевых пристрастий среди безработных и людей с низким доходом являются вкусовые качества продуктов.

Исследования также свидетельствуют о том, что во многих регионах мира увеличивается количество продуктов питания, потребляемых вне дома. Кроме того, эта пища – большей частью продукты быстрого питания – характеризуется тенденцией к повышению калорийности и увеличению размера порций, по сравнению с обычной домашней пищей. Точки продажи продуктов быстрого питания чаще встречаются в бедных кварталах (71–74). (См. главу 8.)

Другим фактором, затрудняющим выбор более здоровой пищи, особенно при недостатке ресурсов и образования, является «постоянный и зачастую противоречивый поток информации», способствующий «как недостатку, так и избытку ориентиров» (75). Пища, которую диетологи обычно квалифицируют как «продукты, которые следует употреблять реже всего» – насыщенные «пустыми» калориями, малопитательные продукты и напитки – обычно наиболее интенсивно рекламируется в средствах массовой информации, особенно по телевидению (47). (См. главу 10). Это справедливо не только для США и стран Западной Европы (76), но и для стран Центральной и Восточной Европы. Анализ телевизионной рекламы в Венгрии, Польше, Словакии и Словении показал, что самыми рекламируемыми видами пищи являются кондитерские изделия, подслащенные хлопья для завтрака, аппетитные закуски и безалкогольные напитки, на долю которых приходится более 3/4 всей продовольственной рекламы (77).

Подобные маркетинговые кампании часто рассчитаны на детей и продвигают, в основном, легкие закуски, продукты быстрого приготовления, быстрого питания и сладости, используя множество методов и каналов, чтобы стимулировать создание брэнда и оказать влияние на покупательное поведение на продовольственном рынке (78). Кроме того, как количество рекламы в детских телепередачах, так и содержание этой рекламы часто имеют прямое отношение к широкому распространению избыточного веса (79). (См. главу 10.)

Не ясно, оказывают ли эти маркетинговые кампании какое-либо влияние на социальноэкономическое неравенство по ожирению. В США, где афроамериканцы обычно имеют более низкий социально-экономический статус и чаще страдают ожирением, недавно было проведено исследование продовольственной телевизионной рекламы в прайм-тайме, где сравнивалась реклама в передачах, ориентированных на афроамериканскую аудиторию, и передачах для широкой аудитории (80). Исследование показало, что в программах для афроамериканцев демонстрируется больше продовольственной рекламы, и она посвящена, в основном, продуктам быстрого питания, сладостям, газированным напиткам и мясу, реже – готовым завтракам, зерновым и макаронным изделиям, овощам и фруктам, десертам и алкоголю. Из всей просмотренной продовольственной рекламы, показанной во всех программах, только в 15% случаев рекламный аргумент касался питательности продуктов и их влияния на вес; во время показа программ, ориентированных на афроамериканцев,

было отмечено больше рекламных аргументов, относящихся к содержанию жира, в то время как во время показа программ для широкой аудитории – больше рекламных аргументов о том, что данные продукты являются легкими и не жирными.

Другим фактором, который мог бы повлиять на социально-экономическую дифференциацию ожирения, являются изменение отношения к набору веса, а также различия в применяемых методах контроля за массой тела. Так, например, данные ежемесячного исследования Бюро национальной статистики Соединенного Королевства «Omnibus» за март 1999 г. показывают, что респонденты

снизким социально-экономическим статусом склонны позже замечать избыток веса, не так тщательно следят за массой тела, не стараются сбросить вес и реже следуют строгой диете, чем люди

сболее высоким социально-экономическим статусом (с поправкой по полу, возрасту и ИМТ) (81).

Исследования в Канаде показали, что при любом уровне массы тела и независимо от благосостояния, женщины, живущие в богатых кварталах, чаще недовольны своим весом, чем женщины, живущие в кварталах со средним достатком (82). Авторы полагают, что все это связано с различиями в социокультурных стандартах или социальных нормах массы и стройности тела, а также с некоторыми материальными возможностями, например, доступностью модных журналов, демонстрирующих

худеньких манекенщиц, большим количеством фитнес-центров и центров снижения веса, а также магазинов, где продается одежда для молодых и стройных женщин.

1 8 8 • П р о б л е м а о ж и р е н и я в Е в р о п е й с к о м р е г и о н е В О З и с т р а т е г и и е е р е ш е н и я

Наконец, социально-экономические различия в уровне физической активности обусловлены сидячим образом жизни и связанным с ним поведением, что чаще отмечается среди населения, принадлежащего к группам с более низким социально-экономическим статусом (19,90). Среди них использование личного автомобиля (который многие считают символом успеха), а также резкое увеличение времени, проводимого перед экраном (телевизор, компьютер, видеоигры, другие медийные средства) способствовали более широкому распространению сидячего образа жизни и связанного с ним риска ожирения (68). Хотя общее количество времени, проведенного перед экраном, не связано напрямую с ожирением, некоторые интерактивные исследования свидетельствуют, что сокращение времени, проводимого перед экраном, может быть многообещающим, общедоступным методом профилактики ожирения среди детей (97–99).

Социально-экономические последствия и социальная мобильность

Некоторые данные свидетельствуют о том, что ожирение имеет ментальные и экономические последствия. Например, отчеты показывают, что такие факторы, как предубеждения и дискриминация (например, на рабочем месте или в плане карьерного роста), так же как издевательства и насмешки (например, в школах) могут быть как причиной, так и следствием избыточного веса. Социальноэкономическое неравенство по ожирению может быть, по крайней мере частично, следствием того, что ожирение способно влиять на социально-экономический статус.

Люди с избыточным весом или страдающие ожирением подвергаются стигматизации и дискриминации во многих обществах, и, как показывают данные, не менее чем в шести областях (100): на работе, в школе, в системе здравоохранения, в домашнем хозяйстве, в семейных отношениях и в средствах массовой информации.

На работе отмечаются случаи дискриминации при найме и в оплате труда (101), а также ограничений в использовании пособий по временной нетрудоспособности и медицинского страхования по месту работы. Некоторые исследователи полагают, что негативное соотношение между заработной платой и массой тела работников, выявленное в некоторых случаях, можно объяснить тем, что высокая масса тела может стать причиной снижения производительности труда (в связи с проблемами со здоровьем, связанными с ожирением) или дискриминации со стороны работодателя, что, соответственно, приводит к снижению заработной платы (68,102–108).

Вшколах ранняя обструкция по отношению к детям, страдающим ожирением, приводит к низкой самооценке, эти дети более стеснительны и подвергаются бόльшим насмешкам, чем их более стройные товарищи (109,110). Отмечалась также связь ожирения со снижением успеваемости (111).

Всфере здравоохранения были выявлены негативное отношение и гораздо более жесткий подход к психическим функциям пациентов, страдающих ожирением (по сравнению с людьми с нормальным весом). Дискриминация в отношении массы тела может быть обнаружена и при решении жилищного вопроса, а также при создании семьи (112). Наконец, ярко выраженная обструкция и разрушающие стереотипы, связанные с излишним весом, существуют и в средствах массовой информации; в рекламных образах и у телегероев ожирение ассоциируется с особо негативными качествами (113).

Было проведено несколько лонгитюдных исследований с целью изучения социально-экономических последствий увеличения массы тела в детском и юношеском возрасте. Sargent и Blanchflower (114) отмечают, что в Соединенном Королевстве женщины (а не мужчины), страдавшие ожирением в возрасте 16 лет, к 23 годам зарабатывали на 7% меньше, чем их коллеги, не имеющие избыточного веса. Gortmaker et al. (115) указывают на те же результаты: в США женщины, а не мужчины, имевшие избыточный вес в старшем подростковом возрасте, через семь лет имели более низкий доход. Кроме того, и женщины и мужчины, страдавшие ожирением в старшем подростковом возрасте, семь лет

спустя имели меньше шансов создать семью, чем их более стройные ровесники. Gortmaker et al. объясняли выявленные ими данные интенсивной обструкцией по отношению к лицам, страдающим ожирением. Более поздние исследования на основе данных поколения, родившегося в 1970 г. в Соединённом Королевстве, где за участниками наблюдали с 10-летнего возраста до 30 лет, показали, что женщины, с детства страдавшие избыточным весом, впоследствии имели вдвое меньше шансов устроиться на хорошую работу и создать семью, чем женщины, не страдавшие ожирением (116). Среди мужчин, однако, ожирение не связывалось с какими-либо социальными неудачами. Эти

1 9 0 • П р о б л е м а о ж и р е н и я в Е в р о п е й с к о м р е г и о н е В О З и с т р а т е г и и е е р е ш е н и я

уровень знаний о питании и сформировать сознательное отношение к нему, а также снизить долю энергии, потребляемой за счет жиров и насыщенных жиров в пище (124). Шестилетняя программа вмешательства по оздоровлению питания и физической активности школьников, преимущественно из бедных домохозяйств, на базе одной из школ положительно повлияла на показатели массы тела и физической активности детей, частично благодаря активному участию в ней родителей (128).

Существует несколько специализированных программ повышения доступности (фактической и/или финансовой) более здоровой пищи. В результате осуществления в штате Миннесота исследовательской программы вмешательства CHIPS («Changing Individual’s Purchase of Snacks», «Изменить навыки покупки индивидом легких закусок»), посвященной ценам на здоровые продукты питания в школе и на работе, с уменьшением наполовину цены здоровой пищи объем ее покупок возрос почти вдвое. Когда выгодные цены отменили, исчезло и предпочтение здоровой пищи (99,129– 131). В Дании коалиция «Шесть раз в день» провела эксперимент, предлагая бесплатные фрукты на рабочих местах. В результате потребление фруктов среди сотрудников компаний, охваченных программой, значительно увеличилось (до 70 г в день) (132). Как следствие, количество рабочих мест в Дании, где сотрудникам стали предлагать фрукты за счет предприятия, возросло с 623 в 2001 г. до 4986 2003 г. (133). Такие инициативы очень важны, потому что они способствуют сокращению расходов на здоровую и достаточно дорогую пищу. Одним из компонентов программ вмешательства «Питайся хорошо» и «Будь в движении» в школах г. Балтимора и штата Мэриленд было обращение родителей в местные организации, предлагавшие дешевое питание и спортивные оздоровительные программы (134).

Меры вмешательства, направленные на повышение уровня физической активности

Несколько программ по повышению уровня физической активности представлены и рассмотрены в главе 15. Многие из них хорошо подходят также и для ликвидации социально-экономического неравенства в сфере физической активности. Например, одно из важных направлений этой деятельности – концепция активного передвижения, передвижение пешком или езда на велосипеде вместо использования автотранспорта. Ogilvie et al. (135) проводят систематический обзор массовых мер вмешательства, направленных на рекламу активного движения. В четырех из 21 сследования результатов эффективной пропаганды отмечен переход от автомобильного транспорта к передвижению пешком или на велосипеде. Другое важное направление – внимание к городскому дизайну и искусственно созданной среде с целью рекламы мест, приспособленных для физической активности. Обзоры в этой области свидетельствуют о связи между физической активностью

итакими ключевыми факторами, как восприятие доступности, реальная доступность, шаговая доступность и эстетический фактор (136). (См. также главу 11.)

ВСША в рамках специальной правительственной программы WIC («Специальная программа

дополнительного питания для женщин и детей, в том числе грудного возраста») осуществляется распространение информационных материалов о питании, дополнительных продуктов, а также медицинских рекомендаций почти для 8 млн. малообеспеченных беременных женщин, младенцев

идетей (до пяти лет) (137). В 1999 г. под эгидой WIC начат проект по профилактике детского ожирения, который охватывает сотрудников фирм, домохозяйства и сообщества в целом. Например, с местными ресторанами велась работа по стимулированию потребления овощей и фруктов. У детей было отмечено увеличение времени активных игр; вместе с тем уменьшилось малоподвижное времяпровождение, причем такое поведение сохранилось и вне рамок наблюдения (137). Другая программа вмешательства в рамках WIC снизила среди сотрудников фирм и участвующих в программе домохозяйств время просмотра телепередач. Доля участников проекта, ограничивших

просмотр телепрограмм до двух часов в день, возросла в период осуществления проекта с 64% до 70% (138).

Существующие стратегические механизмы и инициативы

Несмотря на то, что лишь несколько европейских стран проводят политику, направленную на

решение проблемы социально-экономического неравенства по ожирению, в Европе в целом принят

1 9 2 • П р о б л е м а о ж и р е н и я в Е в р о п е й с к о м р е г и о н е В О З и с т р а т е г и и е е р е ш е н и я

– бедного рациона питания и ожирения; это особенно справедливо для стран с низким и средним доходом, но актуально и для некоторых стран с высоким доходом, в том числе Соединенного Королевства (33,151,152).

Dowler (19) подчеркивает, что основными критериями должны стать физическая доступность, финансовая доступность и практичность, а также значимость и мотивация. Как можно осуществить участие в деятельности и мероприятиях по укреплению здоровья и обеспечить полноценное пользование их результатами, если люди, страдающие от неравенства, озабочены прежде всего удовлетворением основных жизненных потребностей, будь то финансовых (включая возможность приобретения каких бы то ни было продуктов питания, не говоря уже о полезных для здоровья), или социальных (включая борьбу с постыдным клеймом бедности и/или ожирения, и со всем, что с ними связано)?

Swinburn et al. (153,154) находились в авангарде работ по созданию политических основ в области профилактики и снижения ожирения в группах риска. По их словам, «ожирению на индивидуальном уровне или в сообществе способствует суммарное влияние внешней среды и условий жизни». Они предлагают сделать одним из ключевых направлений в этой области изменение условий среды проживания, что в первую очередь скажется на обездоленных слоях населения (154). В частности, ими предложен комплексный и системный подход (в отличие от направленности на изменение индивидуального поведения), который включает в себя:

1.ориентацию на скрытые причины и рост потенциала реальной профилактики;

2.структурированность: например, включение транспортной политики органов местного самоуправления в работу по изменению инфраструктуры;

3.помощь в том, чтобы полезные для здоровья предпочтения становились нормой;

4.устойчивость, особенно если действия имеют солидную политическую поддержку;

5.ориентацию на нужды обездоленных слоев населения с тем, чтобы они могли получать реальную выгоду от этих инициатив в форме более дешевых продуктов питания, полуфабрикатов с низким содержанием жиров, а также свободного доступа к зеленым зонам и велосипедным дорожкам;

6.уменьшение языковой зависимости, что позволит охватить гораздо более широкую аудиторию, чем в случае простого распространения информации и призывов к здоровому образу жизни, которые не всегда понимаются или не доходят до меньшинств, новых мигрантов, не-грамотных и малограмотных жителей;

7.адресную дифференциацию, например дифференциацию целевых групп посредством применения соответствующих программ;

8.финансовую эффективность (даже таких дорогостоящих мер, как совершенствование общественного и активного транспорта, которые со временем себя окупают);

9.изменение повседневного поведения (например, поведение покупателей изменится, если изменить цены, маркировку и доступность продуктов); и

10.минимизацию неправильного восприятия, в частности снижение шансов неправильного использования продуктов, рекламируемых в качестве средств снижения веса.

Задачи и дальнейшие направления исследований

Хотя попытки выявить природу социально-экономического неравенства в Европе предпринимались во многих исследованиях, необходимо собрать больше информации о распределении и определяющих факторах этого неравенства во многих частях Региона, включая страны его восточной части.

1.Будущие исследования должны способствовать идентификации групп, особо уязвимых в плане социально-экономического неравенства по ожирению в каждой из стран, а также выявлению особых обстоятельств, вызывающих это неравенство.

2.Будущие исследования должны быть направлены на развитие и использование стандартных методов определения социально-экономического статуса и превышения веса, чтобы облегчить

сравнение данных по разным странам. Вновь разработанные инструменты сбора данных должны

1 9 4 • П р о б л е м а о ж и р е н и я в Е в р о п е й с к о м р е г и о н е В О З и с т р а т е г и и е е р е ш е н и я

Выводы

Ожирение быстрыми темпами, хотя и в неодинаковой степени, поражает население Европы. Во многих странах Региона отмечено значительное социально-экономическое неравенство по ожирению, но слишком мало сделано для того, чтобы с этим бороться. Данные по странам, находящимся в переходном периоде как с экономической точки зрения, так и с точки зрения питания населения, свидетельствуют, во-первых, о насущной потребности контроля за этой эпидемией, так как рост экономики – весьма желаемая и необходимая цель всякой страны с переходной экономикой

– может значительно увеличить распространенность ожирения и способствовать росту неравенства, связанного с состоянием здоровья.

Во-вторых, хотя профилактические меры следует продвигать, в свете недостаточности данных о мерах вмешательства объективная и достоверная информация является ключевым звеном для развития эффективной и адекватной политики.

В-третьих, каждой стране необходимо разработать собственный пакет адекватных и реалистичных мер вмешательства, удовлетворяющих их насущные потребности в этой области, а также привлекать как можно больше заинтересованных лиц и инстанций из всех значимых секторов в рамках открытого и прозрачного процесса. Следует сосредоточить усилия на изменениях среды проживания,

вотличие от индивидуальных изменений, поскольку, по свидетельствам многочисленных экспертов, основным преимуществом концентрации усилий на изменении среды проживания является потенциал воздействия на наиболее обездоленные слои общества. Все политические меры следует анализировать с целью выявления дифференцированного эффекта в отношении групп с низким социально-экономическим статусом.

Наконец, многое можно почерпнуть из других сфер работы по охране здоровья населения. Например, Рамочная конвенция ВОЗ по борьбе против табака (155) подчеркивает необходимость объединения усилий на международном уровне по решению этой проблемы, без которых национальные действия во многих областях будут сведены на нет. Кроме того, уроки, извлеченные из борьбы с табакокурением, показывают, что глобальное движение, связывающее воедино международные и национальные акции, привлекающее национальные коалиции, неправительственные организации и средства массовой информации, и мобилизующее население, может создать устойчивое давление, направленное на продолжение действий (5,156,157). ВОЗ, ЕС и другие межправительственные организации играют ключевую техническую и пропагандистскую роль

впретворении в жизнь этих изменений. В табл. 12.2 представлен список потенциальных действий, которые могут предотвратить или снизить ожирение, особенно среди уязвимых групп населения.