- •Введение
- •Общие закономерности психических расстройств у детей и подростков
- •Психология детского и подросткового возраста
- •Расстройства восприятия
- •Расстройства внимания, памяти, интеллекта
- •Нарушение мышления
- •Двигательно-волевые расстройства
- •Расстройства сознания
- •Вопросы общей и частной психопатологии
- •Основные психопатологические синдромы детского возраста
- •Психогенные расстройства
- •Экзогенно-органические психические расстройства
- •Эпилепсия
- •Олигофрения (умственная отсталость)
- •Шизофрения
- •Патопсихологическая диагностика (вместо заключения)
- •Список рекомендуемой литературы
- •Оглавление
4.Гиперактивность, навязчивости, снижение сосредоточенности внимания, импульсивность.
4.7. ЭПИЛЕПСИЯ
Этиология эпилепсии
1. Роль наследственного фактора (генетическая предрасположенность).
2.У новорожденных и детей 1-го года жизни: перинатальные повреждения головного мозга (различные заболевания матери, родовые травмы, тяжелая ги-
поксия); генетические дефекты метаболизма; дефекты развития головного
мозга; метаболические нарушения (гипогликемия, дефицит витамина B6).
3.Вдетскомвозрасте:инфекции головного мозга (менингиты,энцефалиты,абс-
цессымозга).
4.Улиц более старшего возраста:черепно-мозговая травма;опухоли головного мозга;сосудисто-мозговые заболевания(инсульт,дегенеративные заболева-
ния).
Классификация пароксизмальных состояний
Эпилептическая |
Эпилептиформные |
Эпилептические |
болезнь |
синдромы |
реакции |
Пароксизмальные состояния: |
При текущих органических |
При острых инфекциях, ин- |
а)внезапностьначалаикон- |
заболеваниях: |
токсикациях, при высокой |
нейроревматизм, нейроси- |
температуре, при глистной |
|
ца; |
филис, опухоли головного |
инвазии и т.п. |
б) относительная кратковре- |
мозгаит.д. |
|
менность; |
|
|
в) стереотипность; |
|
|
г) периодичность |
При резидуальных энцефа- |
|
Изменения личности |
|
|
|
лопатиях: |
|
|
отдаленные последствия моз- |
|
|
говых инфекций, травм, ин- |
|
Динамический критерий |
токсикации |
|
|
|
Большой эпилептический припадок
(генерализованный судорожный припадок) 1. Предсудорожный этап.
2.Судорожныйэтап:а)фазатоническихсудорог;б)фазаклоничекихсудорог.
3.Послесудорожный этап: а) глубокий сон, либо б) оглушенное состояние, либо в) сумеречное расстройство сознания.
66
Классификация ремиссий при эпилепсии
(по С. А. Громову и Т. Н. Федотенковой)
Показатель |
Вид |
Клиническая форма |
Лекарственная |
регресса |
ремиссии |
ремиссии |
зависимость |
болезни |
|
|
ремиссии |
Ремиссия |
Нестойкая (до 1 года). |
Ремиссия судорожных |
На фоне адекватного |
эпилептичес- |
Стойкая (более 1 года) |
припадков |
медикаментозного |
ких припад- |
|
Ремиссия малых припад- |
противоэпилептичес- |
ков |
|
ков (простые, сложные |
кого лечения |
|
|
абсансы) и аур |
|
|
|
Ремиссия парциальных |
|
|
|
припадков |
|
|
|
Ремиссия припадков с |
|
|
|
психопатологическими |
|
|
|
феноменами |
|
Ремиссия |
Неполная |
Купирование всех видов |
На фоне лечения или |
эпилепсии |
|
параксизмов |
сокращения его на 1/3 |
|
|
Сохранение пароксиз- |
суточной дозы |
|
|
мальной активности на |
|
|
|
ЭЭГ |
|
|
|
Сохранение изменений |
|
|
|
личности (данные психо- |
|
|
|
логического обследова- |
|
Ремиссия |
Полная |
ния) |
Постепенная отмена |
Стойкая ремиссия всех |
|||
эпилепсии |
|
видов припадков |
лечения. |
|
|
Отсутствие (регресс) па- |
Политерапия – моно- |
|
|
раксизмальной активнос- |
терапия (6 – 12 меся- |
|
|
ти на ЭЭГ |
цев) |
|
|
Отсутствие (регресс) из- |
Без лечения не менее |
|
|
менений личности (дан- |
года |
|
|
ные психологического |
|
|
|
обследования) |
|
Практичес- |
– |
– |
Без лечения |
кое выздо- |
|
|
|
ровление |
|
|
|
(снятие |
|
|
|
диагноза |
|
|
|
«эпилепсия») |
|
|
|
67
4.8. ОЛИГОФРЕНИЯ (УМСТВЕННАЯ ОТСТАЛОСТЬ)
Клинико-психологические закономерности олигофрении
1. Структура дефекта – необратимое недоразвитие мозга в целом с преиму-
щественной незрелостью его коры как образования, наиболее сложного и поздно созревающего в онтогенезе.
2.Тотальность – в состоянии недоразвития находятся все психические функ-
ции, как частные, так и общие регуляторные системы. Раннее время поражения приводит к более выраженному недоразвитию функций.
3.Иерархичность – функции, имеющие наиболее длительный период созрева-
ния, имеют более глубокое повреждение при раннем действии неблагоприятныхфакторов,приэтомособаятяжестьнедоразвитияпадаеткакнарегулятор-
ные системы, так и на высший уровень организации любой психической фун-
кции.
Динамика развития детей с умственной отсталостью
Сомато-вегета- Задержкаформированияперцептивныхреакций(насвет,звук, тивный уроигрушку, «комплекс оживления» на лицо матери).
веньреагироваЗадержка развития статокинетических функций (удерживание
ния |
головы,хватаниепредметов,сидение,стояние,ходьба). |
|
Задержка развития навыков самообслуживания. |
|
Задержка развития психомоторных функций. |
|
Недоразвитие речевой функции. |
ПсихомоторНарушение игровой деятельности с отсутствием инициати-
ный уровень |
вы, творчества. Непонимание условий ролевой игры. Игра |
реагирования |
носит характер подражательных стереотипов. |
|
Задержка формирования интеллектуальной деятельности при |
|
слабойпознавательнойактивностииотсутствиилюбознатель- |
|
ности,пытливости. |
|
При подготовке к школе – затруднения в освоении начальных |
|
элементовчтения,счета,письма. |
ЭмоциональХарактерна ретардация возрастных уровней эмоционально-
ный уровень |
гореагирования. |
реагирования |
Психогенные реакции имеют форму, типичную для младше- |
|
говозраста. |
|
Долгосохраняетсясомато-вегетативныйуровеньнервно-пси- |
|
хического реагирования на психогенную ситуацию. |
|
В подростковом возрасте преобладает инфантильность пси- |
|
хомоторного и аффективного уровня реагирования с наличи- |
|
ем импульсивных, агрессивных и асоциальных поступков. |
68
Систематика олигофрении
(поГ.Е.Сухаревой)
1 группа: олигофрении эндогенной природы (поражение генеративных клетокродителей):
а)болезньЛангдон-Дауна(1864г.);
б) истинная микроцефалия; в) энзимопатические формы олигофрении с наследственным нарушением
различных видов обмена (белкового, углеводного, липоидного): фенилпирови-
ноградная олигофрения; олигофрения, связанная с галактоземией, фруктозурией; другие энзимопатические формы олигофрений;
г) клинические формы олигофрений, характеризующиеся сочетанием сла-
боумия с заболеваниями костей, кожи: дизостозическая олигофрения; ксеродермическаяолигофрения(ихтиоз).
2 группа: эмбрио- и фетопатии (возникают в возрасте от 4 недель и от 4 месяцев до окончания беременности под влиянием вредностей, действующих во
внутриутробном периоде):
а) олигофрения, обусловленная краснухой, перенесенной матерью во время беременности (рубеолярная эмбриопатия);
б) олигофрения, обусловленная другими вирусами (грипп, паротит, инфек-
ционныйгепатит); в) олигофрения, обусловленная токсоплазмом и листериозом;
г) олигофрения, возникшая на почве врожденного сифилиса;
д) клинические формы олигофрении, обусловленные гормональными нарушениями матери и токсическими факторами (экзотоксическими агентами);
е) олигофрения, обусловленная гемолитической болезнью новорожденных.
3 группа: олигофрении, возникающие в связи с различными вредностями,
действующими во время родов и в раннем детстве:
а) олигофрения, связанная с родовой травмой и асфиксией;
б) олигофрения, вызванная черепно-мозговой травмой в постнатальном пе-
риоде(враннемдетстве); в) олигофрения, обусловленная перенесенными в раннем детстве энцефали-
тами, менинго-энцефалитами и мененгитами.
69
Степени олигофрении
Показа- |
Идиотия |
Имбицильность |
Дебильность |
тели |
|
|
|
Навыки |
Отсутствуют. |
Имеют простейшие на- |
Более сложные навыки, |
|
При наиболее тяжелых |
выки, хотя к самостоя- |
могут работать самосто- |
|
тельному труду не спо- |
ятельно |
|
|
степенях олигофрении |
собны |
|
|
отсутствуют даже при- |
|
|
|
митивные реакции, свя- |
|
|
|
занные с едой и самоза- |
|
|
|
щитой |
|
|
Речь |
Недоразвита, чужую |
Более развитая произ- |
|
|
речь, как правило, не |
вольная речь с дефекта- |
|
|
понимают |
ми произношения. По- |
|
|
|
нимают чужую речь, |
|
|
|
мимику и жестикуляцию |
|
Мышле- |
Отсутствует |
Имеются зачатки конк- |
Превалирует конкретно- |
ние |
|
ретно-образного мыш- |
образное мышление. При |
|
|
ления |
легкой степени возможно |
|
|
|
обобщение простых поня- |
Способ- |
Недоразвиты |
Наблюдается изощрение |
тий |
|
|||
ности |
|
отдельных способнос- |
|
Особен- |
Понижение эмоцио- |
тей |
Апатичность, вялость или |
Понижение эмоциональ- |
|||
ности |
нальной возбудимости. |
ной возбудимости. Пове- |
возбудимость, несдержан- |
|
Отсутствие целенаправ- |
дение в основном пред- |
ность, раздражительность |
|
ленной деятельности. |
ставляет собой непре- |
|
|
Наличие синкинезий |
рывную цепь случайных |
|
|
|
реакций |
|
Типология легкой умственной отсталости (по Д. Н. Исаеву)
Форма |
Вариант |
Астеническая |
Основной |
|
Дислалический |
|
Диспраксический |
|
Дисмнестический |
|
Брадипсихический |
Атоническая |
Аспонтанно-апатический |
|
Акатизический |
|
Мориоподобный |
Стеническая |
Уравновешенный |
Дисфорическая |
Неуравновешенный |
Клинические характеристики форм и вариантов легкой умственной отсталости
I. Астеническая форма
Характеризуется неустойчивым, легко истощающимся вниманием. Дети не
70
способны усидчиво работать в течение всего урока. Они плохо сосредоточиваются при устных объяснениях учителя, при чтении, письме, решении задач и выпол- ненииэлементарныхтрудовыхзаданий,когдатребуетсясколько-нибудьдлитель- ное напряжение внимания.
У детей имеется эмоциональная неустойчивость в виде раздражительности,
плаксивости и быстрой смены настроения. Эти расстройства могут сочетаться с постоянным добродушным фоном настроения. В части случаев поведение мо-
жет быть расценено как психопатоподобное. Более чем у половины детей отмеча-
ется крайне неуклюжая, неловкая моторика, затруднения в тонкой координации движений, особенно кистей рук. У них недостаточный запас пространственных
представлений при относительно неглубокой общей психической отсталости (у
80% из них до школы окружающие почти не замечают отставания психического развитияилинедооцениваютегостепень),почтиувсехдетейотмечаетсязначи-
тельное затруднение в овладении элементарными школьными навыками – чте-
ния,письмаилисчёта.Причёмуразныхдетейэтинавыкистрадалиневодинаковой степени. В связи с этим возможно выделить пять вариантов этой формы:
1. Основной вариант, когда основные клинические особенности проявляют-
ся в виде «западения» школьных навыков, аффективной неустойчивостью, истощаемостью, неровностью поведения, неловкостью моторных проявлений. На этом
фоне у одних больных преобладает утомляемость, истощаемость нервной дея-
тельности, у других - относительно лёгкая возбудимость и эмоциональная неустойчивость.
2.Брадипсихический вариант – преобладающим является замедление пси-
хических процессов, главным образом, в виде затруднения мышления и речи.
3.Дислалический вариант – помимо симптоматики, присущей всей группе
вцелом, наиболее выраженными являются нарушения речи – дислалические явления, недостаточная дифференциация фонем, их неправильное понимание и
воспроизведениеприотсутствиидефектаслуха.Речевыерасстройстванеявляются грубыми, но они более выражены в сравнении с изменениями речи у других
больных этой формы.
4.Диспрактический вариант – определяется при наличии преобладающих нарушений тонкой моторики. В остальном дети мало отличаются от других боль-
ных с этой формой.
5.Дисмнестический вариант – выраженные нарушения памяти заметно контрастируют с другими относительно более сохранными психическими про-
цессами.
II. Атоническая форма
Характеризуется преобладающим нарушением внимания. Только настойчивое прямое обращение к детям может заставить их сосредоточиться на короткоевремя.Еслижеихнестимулировать,тоонинеспособнынивоспринимать,ни тем более репродуцировать свой опыт. Дети страдают «болезненной подвижностью внимания». Любые новые раздражения их немедленно отвлекают. Они «пе-
71
рескакивают» от одного впечатления к другому, не пережив воспринятое достаточно глубоко. Таким образом, на первый план наряду с умственной отсталостью выступает резко выраженная неспособность к психическому напряжению, что проявляется в виде чрезмерной отвлекаемости, почти полной неспособности к
сосредоточению. Недостаточность психического напряжения обнаруживается
такжеввялости,низкойактивностиилидажеполнойбездеятельности.Поведение этих детей бывает недостаточно связным и последовательным, в ряде случаев
становясь явно нецеленаправленным. Моторное беспокойство складывается из
непрестанно повторяющихся элементарных движений или действий. На фоне беспокойного поведения могут иметь место поступки, производящие впечатление
своеобразных и нелепых.
Важнойчертой,характернойдляэтогоконтингента,являетсяневозможность установления с ними настоящего контакта: одни не умеют, хотя и желают, всту-
пить в общение со сверстниками, другие почти постоянно пребывают в одиноче-
стве. У части детей отмечается наличие гиперсексуальности в форме бесцельного эксгибиционизма или мастурбации. Естественно, что такое нецеленаправлен-
ное,беспокойное,аиногдаинелепоеповедениезатрудняетихвоспитаниеиобу-
чение.
Несмотря на то, что дети представляют довольно чётко очерченную группу,
известное разнообразие симптоматики позволяет разделить их на следующие кли-
нические варианты:
1. Аспонтанно-апотический – отличительными чертами является особенно
выраженное обеднение эмоций, снижение активности, резкое ограничение инте-
ресов.
2.Акатизический – характеризуется необычной непоседливостью, суетли-
востью, двигательным беспокойством. Постоянная активность детей не целенаправленна, бессмысленна и определяется не внутренними побуждениями, а глав-
ным образом изменениями в окружающей обстановке.
3.Мориоподобный – его особенностью служит эйфорический, приподня-
тый фон настроения, сочетающийся с разболтанностью, развязностью, растор-
моженностью, многоречивостью и дурашливым поведением.
III. Дисфорическая форма
Характеризуется целенаправленным поведением, грубо расстроенным вни-
манием и колеблющейся в своей интенсивности аффективной напряжённостью. Дети неустойчивы, капризны, раздражительны, плаксивы и легко возбудимы. Без
видимых причин у них могут возникать аффективные разряды, которые нередко
сопровождаются разрушительными действиями и агрессией. Дети постоянно ссорятсясосверстниками,дерутсясними,наносятувечья,угрожаютрасправой. Почти у половины детей резко усилены примитивные влечения, двигательная расторможенность.
Даже когда интеллектуальные возможности не препятствуют освоению программы вспомогательной школы, овладение навыками чтения, письма и счёта
72
идёт замедленным темпом или становится невозможным. Эти школьные «неудачи»объясняютсянеловкоймоторикой,затруднениямивовладениипространственными и временными представлениями, нарушениями внимания, недостаточной памятью и особенно аффективными расстройствами.
IV. Стеническая форма
Самая многочисленная из всех, отличается сравнительно равномерным не-
доразвитием как интеллектуально-мнестических, так и эмоционально-волевых
функций. Ограниченному, бедному и упрощённому их мышлению соответствуют примитивность и недостаточная дифференцированность аффективной сфе-
ры. У них более целенаправленное, устойчивое и организованное поведение, од-
нако в целом оно лишено творческой инициативы и любознательности. В посильной для них умственной и физической деятельности они проявляли вполне удов-
летворительную выносливость и прилежание. Чувства этих детей отличаются не-
достаточной зрелостью, недифференцированностью, аффективные проявления плохо сбалансированы. Преобладающим фоном настроения являются доброду-
шие и беспечность. Поведение часто носит импульсивный и хаотичный характер.
Они почти не учитывают возможные последствия своих действий. Несмотря на это, их можно считать наиболее активными, самостоятельными и трудоспособ-
ными. Данная группа не вполне однородна по своему составу, можно выделить
дваклиническихварианта:
1. Уравновешенный вариант – соотношение между состоянием интеллекту-
ально-мнестической и эмоционально-волевой сфер таково, что трудно говорить о
преобладающем нарушении одной из них.
2. Неуравновешенный вариант – интеллектуальная неполноценность сочета-
ется с суетливостью, двигательным беспокойством, эмоциональной неустойчивостью, а нередко и повышенной возбудимостью.
Классификация пограничных состояний интеллектуальной недостаточности (по В. В. Ковалеву)
I. Дизонтогенетические формы пограничной интеллектуальной недостаточности.
1. Интеллектуальная недостаточность присостоянияхпсихическогоинфантилизма: а) при простом психическом инфантилизме; б) при осложненном психическом инфантилизме; в) при сочетании психического инфантилизма с психоорганическим синдромом (органический инфантилизм, по Г.Е.Сухаревой);
г) при сочетании психического инфантилизма с церебрастеническим синдромом; д) при сочетании психического инфантилизма с нейропатическими со-
стояниями;е) при сочетании психического инфантилизма с психоэндокрин-
ным синдромом.
2.Интеллектуальнаянедостаточностьприотставаниивразвитииотдельныхкомпонентов психической деятельности: а) при задержках развития речи; б) при
73
отставании развития так называемых школьных навыков (чтения,письма,счета);в)приотставанииразвитияпсихомоторики.
3.Искаженное психическое развитие с интеллектуальной недостаточностью (вариантсиндромараннегодетскогоаутизма).
II. Энцефалопатические формы
1. Церебрастенический синдром с запаздыванием развития школьных навыков.
2.Психоорганические синдромы с интеллектуальной недостаточностью и нару-
шением высших корковых функций.
3.Пограничная интеллектуальная недостаточность при детских церебральных
параличах.
4.Интеллектуальная недостаточность при общих недоразвитиях речи (синдром алалии).
III.Интеллектуальная недостаточность, связанная с дефектами анализаторов и
органовчувств.
1. Интеллектуальная недостаточность при врожденной или рано приобретеннойглухотеитугоухости.
2.Интеллектуальная недостаточность всвязисдефектамивоспитания идефици-
том информации с раннего детства («педагогическая запущенность»).
Основные варианты задержки психического развития
(поК.С.Лебединской)
1. |
Конституциональный. |
3.Психогенный. |
2. |
Соматогенный. |
4. Церебрально-органический. |
Соматогенный вариант
1. Соматогенный инфантилизм: стойкая астения (снижение общего психического тонуса); задержка эмоционального развития; неврозоподобное и невроти-
ческиенаслоения.
2.Нарушения познавательной деятельности:ослабление,колебаниенастроения; снижение запоминания. Связано с длительной соматической недостаточнос-
тьюразличногогенеза(хроническиеинфекции,аллергическиесостояния,врож-
денные и приобретенные пороки развития соматической сферы).
Конституциональный вариант
1. Гармонический инфантилизм: эмоциональная мотивация поведения; повышенный фон настроения; непосредственность и нестойкость эмоций; легкая внушаемость.
2.Нарушения познавательной деятельности: незрелость мотивационной сферы; малая интеллектуальная направленность.
Связано с генетическими факторами и негрубыми обменно-трофическими расстройствами первых лет жизни.
74
Психогенный вариант
1. Психогенный инфантилизм: незрелость эмоционально-волевой сферы; психическая неустойчивость; импульсивность; повышенная внушаемость; неспособность к волевому усилию; недостаточная самостоятельность.
2.Нарушение познавательной деятельности: недостаточный уровень знаний и
представлений;отсутствиеинтеллектуальныхинтересовиустановок. Связано с неблагоприятными условиями воспитания, что приводит к патоло-
гическому развитию личности.
Церебральный вариант
1. Органический инфантилизм: отсутствует живость и яркость эмоций; низкий
уровень притязаний; повышенная внушаемость; бедность воображения и творчества; преобладание компонента двигательной расторможенности.
2.Нарушение познавательной деятельности: варианты психоорганического синд-
рома; энцефалопатические расстройства (церебрастенические, неврозоподобные, эпилептиформные, апатико-адинамические, психомоторная возбу-
димость).
Связано с резидуальной церебро-органической недостаточностью.
Олигофрении и задержки развития
Психическая |
Олигофрения |
Задержка развития |
функция |
|
|
Восприятие |
малоактивное, |
активное, |
|
нечеткое, |
четкое, |
|
мало дифференцировано, |
живость воображения |
|
слабо или совсем не фиксируют- |
|
|
ся второстепенные признаки |
|
Память |
условные связи непрочны и |
все виды памяти сохранены |
|
быстро угасают, |
|
|
механическая |
|
Эмоции |
бедны, |
яркие, |
|
низшие, |
интерес к окружающему, |
|
мало дифференцированы, |
адекватны, |
|
неадекватны |
глубокий познавательный интерес |
|
|
(любознателность) |
Внимание |
непроизвольное, |
истощаемое, |
|
ограничен объем, |
неустойчивое, |
|
отвлекаемость |
|
Воля |
нет активности действия |
инициативность, |
|
непроизвольного характера, |
целенаправленность |
|
внушаемость, |
|
|
импульсивность |
|
Мышление |
страдают: анализ, логическое |
все функции мышления сохране- |
|
обобщение, выделение главного, |
ны, |
|
абстракция, |
нет способности к умственному |
|
наглядно-образное |
напряжению, |
|
|
словесно-логическое |
75