5 курс / Патопсихология / Berzhere_Zh_red_Psikhoanaliticheskaya_patopsikhologia_teoria_i_klinika
.pdf200
КЛИНИКА Экономия. Личность при «неврозе характера» полностью определяется активностью и волей, которые
называются сознательными. Это сознание, уверенное в себе самом, образует прочное укрепление на уровне Я (нечто вроде линии Мажино), чья окоснелость избегает проявления аффектов и всего, что более или менее касается фантазматической жизни. Либидинальная жизнь реализуется лишь в форме реактивного образования, т.е. в форме морализма. Но в отличие от обсессивного невроза, где контроль осуществляется на уровне объектов, здесь он реализуется на уровне Я, стараясь отфильтровать минимальные, насколько это возможно, элементы влечения.
Это значит, что на самом деле личность такого типа может покрывать целую гамму структур:
—с аутентическими неврозами она проявляется как внешняя защита (двойная защита) собственно невротических механизмов, небезосновательно заставляя усомниться в эффективности последних;
—сами по себе невротические симптомы могут утратить всякую ли-бидинальную подведомственность и быть лишь вариантами симптоматических остатков, возведенных в защитных целях против депрессии пограничных расстройств или даже психотической структуры, в этом случае можно говорить о бесцветном (белом) психозе (А. Грин);
—нередкое отсутствие нижележащих невротических структур придает этим личностям облик пограничных расстройств.
Различные типы декомпенсации. Часто декомпенсация разражается как гром среди ясного неба. Интересно отметить, что, как правило, декомпенсация у этого личностного типа происходит тогда, когда субъект не сталкивается с серьезными трудностями. Или же, скорее, запускающий фактор может быть установлен, но крайне трудно представить, что он расшатал сооружение, казавшееся до сих пор исключительно прочным.
Первый тип декомпенсации — это проявление нижележащего обсессивного невроза или иногда даже истерического невроза.
Но основной тип декомпенсации — депрессия, психастенический элемент которой очень велик. Эта слабость воспринимается как страшная нарциссическая рана. Возникает впечатление, что что-то было непоправимо сломано. Возобновление активности приемлемо лишь при условии возвращения к прежнему ритму. Фантазирование остается скудным и вращается вокруг этого восстановления сил.
Однако существует третий тип декомпенсации — «психосоматический» исход. Речь идет о настоящих органических заболеваниях, часто размечающих всю жизнь этих больных, резерв фантазирования которых в этом случае практически исчерпан, о классических длительных психосоматических болезнях: астме, псориазе, атрериальной гипертензии, базедовой болезни, сопровождающихся бесконечным повторением множе-
НЕВРОТИЧЕСКИЕ СТРУКТУРЫ
201
ства самых разнообразных органических неполадок. Или же о брутальном инциденте в среднем возрасте. Психологический профиль больных инфарктом миокарда, описанный кардиологами, довольно хорошо соответствует нашему описанию.
Наконец, третий исход, в данном случае у пожилых пациентов: се-нилъная меланхолическая, или бредовая, деменция, не относящаяся к истинным склеротическим демененциям; в преобладающем большинстве случаев включает в качестве предшествующих психических характеристик авторитаризм, гиперактивность, ригидность. Это свидетельствует, в какой степени мы оказываемся здесь на границах всех возможных исходов — невротического, психотического,— не говоря уже о третьем, психосоматическом пути, обретающем свой полный смысл у предела пограничного расстройства, если оно оформлено. АУТЕНТИЧНЫЕ НЕВРОЗЫ Смешение различных типов невротических организаций таково, что можно заподозрить исключительно
искусственный характер нозографических различий. Однако это совершенно не так, особенно когда истерическая и обсессивная структуры продолжают противопоставляться не только в дидактическом, но и в клиническом плане. Стоит еще раз отметить основное различие, разделяющее истерию в широком смысле и об-сессивное поведение.
Истерия, несомненно, проявляется как телесное выражение влечения в противоположность обсессивному поведению, являющемуся продуктом ментализации. Но этого различия недостаточно.
Если точнее, то истерия полностью учитывает всемогущество желания и обеспечивает его следствия: от восприятия, головокружительного до крайних пределов, желания, неутолимого желания до его высшего воплощения, а именно инцестуального фантазма. Именно в этом смысле любое влечение при истерии становится инцестуальным.
Во втором случае, напротив, роль основного ориентира играет обсессивная изоляция, ментализированная в форме всесилия мышления через трансформацию всемогущества влечения во влечение к всемогуществу и вторично воплощенная во всемогущественном овладении.
Обсессивная вселенная крайне сложна в той мере, в какой она впутывает в этот сдвиг крайне примитивный, предшествующий эротической проработке влечения механизм, которой мог бы принадлежать порядку базовой всесильной жестокости, в чистом виде встречающейся при психозе. Здесь она непосредственным образом пронизана элементами влечения, скрывающими базовое явление изоляции — эту трансформацию
202
КЛИНИКА всемогущества влечения во влечение к всемогуществу, т.е. всемогуществу ради всемогущества.
Таким образом, когда разворачивание обсессивного воображаемого сталкивается с сомнением, т.е. с дефектом всемогущества, оно пытается сгладить его, заменяя магическим мышлением, таким, как явные или неявные предрассудки, свойственные всем нам в различной степени.
Если истерическая и обсессивная деятельности сосуществуют в рамках одной и той же личности, их проявления равным образом заметны: так, можно обнаружить момент, когда субъект оставляет негодное всемогущественное поведение интеллектуального овладения, чтобы восстановить свое истерическое ядро через более спонтанную и экспрессивную реальность. И наоборот, умственный контроль может оказаться спасительным по отношению к генерализованной охваченности аффектами.
Каждая личность представляет собой любопытное равновесие, где истерические и обсессивные элементы существуют в сложности внутренних конфликтов, что является важнейшим мотором жизни наших влечений и придает тем самым колорит характеру каждого.
С другой стороны, это характерологические трудности, т.е. всесильное нетерпение, представляющее сущность либо истерических, либо об-сессивных проявлений. Оставаясь в полутени по отношению к симптомам в собственном смысле слова, они являются тем не менее мощным полюсом притяжения и зависимости. Более того, можно легко определить, какой из этих двух полюсов становится доминирующим. Патологические формы, обнаруживающие типичные истерические или обсессивные симптомы, появляются как очевидные неудачи усилий адаптации субъекта. Характерологические проявления продолжаются, но в некотором смысле перекрываются событиями.
Это очевидным образом соответствует ситуациям, когда интрапсихиче-ские Эдиповы и/или нредэдиповы конфликты велики и не могут рассчитывать на разрешение иначе, как ценой появления симптомов, дорогостоящих как для психической жизни, так и для обычной жизни субъектов.
Нижележащие структуры — асимптотические точки истерических и обсессивных проявлений — в этом случае часто расположены по эту сторону невроза. Так, классическое описание обсессивного невроза часто парадоксальным образом соответствует оболочке психоза. Это не значит, что «невротического» обсессивного невроза не существует, просто всегда следует проверить эдиновскую природу нежележащей экономии в отношении любой симптоматики, имеющей невротический облик.
НЕВРОТИЧЕСКИЕ СТРУКТУРЫ
203
КОНВЕРСИОННАЯ ИСТЕРИЯ ИСТОРИЯ
Начиная с самой ранней античности, и в особенности с Гиппократа, истерия означала нервные расстройства, наблюдавшиеся у женщин, не имевших беременностей и предававшихся удовольствиям Венеры.
Всредние века добавили овладение демонами, в частности знаменитые истории шабашей ведьм.
Вдействительности же различать истерию от эпилепсии стало возможным только в XIX веке, начиная с Шарко. Однако ее продолжают относить к классу патофизиологических расстройств нервной системы. Затем Бабинский, подчеркнув внушаемость (или, по крайней мере, то, что он принимал за нее и что
являлось на самом деле лабильностью симптомов) и введя термин «питиазм»1, взял на себя смелость отделить то, что относится к компетенции психиатрии, от того, что принадлежит неврологии. На деле же путаница сохранялась, и до наших дней можно обнаружить явную несогласованность различных направлений.
■Согласно Жане, никогда не отходившего от организменной теории Джексона, речь идет в основном об ослаблении психического напряжения, которому могут способствовать эмоциональные шоки и травматические воспоминания. Это состояние может объяснить действие внушения и излечение этих больных с помощью гипноза.
■Другими «этот незнакомец в доме», «эта сорная трава медицины», по Лазегу, будет рассматриваться просто как способ симуляции.
■В то же самое время она окажется плодородной для гения Фрейда. Недавний ученик Шарко, он вернется в Вену, чтобы несколькими годами позднее написать вместе с Брейером знаменитые «Исследования по истерии». В них можно будет прочесть: «Едва выйдя из школы Шарко, я краснел от связи между истерией и сексуальностью, совсем почти как это обычно делают сами пациенты». Первое время он говорил о сексуальной травматизации в детстве, чтобы на втором этапе отказаться от прямого травматического объяснения и ввести истерию в рамки превратностей либидинальной эволюции.
Нервные расстройства, излечиваемые внушением (прим. пер.}.
204
КЛИНИКА
КЛИНИКА
■ Медицинские, или так называемые «соматические», симптомы.
Прежде всего симптомы конверсионной истерии были описаны в медицинским плане. Будучи классическими, они не являются самыми частыми ее (проявлениями, поэтому мы их опишем кратко. Па1роксизмальные явления. Большие припадки, описанные Шарко: речь и,дет о приступах театрального возбуждения, сексуальный символизм которого часто очевиден; они принимают все формы, от внезапного перехода в сомнамбулическое состояние до имитации эпилептического припадка. При истерическом припадке мочеиспускание и прикусывание языка обычню отсутствуют, тогда как при эпилептическом они
— обычные явления. Электроэнцефалограмма, и в особенности контекст (экстравагантность, театральность, лабильность), позволяют установить диагноз.
Маглые эквиваленты простираются от приступов «нервного» возбуждения до внезапных обмороков, через тетанию без биологического субстрата! (гипокальцемия) или спазмофилию, связи которой с истерией становятся очевидными, когда оформляется сопутствующее психологическое пошедение. Наконец, нарколепсия (состояние дневного сна), служившая предметом многочисленных дискуссий с неврологами, на самом деле чапце всего располагается в рамках истерии.
Расстройства неврологического типа. Наиболее часты параличи, они к;райне редко хорошо сформированы клинически, как правило, страншы с самого начала, явным образом не сопровождаются нарушением рефлексов. Они могут поражать нижние конечности (астазия-абазия), одну ксонечность (моноплегия), голосовые связки (афония). С ними можно объединить истерическую слепоту с концентрическим сужением поля зрения. Дифференциальная диагностика рассеянного склероза (локальный паралич) создает порой определенные проблемы ввиду несвязанного) характера симптомов как в одном, так и в другом случае.
Ашестезия, и в особенности локализованные отеки, представляет собой то, что называли «истерическими стигмами». Несоответствующая топография первой и индуцированный характер вторых редко заставляют долго сомневаться.
Алогические проявления: часто встречаются и вызывают трудности дифференциации, в особенности с ипохондрическими болями, не говоря уже о реальных органических болях. Кроме отсутствия органических знаков, диагностически значимым в каждом случае медицинского обсле-довашия является контекст, т.е. нижеследующее.
Ш Паихические симптомы и истерический характер. Проявления психического порядка, если они сосуществуют с «соматическими симп-
НЕВРОТИЧЕСКИЕ СТРУКТУРЫ
205
томами», чаще всего самодостаточны, к тому же они более часты, чем классические явления конверсии, так что всегда было желание противопоставить соматической конверсии психические симптомы истерии. В
реальности разрыва континуальности не существует, поскольку эти психические симптомы остаются преимущественно телесными событиями, ускользающими от своего творца, и, таким образом, они тоже должны рассматриваться как настоящие соматические конверсии.
Стремление соблазнить и аффективная ненасытность служат первыми симптомами этого типа, первыми проявлениями, в особенности в связи с тем, что они в высшей степени субъективны. Этот способ существования истерика многократно описан: потребность привлечения к себе внимания, эгоцентризм, аффективная зависимость, неумение контролировать эмоции, кокетство, провокативность, эротизация отношений и пр. В сущности, речь идет об одном и том же феномене, о чем-то вроде аффективной торопливости, стремящейся спонтанно сократить дистанцию с другим. Это непосредственная аффективная открытость, хотя и замаскированная,— в противоположность психотику, делающему признания в любви и ненависти без переходных ступеней,— лежит в основе разгадки истерии. Но на самом деле это мистификация, ибо это сближение не может переживаться долго, минимальный ответ на этот «спрос и предложение» сразу же влечет за собой разрыв и неудержимое бегство.
Бегство или амнезия характеризует второй тип симптомов. Хотя избегающее поведение при истерии и может порой принимать облик настоящих фуг, чаще оно проявляется в более утонченной манере: истерической амнезии. Не доходя до классических случаев «путешественников без багажа», оно заключается в простом забывании ситуаций, в которые пациент был слишком сильно аффективно включен,
ивсего, что с этим связано. Иногда речь идет о настоящей амнезии слов, которые истерик хочет произнести
итут же забывает. Но основной фантазией, иногда реализуемой, остается бегство посредством обморока или истощения. На минимальном уровне частым эквивалентом является бегство в сон.
Сексуальные отношения реально куда более часты, чем это классически считалось, а фригидность куда более редка, чем это представляется. Но сексуальное поведение может быть реализовано лишь в условиях
определенного амнестического галоэффекта1, его невозможно предвидеть и в любом случае следует сразу же забыть.
Наконец, чаще всего истерик нуждается в экранах, которые отделяют его от объектов его любви и позволяют ему забыть все, что сомнительно (см. историю Доры в «Пяти случаях психоанализа»). В результате —
1 Галоэффскт — halo (лат.) — сияние, ореол; влияние солнечного сияния на ухудшение восприятия близко расположенных небесных светил (прим. пер.).
206
КЛИНИКА множество покинутых один за другим объектов, как только двуличие более не поддерживается.
Истерический характер. Паттерн данного поведения соответствует, таким образом, двойному действию
соблазнения-избегания, отмечающему настоящую амбивалентность на телесном уровне, являющуюся дифференциальным признаком истерии. Обсессивный невроз же характеризуется амбивалентным
отношением на уровне мышления. Этот феномен провокации и «приманки»1 обнаруживается также на уровне конверсионных симптомов, имеющих соматический (медицинский) облик, где двойное действие является в определенном смысле сгущенным и не сразу интерпретируемым. Оно же есть и в игре воображения, и в мифоманическом поведении, даже в суицидальных попытках, в самой фуге, неподготовленной, поспешной, но содержащей тем не менее элементов провокации.
Так истерик приходит к двойной жизни (откуда и чувство раздвоения личности):
—первая, жизнь симптомов, будь то физических или психических, дает ему, как кажется, легкость, завидную беззаботность, это прекрасное равнодушие (la belle indiffe ranee) истерика. Конверсия тотальным образом уменьшает страх. Телесная непринужденность, наделенная настоящей всесущностью, придает ему оттенок театральности, подчеркивающий в то же время необходимость в зрителях;
—другая, на заднем плане картины, оплачивает аутомистифика-цию первой, поскольку жертвой истерика является не столько покинутый объект, сколько он сам, откуда и ощущение заброшенности, бессилия, неудачи, которое может пробудить уснувший страх. Но последний, когда он появляется, лабилен, готов к новому исчезновению или же настолько несоразмерен, что его следует рассматривать как настоящий симптом наряду с другими симптомами. Обычно он сродствен депрессивным состояниям, в которых доминируют психические элементы, т.е. богатство воображения.
Наконец, истерия часто внешне незаметна. От этого она не становится менее мучительной, в основном именно из-за постоянной охваченности аффектами. «Истерик живет, раздираемый этими аффектами»,— пишет Андре Грин, но можно сделать инверсию предложения: истерик раздираем своими аффектами в то же самое время, когда, вероятно, отсутствует система репрезентаций. Возможно, здесь идет речь о наиболее характерном, хотя и наиболее скрытом, симптоме истерии.
Конверсия и интеллектуальное торможение, с одной стороны, агрессивность и ненасытность, доходящая до токсикомании, с другой сторо-
1 В оригинале: «leurre» (фр.) — наживка, блесна, манок, обманка, обман; термин, очень часто используемый в психоаналитических текстах (прим. пер.).
НЕВРОТИЧЕСКИЕ СТРУКТУРЫ
207
ны, представляются с этого момента выходом, позволяющим ускользнуть от всемогущества аффектов. Слова приобретают специфические свойства табу, поскольку слишком взрывчаты или обнажены в своей открытой необузданности, по крайней мере для того, чтобы попытаться их проявить или уменьшить их неукротимость.
Истерия колеблется между скрытым припоминанием и обнажением, сменяющимися и разгруженными процессами конверсии.
ЭКОНОМИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА
■ Парадоксально, но если истерик все время что-то забывает (амнезия, пробелы памяти), то это для того, чтобы защититься от постоянного припоминания, связанного с фантазиями, касающимися инцестуальных сексуальных объектов, с которым он борется. Это значит, что судьба аффектов и репрезентаций не столь различна, как можно было бы предположить:
—С одной стороны, репрезентации подвергаются эффекту вытеснения, успешного вытеснения, поскольку амнезия тотальна; это и есть «прекрасное равнодушие» истерика, по крайней мере в обнаженном либо скрытом переходе к конверсии. Наконец, это то, что поддерживает обращение репрезентаций в свою противоположность: сексуальное желание трансформируется в сексуальное отвращение.
—С другой стороны, аффекты отделяются от стесняющих психических репрезентаций, чтобы конвертироваться в телесном пространстве в соматические симптомы или их психические эквиваленты. Несмотря на вытеснение репрезентаций, разрядка аффектов сохраняет определенный оттенок их происхождения, откуда следует символический характер соматических конверсии и эротизированный характер психического поведения. Все выглядит так, как если бы сексуальные репрезентации, вытесненные из системы сознания, нашли определенный выход на поверхность в аффективных проявлениях и продолжали изъясняться на уровне симптомов; но эта характерная черта полностью ускользает от истерика, так как симптомы вследствие смещения меняют свой облик (половой член = грудная клетка в истории Доры). В целом язык меняет инструменты, но продолжает свой дискурс (Ж. Лакан). Несмотря ни на что, может случиться, что инструмент начнет говорить слишком громко и истерик не сможет более обманываться в отношении аффекта, который его переполняет. Быстрое решение — это инверсия аффекта: сексуальное отвращение — на место сексуального притяжения. Наконец, когда все решения исчерпаны, не остается ничего, кроме как исчезнуть с помощью анестезии, сна или истощения (А. Грин).
208
КЛИНИКА
■Но недостаточно сказать, что сексуальность при истерии — это то, что всегда присутствует, и что амбивалентность симптома, его провока-тивный и приманивающий характер есть выражение компромисса между влечением и защитой.
Драма истерика на самом деле вписывается в более широкий контекст. Желание запрещено не только потому, что наказуемо, но и потому, что неудовлетворимо. Именно в этом смысле инцест одновременно и желанен, и опасен как невозможный образ, именно в этом смысле кастрация всегда предвосхищена исступленным бегством, и, таким образом, возможность реторсии (обращения на себя) исключена, что и вызывает «прекрасное равнодушие».
Первичная истерическая идентификация с родительским коитусом (М. Фэйн, Д. Брауншвейг), несомненно, является основным элементом конституции истерического ядра: как за счет заключенного в нем вытеснения, так и за счет важного бокового побега возвращения вытесненного, а именно аутоэротической загрузки и вытекающего из нее фантазирования.
Однако было бы наивноосновывать генез патологического развития невроза на линейной причинности. Отсутствие ориентиров этой идентификации и шаткость анаклитического сопровождения (Ж. Коснье) являются элементами, которые следует учитывать, но которые не образуют канвы невроза, могущей послужить основой последовательного описания обязательных и четко очерченных этапов.
Его центральным ядром остается желание неудовлетворимого желания, прямо связанного с инцестуальным желанием, которое оно воплощает. Все зависит от способа, каким это желание укоренено в истории, и от любых типов последовательно вмешивающихся факторов.
Так, оральность, обнаруживаемая большинством авторов, проявляется аффективной прожорливостью, контрапункт которой может приобретать форму настоящего психического недержания, оттененного иногда рвотами и даже ложными беременностями.
Истерия является, в частности, великой пожирательницей идентификаций, из чего следует пластичность и лабильность симптомов. Сексуальная ненасытность еще более фундаментальным образом касается воображаемого Фаллоса, от которого истерик «беременеет», чтобы избежать кастрации. Совершенно очевидным образом сильнейшим выражением этого является конверсия: истерик в таком случае — это Фаллос.
■То, что удивляет в этой оральной регрессии (топической регрессии — от вагины к ротовой области),— это выражение сексуального измерения в такой степени, что уместнее было бы говорить о вездесущности
— оральности? генитальности?— чем о настоящей регрессии Я. Эта везде-
НЕВРОТИЧЕСКИЕ СТРУКТУРЫ
209
сущность к тому же сильно отмечена преобладанием механизмов сгущения (А. Грин).
Некоторые опорные моменты развития Эдипова комплекса у девочек демонстрируют связь смены объекта
— с матери на отца — с формированием механизмов сгущения: маленькая девочка, разочарованная тем, что мать не наделила ее пенисом, обращается к отцу — действие, которое не совершает маленький мальчик, находящий в первом объекте любви, матери, и Эдипов объект. Таким образом, кастрация уже положена в основание эдиповской организации девочки.
Итак, она должна пережить приключение завоевания отца, дающее зрелость, более важную для подросткадевочки, чем для подростка-мальчика. Не следует, однако, забывать о сомнительном характере этой смены объекта, поскольку реально материнский объект не покидается. Чтобы выйти из него, остается лишь стратегия вездесущности и сгущения, откуда и значение бисексуальности при истерии: тело эдиповского отца, таким образом, инвестировано как материнская обитель, а тело матери вторично эротизировано в такой степени, что латентная гомосексуальность становится обыденной — таковы превратности женских превращений.
Максимальное сгущение достигается в данном самим Фрейдом примере вымени коровы, одновременно и груди, и пениса, образе, обнаруживаемом в желании фелляции, подавленном или нет.
У мужчины смена объекта тоже происходит, но лишь на третьем этапе. Именно поэтому истерия — это в большей степени женская судьба.
■ Прыжок через анальность, который совершает истерическое сгущение, маскирует связи с предэдиповской матерью. Последние, наряду со всей вытекающей из них проблематикой (см.: экономия обсессивного невроза), также имеют фундаментальное значение в организации «анального ядра», точки фиксации Я.
От существования и от прочности этого анального ядра в действительности зависит значительная часть судьбы истерии. В отсутствие этого способа мышления, к которому прибегает анальная регрессия, истерия ограничивается действиями бегства, интеллектуального торможения, депрессией и даже токсикоманией.
ИСТЕРИЯ И ПСИХОЗ
На основании предыдущих соображений понятие «истерического психоза» должно рассматриваться как настоящий варваризм. На самом деле речь идет либо об истерических симптомах большой конверсии (медицинские симптомы), которые у взрослых, находящихся вне ситуа-