5 курс / Патопсихология / Berzhere_Zh_red_Psikhoanaliticheskaya_patopsikhologia_teoria_i_klinika

воляя ему понемногу обнаруживать более успешные, более зрелые и более независимые интра- и интерперсональные решения.

Схематизируя, можно сказать, что PNP пытаются как можно быстрее примирить больного одновременно с собой и с внешней реальностью, такой, какой она воспринимается, в то время как PIP стараются организовать время, необходимое для того, чтобы пациент смог обнаружить, что он хочет и каким он должен быть, исходя из его собственных потребностей и личных качеств. PNP оказываются неизбежно директивными (даже если они это отрицают), PIP, напротив, стремятся к уважению личностной глубины субъекта, его свободы, его индивидуальности и его будущего. Не отрицая, конечно, реальности, но отказываясь рассматривать только внешние и явленные аспекты, в поскольку «латентное» содержимое любой психической операции интересует психоаналитика куда больше, чем аутентичность окружающей реальности, на которую ссылается пациент.

Применительно к этим двум основным ориентирам иногда трудно определить тот или иной специфичный способ психотерапевтического вмешательства: например, «поддерживающая психотерапия» может очень успешно применяться как направлением PNP, так и PIP.

Поэтому практическое различие часто зависит от личности терапевта и уровня его работы. В любом случае остается невозможным для непсихоаналитика осуществлять психоаналитическое лечение или даже подлинную психоаналитически ориентированную терапию. И, с другой стороны, редко встречаются аналитики, действующие на уровне непсихоаналитической терапии. Но это не значит, что неаналитическая психотерапия окажется в конкретном случае менее успешной, чем психоаналитически ориентированная, и еще в еще меньшей степени можно сказать, что любой психоаналитик может свысока смотреть на непсихоаналитика. Эти два вида терапии работают в разных регистрах, и пилот реактивного самолета априори интеллектуально не превосходит пилота винтового самолета. При этом обучение, функции и способ полета первого все же остаются более тонкими и сложными, чем у второго. Но это не позволяет их заменять. На определенных аэродромах реактивный самолет будет бесполезным и иногда опасным, в то время как на межконтинентальных линиях на большой высоте и без возможности снабжения при нынешнем техническом прогрессе никто не станет использовать винтовые аппараты.

Поэтому показания для лечения не могут основываться на случайной, в зависимости от обстоятельств, встрече либо с терапевтом-аналитиком, либо с терапевтом-неаналитиком. Как раз здесь и появляется реальная опасность. Различные техники действуют различно и на разных уровнях.

382

КЛИНИКА Аутентичное аналитическое лечение должно применяться либо к явным невротическим структурам,

которые мы определяли на протяжении этой работы, либо к пограничным состояниям с возможным невротическим возмещением. Это лечение опирается в основном на анализ эди-повских переживаний; оно должно, таким образом, обращаться к конфликтам, организованным на этом уровне. Кроме того, существуют другие критерии, связанные с возрастом, с возможностью изменения, с силой Я. Отбор проводят также по склонности или несклонности к такому типу лечения.

Психоаналитически ориентированная психотерапия показана в случае, когда речь не идет о структуре явно невротической, или же в случае явных депрессивных структур, когда анализ отклоняется сразу или через какое-то время по существенным причинам.

Неаналитическая психотерапия может быть представлена в разных вариантах (несколько моделей, наиболее известных, отмечены на нашем рисунке). Они должны назначаться либо в случаях негрубых психических нарушений, не всегда требующих длительной аналитической работы, либо, напротив, при состояниях, к сожалению, превышающих классические и оправданные ресурсы аналитического метода.

Нельзя недифференцированно предлагать пациенту то или другое, основываясь на выражении какой-либо идеологической или эмоциональной позиции. Показания для разных видов психотерапии специфичны, и с научной точки зрения они не являются взаимозаменяемыми. Не следует рекомендовать «для начала и чтобы попробовать» 25-летнему обсессивному невротику какое-либо акробатическое и модное лечение, не дающее ни глубокого, ни устойчивого эффекта, чтобы в конце концов, «все перепробовав», направить его, когда ему исполнится 50 лет, к психоаналитику для лечения, которое ему уже не стоит предлагать по причине его изменений в области психотической экономии. В подобных случаях в зависимости от оформления синдрома ему может быть предложена психоаналитически ориентированная психотерапия. Все, что было сказано относительно индивидуальной психотерапией, остается действительным и для групповой психотерапии, будь она аналитической или нет. Следует особо упомянуть и психоаналитическую психодраму, назначаемую в зависимости от конкретного случая либо в индивидуальной, либо в коллективной форме.

Часть третья

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ

ЛЕЧЕБНЫЕ УЧРЕЖДЕНИЯ А. БЕКАШ

Когда пациент оказывается на консультации у терапевта в первый раз, в каких бы обстоятельствах это не происходило, эта консультация отмечает завершение сложной истории, отдельные элементы которой раскроются лишь со временем. Эта консультация маркирует также начало периода, в течение которого ожидается терапевтическое воздействие, выбираемое в зависимости от психопатологической структуры субъекта. Но до того как пациентом будут затронуты наиболее болезненные конфликты его психической жизни, к тому же в незнакомых ему аспектах, следует установить отношение или систему коммуникации. Существующая за страданием просьба о помощи, ясно сформулированная или нет, требует для эффективного удовлетворения мер, адаптированных к:

—разнообразию нужд больного и его семьи: детей, взрослых, пожилых лиц;

—разнообразию индивидуальной патологии: неврозы, психозы, пограничные состояния, перверсии, психосоматические заболевания;

—динамике расстройства: острые кризы, долговременное лечение, изменение условий существования. Это значит, что между единичной беседой и госпитализацией в специализированный стационар может существовать большое количество самобытных институций. Благодаря своей идеологии, разнообразию и умножающемуся количеству эти опосредствующие структуры позволя-

386

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ют добиться несомненного прогресса в лечении больных, пораженных психическими расстройствами.

ОБЗОР ИНСТИТУЦИОНАЛЬНЫХ СТРУКТУР В недавнем прошлом не существовало иных возможностей ухода, кроме амбулаторного лечения и полной

госпитализации. С наступлением эпохи новой терапии, отмеченной увеличением числа психиатров и психологов, уменьшением числа хронически госпитализированных, развитием детской психиатрии, можно констатировать расцвет нововведений, направленных на создание новых лечебных учреждений, располагающихся в стороне от традиционных структур.

Мы попытаемся дать краткий обзор средств и институциональных учреждений как государственных, так и частных, которыми мы располагаем.

I. Учреждения для взрослых

Лечебные учреждения

■ Консультация

Проводится ли она в частном кабинете специалиста или в центре психического здоровья, называющемся также медико-психологическим центром или психогигиеническим диспансером, работающим при больнице общего профиля, при специализированном учреждении или же кризисном центре, консультация, основная практика любого психиатра, является главным этапом лечебной помощи. Характеризуясь определенным типом отношения врач—больной, она с самой первой встречи содержит в себе психотерапевтическое измерение. Повторяясь в соответствии с нуждами каждого частного случая, консультация позволяет собрать необходимые для диагностики и адаптированного терапевтического ведения психологические, социологические и биологические данные. Но очевидно, что в огромном числе случаев лечение представляет собой коллективное мероприятие, касающееся, помимо больного, его семейного, профессионального окружения и других участников: лечащего врача, социальных работников и др. Встречи с родственниками или супругами (вне специальных консультаций семейных пар) являются, наряду с другими контактами, дополнительными квазипостоянными следствиями.

Консультации могут осуществляться и в других местах, таких, как университетские службы психологической помощи, или в соответствии

ЛЕЧЕБНЫЕ УЧРЕЖДЕНИЯ

387

с запросом в непсихиатрических учреждениях, таких, как учреждения долговременного пребывания, непсихиатрические отделения, где осуществляется психиатрическая помощь, учитывающая психологические компоненты некоторых тяжелых соматических заболеваний (травматология, онкология,

СПИД, ...).

■ Полное стациопирование

Сама природа некоторых заболеваний требует в определенный момент полной госпитализации, оказывающейся одной среди прочих мер лечения болезни. Эта госпитализация служит необходимым этапом начала психиатрической помощи или ответом на ургентную кризисную ситуацию, связанную с окружением.

Ее длительность может быть весьма разнообразной. Полная госпитализация производится, когда предвидится длительная госпитализация. В настоящее время длительные психозы вместо долговременной госпитализации чаще всего требуют более кратковременных многократных госпитализаций. Это подтверждается цифрами, свидетельствующими о сокращении пребывания, значительного уменьшения общего времени ста-ционирования, увеличении числа поступлений.

Полная госпитализация может реализовываться различными общественными и частными учреждениями.

Частные заведения

—Частные клиники, признанные или принятые системой социального страхования, располагают 20000 коек, чаще всего в форме свободного пребывания.

—Несколько госпитальных психиатрических служб, созданных частными структурами в рамках мероприятий по борьбе с психическими расстройствами для помощи определенным социопрофессиональным группам: Фонд здоровья студентов, Система взаимопомощи национального образования (MGEN), учреждения парижского региона, которые приняли соглашение об участии в оказании государственной больничной помощи.

Государственные учреждения

—Психиатрические службы больниц общего профиля, такие, как госпитальные университетские центры (C. H.U.), региональные госпитальные центры (C.H.R.), военные госпитали (для военнослужащих, резервистов и прикрепленных лиц).

—Специализированные госпитальные центры (C.H.S.) — в недавнем прошлом психиатрические больницы, представляющие со своими 100000 коек основную часть больничного фонда.

Помимо добровольной госпитализации, осуществляющейся во все лечебные учреждения, закон от 27 июня 1990 года, заменивший закон от

388

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ 30 июня 1838 года, предусматривает принудительную госпитализацию по запросу третьего лица или

предписанную госпитализацию. Он также предусматривает охрану прав больного и учреждение специальной комиссии департамента.

Полная госпитализация должна осуществляться дифференцированно, в зависимости от гетерогенности больных и их патологии: острое состояние, длительное заболевание, принудительное содержание. Во всех случаях качество приема, лечения как психиатрического, так и соматического и условия пребывания должны соответствовать нуждам каждого больного.

Особые случаи

Многие категории больных ставят особые проблемы. Такие меры должны быть предусмотрены для алкоголиков, токсикоманов, опасных больных, больных, содержащихся под стражей.

Опасные алкоголики. Хотя некоторые психиатрические проявления хронического алкоголизма должны трактоваться как расстройства, релевантные иным этиологическим факторам (например, бред ревности), случается, что пациенты, демонстрирующие поведенческие расстройства под влиянием алкоголя, отвергают обоснованность госпитализации в психиатрическую среду. Закон от 15 апреля 1954 года предусматривает совокупность мер, позволяющих квалифицировать алкоголиков, опасных для окружающих: описание примет, социальный опрос, экспертиза, департаментальная комиссия, принудительное лечение, создание специализированных учреждений для алкоголиков, только малая часть из которых в конечном итоге была реализована, что и ограничило эффективность этого закона.

Токсикоманы. Закон от 31 декабря 1970 года предписывает меры принудительного помещения диагносцированных токсикоманов под наблюдение медико-психолого-педагогической службы или для проведения де-токсикационной терапии, выбранной заинтересованным лицом или назначенной при отсутствии его согласия. Дирекция департамента по санитарным и социальным вопросам (D.D.A.S.S.), информируемая о результатах лечения, контролирует его проведение и сообщает о них прокурору, если последний был инициатором направления. Для этих особых клиентов созданы специализированные службы, отвечающие их специфическим психологическим, медицинским или социальным нуждам: абстинентные отделения, общины, заместительная терапия (например, ме-тадоном).

Сложные больные. В принципе, все психиатрические службы должны обеспечить размещение любых больных, госпитализируемых по направлению, т.е. больных, расстройство которых нарушает общественный порядок или является опасным для кого-либо. Но некоторые больные ока-

ЛЕЧЕБНЫЕ УЧРЕЖДЕНИЯ

389

зываются особенно опасными и не могут содержаться и лечиться в обычных психиатрических отделениях, не могущих обеспечить должный уровень безопасности. Речь идет об ажитированных больных, демонстрирующих деструктивные реакции и постоянно нарушающих порядок в отделении, где они находятся, а также о трудных больных, представляющих опасность, явную или возможную, несовместимую с их пребыванием в классическом психиатрическом отделении. Для подобных пациентов предусмотрено около 600 коек в отделениях для трудных больных (U.M.D.), расположенных в четырех учреждениях: Кадильяк (Жиронда), Сарреге-мин (Мозель), Монфаве (Воклюз) и Вильжюиф (Валь-де-Марн). Решение об окончании пребывания в подобном отделении и возвращении больного в направившую его службу в случае, когда улучшение состояния это позволяет, принимается консилиумом психиатров.

Принудительное содержание. Процессуальный уголовный кодекс предусматривает, что заключенные с психическими расстройствами не могут содержаться в исправительном учреждении; они подлежат направлению в обычные психиатрические учреждения или отделения для трудных больных. В иных случаях нахождение под следствием, диагностика и лечение их расстройств осуществляются психиатрическими отделениями пенитенциарной системы, которыми раполагают тюрьмы шестнадцати крупных городов. Региональная медико-психологическая служба (S.M.P.R.) обеспечивает консультации, постоянное или частичное, дневное или ночное наблюдение и предоставляет терапевтические услуги. Эти службы располагают филиалами для борьбы с наркоманией, проведения анализов и для социообразовательной деятельности, ориентированной на последующую социопрофессиональную реинтеграцию. Некоторые из них являются также филиалами по борьбе с алкоголизмом, функционируя как центры пищевой и алкогольной гигиены. Определенные виды агрессивного поведения, особенно сексуальная агрессия, могут подвергаться групповому воздействию благодаря хорошей работе терапевтической бригады.

■ Частичная госпитализация

Дневной стационар может существовать при больничном отделении, в котором несколько мест резервируется для больных, посещающих в течение дня больничный центр для получения лечения и участия в деятельности, предусмотренной для них терапевтическим планом; каждый вечер, как на уик-энд, они возвращаются к себе домой.

С другой стороны, существует большое количество дневных стационаров, располагающих автономными помещениями при больницах или вне них. Для каждого из них характерна специфика, связанная с историей создания. Не входя в детали формирования терапевтической бригады или

390

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ особенностей управления, можно наметить основные направления их деятельности, взяв в качестве конкретного примера один дневной стационар.

Внебольничный дневной стационар. Учреждение, рассчитанное на 20-25 мест, обеспечивающее в течение дня (или его части) лечение больных, направляемых их лечащим врачом. Реально число больных значительно больше, поскольку посещения дневного стационара могут составлять от нескольких часов до пяти дней в неделю. Таким образом, за неделю может обслуживаться до ста пациентов.

Дневной стационар может предоставлять для терапевтической бригады большой спектр терапевтических методов:

—индивидуальные встречи с одним или несколькими членами бригады; в этих рамках может осуществляться ограниченная, ввиду ее длительности, индивидуальная психотерапия;

—ежедневные групповые дискуссии, открытые для всех больных и обслуживающего персонала;

—еженедельные дискуссионные группы для госпитализированных больных;

—еженедельные группы для амбулаторных больных, продолжающих, как правило, свою профессиональную деятельность;

—социотерапевтические группы (клубы) для бывших больных, собирающиеся вечером один раз в неделю;

—терапия с помощью ручного труда в фотографических, переплетных, ткацких, гончарных и пр. мастерских;

—терапия с помощью графического (рисунок и живопись) или музыкального выражения;

—телесно-ориентированная терапия;

—индивидуальная или групповая психодраматическая терапия;

—химиотерапия;

—вмешательство в социальное, профессиональное или семейное окружение.

Эта структура ухода по вполне понятным причинам не может быть доступной для всех категорий больных. Необходимо, чтобы последние были способны к определенной автономности и чтобы их поведение было совместимо с терапевтическим контрактом. Большее значение имеет не нозологический ярлык, а оценка наличной ситуации. Следует оценить, сможет ли дневной стационар быть полезным данному больному в настоящий момент его болезни по сравнению с другими возможностями лечения.

Речь идет о депрессивных состояниях, исключающих фазы высокого суицидального риска, невротических состояниях с истерической, фоби-ческой или обсессивной симптоматикой в фазе обострения. Дневной стационар принимает также значительное количество психотических больных, пребывание которых может быть весьма длительным. Важно,

ЛЕЧЕБНЫЕ УЧРЕЖДЕНИЯ

391

чтобы назначения и возможный переход больного из одной структуры в другую совершался с максимальной гибкостью и непринужденностью в отношениях между лечебным персоналом.

Как все психиатрические службы, дневной стационар является местом призрения, позволяющим умерить страх, который больной не может более переносить, даже находясь в своей семейной среде. Если улучшение происходит благодаря осознанию природы определенных конфликтов, то это часто связано с предварительным учетом их терапевтической бригадой посредством контртрансферных феноменов.

Это возможно благодаря относительно ограниченному количеству одновременно находящихся на лечении больных, позволяющему лучше эмоционально понять их проблемы и их реакции; необходимость этого эмпатического понимания реализуется в бригаде через работу прояснения во время собраний, не менее обязательную, чем работа, осуществляемая в то же самое время с семьей, трудовой средой, в отношении соматических проблем или фармакотерапии. Многие авторы, такие, как П. Р. Рекамье, Р. Дяткин, Ж. Ошманн и др., настаивали на необходимости прорабатываемой в коллективе психодинамической терапии и продемонстрировали все богатство подобного подхода в рамках институциональных условий даже для больных с тяжелыми расстройствами.

Следует также учитывать, что сам способ периодического посещения дневного стационара, в особенности у некоторых психотических больных, благодаря чередованию в течение суток пребывания в учреждении и в семье актуализирует внутренний конфликт, сконцентрированный на проблеме присутствия и отсутствия, давая возможность для его проработки в терапевтическом смысле.

Важно, чтобы длительность пребывания не была строго лимитированной. Каждый пациент должен найти оптимальное для себя время через беседы, деятельность, предлагаемую мастерскими «выражения», встречи и коммуникации с другими.

Ночной стационар чаще всего создается при больничном отделении, но иногда и в отдельном месте. Он предназначен для больных, ранее находившихся на полном стационировании, возобновляющих или начинающих работать, но изолированных или не располагающих достаточной семейной поддержкой. При этом они получают лечение, требующее наблюдения. В этом случае больной каждый вечер встречается с одним или несколькими членами терапевтической бригады. Но это следует рассматривать как промежуточный, ограниченный во времени этап.

■ Госпитализация в домашних условиях

Речь идет о пока еще мало распространенном методе, используемом некоторыми терапевтическими бригадами, но сдержанно воспринятом