5 курс / Патопсихология / Berzhere_Zh_red_Psikhoanaliticheskaya_patopsikhologia_teoria_i_klinika

ПОГРАНИЧНЫЕ СОСТОЯНИЯ И ИХ ФОРМЫ

271

Гомосексуализм, как фобия и мазохизм, может обнаруживаться в любой структуре: психотическая гомосексуальность встречается, например, при паранойе и представляет собой попытку смещения Я на ирреальную двойственную позицию; невротическая гомосексуальность есть лишь защита против позитивного Эдипова комплекса; что же касается перверсной гомосексуальности, то она касается отношения мать—дитя на предэдиповой стадии и поиска нарциссической полноты через игру «образа в зеркале».

В любой аутентичной перверсной позиции не существует ни подлинной бредовой организации, ни подлинной эдиповской организации; все разворачивается лишь на уровне игнорирования женских половых органов, в той мере, в какой реактивируется базовая нарциссическая фаллическая недостаточность; сквозь всю обширную группу пограничных расстройств и их производных просвечивает перверт, защищающийся от самого зловещего страха депрессии, поскольку из этой группы именно первертное развитие дальше всего отходит от осторожных приспособлений к сексуальным влечениям общего ядра пограничных состояний; более того, перверт рискует ближе всего подойти к психотической позиции, не имея, однако, возможности воспользоваться сомнительными, но прочными защитами, которыми располагает последняя структура. БИБЛИОГРАФИЯ

Bergeret (J.). — Les etats-limites // Rev. franc, psychanal, 34, n° 4, juillet 1970,

P.U.F., Paris, p. 600-634. Bergeret (J.). — Les etats-limites // Encycl. med.-chir. Psychiatric T. 111,37395 A 10, 1-13,1970, Paris. Bergeret (J.). — La depression et les etats-limites. Paris: Payot, 1975. Bouvet (M). — CEuvres psychanalytiques. T. I et II, Paris: Payot, 1967. p. 310-436. Diatkine (R.) et Favreau (J.). — Le caractere nevrotique // Rev. franc, psychanal, 20,

n° 1-2, Paris: P.U.F., juin 1956, p. 202-236. Eisenstein (V. W.). — Psychotherapie differentielle des etats-limites //

Techniques;

specialisees de la psychotherapie. Paris: P.U.F., 1956, p. 255-269. Freud (S.). — Le probleme economique du masochisme (1924) // Rev. franc, psychanal., 2, n° 2,1928, p. 337-369. Freud (S.). — Nouvelles conferences sur la psychanalyse (1932). Paris: Gallimard,

1936. Freud (S.). — Le clivage du Moi dans les mecanismes de defense. Ces. W., tome

XVII, Imago London, 1941, p. 59-62. Gendrot (J. A.) et Racamier (P. C). — La nevrose d'angoisse // Encycl. med.- chir.,

Psychiatrie. 37330 A 10, 1967.

272

КЛИНИКА

Igreen (A.). — Nevrose obsessionnelle et hysterie // Rev. franc, psychanal., 28, n° 5-6, Paris: P.U.F., sept 1964. p. 679-716.

Gressot (M.). — L'idee de composante psychotique dans les cas-limites accessibles i la psychotherapie // Encephale, juillet-aout 1960, 42, p. 290-304.

Grunberger (В.). — Etude sur le Narcissisme // Rev. franc, psychahal, 29, n° 5-6, Paris: P.U.F., sept-dec. 1965. p. 573-588.

Kernberg (O.). — Organisation de la personnalite des etats-limites // J. Amer. Psychanal, juillet 1967,15, p. 641685.

Klein (M.). — Developpements de la psychanalyse. Paris: Payot, 1966. 343 p.

Pasche (F.). — Regression, perversion, nevrose // Rev. franc, psychanal, 26, n° 2-3. Paris: P.U.F., 1962. p. 161-178. Racamier (P. C.). — Propos sur la realite dans la theorie psychanalytique // Rev. franc, psychanal, 26, 6. Paris: P.U. F., 1962. p. 675-711.

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ А. БЕКАШ

Чтобы понять психопатологический аспект психосоматических заболеваний, прежде всего необходимо уточнить некоторые термины и прояснить понятия, вызывающие многочисленные дискуссии среди исследователей.

■ Развитие теоретических положений. Уже в античные времена было известно, что чувства и эмоции отражаются на здоровье человека, и прогресс современной медицины позволил установить существование механизмов, вследствие которых эмоции оказываются источником заболевания, механизмов, обладающих собственными свойствами и присущим им развитием.

Термин «психосоматика» был впервые использован Гейнротом в 1818 году. В последующем веке открытия 3. Фрейда позволили лучше понять эти феномены, изучавшиеся в Вене Ф. Дейчем, снова внедрившим это слово в 1922 году, Гродеком, а затем многочисленными американскими психоаналитиками, такими, как X. Ф. Данбар, Ф. Александер из Чикаго, Вейсс и Инглиш из Филадельфии. Экспансия, которая отмечается в настоящее время в психосоматическом движении, была результатом работ таких нейрофизиологов, как Джексон, Кеннон, Гесс; русской рефлексологической школы, ориентированной после работ Павлова и Быкова на кортико-висцеральную патологию; таких немецкоязычных авторов, как

274

КЛИНИКА Фон Экскулл, Митченлих, М. Босс; французских — Фэна, Марти, де М'Юзана, Давида; в Великобритании

— М. Баллинта.

В настоящий момент психосоматическое направление соответствует определенной концепции медицины. Не сводя медицину к медицине органов, она делает акцент на общей медицине организма, на обобщенном, холистическом подходе к больному индивиду. Эта концепция, наследница ги-пократической школы Коса, постулирует психосоматическое единство человека, которое и может быть местом локализации болезненных феноменов; последние можно изучить взаимодополнипельным образом либо под психологическим, либо под физиологическим углом. Можно сказать, что в этой парадигме любая болезнь является психосоматической.

Но существует направление исследований, для которого психосоматическая медицина — «это отрасль медицины, направленная на изучение умственных феноменов и их значения для появления и развития болезней, затрагивающих тело» (Фон Экскулл). В этиологии болезней, имеющих соматические проявления, таких, как артериальная гипертен-зия, астма, язва желудка, клинические наблюдения приписывают значительную роль психологическим факторам и личности больного. У психосоматических больных, страдающих от расстройств, называемых также органными неврозами, клиническое обследование выявляет существование интрапсихических конфликтов.

■ Попытка определения. Подойдя к этому моменту нашего обзора, нельзя не поразиться трудностям попытки определения психосоматической области, так же как и противоречию, существующему между двумя трактовками термина «психосоматика», который либо расширяется до всей медицины, либо сужается до некоторых расстройств. Не является ли допущение о существовании группы психосоматических болезней возвращением к дуализму души и тела при сохранении унитарной концепции для остальной медицины? Здесь существует парадокс, на который трудно найти удовлетворительный ответ.

Столь же затруднительно провести границу между психосоматическими болезнями и другими заболеваниями, поскольку значение психологических факторов почти неуловимо варьирует от одной крайней точки к другой.

Так, например, можно пройтись по всей гамме болезней, начиная с тех, где в этиологии биологические, токсико-инфекционные, травматические или генетические факторы играют преобладающую роль, и заканчивая расстройствами, в которых психосоциальные факторы в форме эмоций, настоящих или прошлых конфликтов являются отчетливо определяющими. Но идет ли речь о преобладающем органогенезе или психогенезе, следует тем не менее не упускать из вида психосоматическое единство больного человека.

Что может быть механистичней травмы? И сколько аварий при этом есть следствие каких-то нарушений в рамках психопатологии обыденной жизни! Часто жертвами травматизма становятся одни и те же субъекты, чья склонность к несчастным случаям зависит от эмоционального фактора, нарушающего их аффективное равновесие.

Другим примером, иллюстрирующим эти взаимодействия, может служить подверженность простудам. Эмоциональные переживания затрагивают сосудистый тонус, особенно на уровне верхних дыхательных путей, где гнездятся бактерии и сапрофитические вирусы. Таким образом, психическое состояние не прямо, но реально вмешивается в сопротивляемость инфекционным заболеваниям, влияя на область, где реализуется действие патогенной флоры.

Можно напомнить слова Вейсса и Инглиша: «Психосоматическая медицина не меньше, чем общая медицина, придает значение органическим факторам, но она придает большее значение психическим факторам, возвращаясь, таким образом, к древнему принципу, согласно которому душа и тело являются не противопоставленными, но взаимозависимыми элементами». Психосоматические больные не могут определяться ни как больные, демонстрирующие особые психические качества, ни как субъекты, страдающие от двойной симптоматической патологии, психической и соматической или даже функциональной, без органического субстрата.

Чтобы утверждать, что болезнь является психосоматической, необходимо выявить существование конфликта. Следует установить «точное отношение, которое существует между конфликтной ситуацией больного и его болезнью, вплоть до самой формы этой болезни» (Марти). Так же как более невозможно считать как когда-то, что любая патология является органической, сейчас невозможно защищать чисто психогенетическую теорию, декларирующую, что психические нарушения влекут за собой соматические расстройства. На деле речь идет о конфликтах индивида, сначала с внешним миром, а потом интрапсихических. Эти конфликты имеют психические или соматические проявления, или то и другое в различных пропорциях. Психиатры давно знают случаи психосоматического колебания, когда симптомы обоих рядов периодически следуют один за другим, что однако не дает возможности утверждать, что соматические нарушения вызываются невротическими расстройствами.

■ Этиопатогенез. Можно наблюдать больных, демонстрирующих функциональные расстройства без обнаруживаемого органического или психического поражения; больных, у которых повреждения сопровождаются симптомами, вызванными психологическими факторами; или же больных, у которых наблюдаются такие нейровегетативные симптомы, как астма, артериальная гипертензия и пр.

276

КЛИНИКА

Пытаясь понять симптомы в их этиологии, T.ie. их причину, патогенез, способ формирования, следует отказаться от классической схемы, выводящей функциональные нарушения из тканевого поражения, и представить пораже:ние как результат функциональных нарушений. Предполагается, что повторяющиеся или длительные изменения функции постепенно влекут за1 собой тканевые поражения, которые могут стать необратимыми; так, (например, повторяющаяся или постоянная контрактура ре-нальных артгериол может привести к их склероз;у. В происхождении этого механизма большое значение придается понятию «стресса», т.е. принуждения или агрессии, исходящей из внешней среды и вызывающей реакцию напряжения. Возникновение многих болезней часто связано с эмоциональшым шоком (диабет, базедова болезнь). Но не следует забывать, что данная ситуация приобретает особое зшачение для индивида в зависимости! от его истории и его психологического развития. Клинические исследования, выполненные на больных, биографию которых можно было установить, показали существование хронологической связи между развштием их болезни и событиями, отразившимися на их аффективной жизши. Событие, ввергающее субъекта bi болезнь, имеет для этого больного юсобое аффективное значение, поскюльку связано с его прошлым или неразрешенной конфликтной проблемой. Именно из-за этих связей оно становится для больного стрессом.

Таким об)разом, аффекты ввиду хронического эмоционального напряжения, которое они вызывают, могут приводить к хроническим функциональным расстройствам, а затем к органическому поражению.

С другой стороны, если моторное или вербальное выражение агрессивности илш тревоги блокировано, разрядка центральной нервной системы осущесствляется через вегетативную нервиую систему, приводя к патологическим нарушениям в деятельности органов.

Итак, каузальность болезни не является линейной и однозначной, она носит мнопмфакторный характер. Ф. Алексгандер представляет болезнь как функцию множества переменных: наследственная конституция; родовые травмы; детские органические болезни; первичный опыт раннего детства, касающийся ухода; воспитание; сон; детские травмы; детская эффективная травматизация; аффективным климат семейной среды и специфические черты родителей и окружения!; предшествующие физические травмы; предшествующий аффективным, межличностный и профессиональный опыт.

Биографическим методом можно попытаться выявить корреляции между определенными болезнями и определенными типами психологического профоиля (Ф. Данбар).

Но существует ли в действительности эмоциональная специфичность органных неврозов, т.е. существует ли специфическая связь между при-

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ

277

родой психологического стресса и поражаемым органом? Сторонники теории специфичности вместе с Ф. Александером предполагают, что «специфичность эмоционального расстройства порождает специфичность функционального органного нарушения и даже патологического повреждения». Иными словами, каждому эмоциональному состоянию соответствует свойственный ему синдром. Но к природе аффекта также подмешивается качество преморбидной структуры индивида. Так, например, можно описать психологический профиль астматика, коронарного больного, больного ожирением, колитом, язвенника, больного гипертириозом, туберкулезом, подагрой, анорексией и многими другими недугами.

Другие авторы, напротив, полагают, что каждая эмоция может способствовать развитию любого органического расстройства. Проблема локализации, неудачно называемая «выбором органа», на самом деле неспецифическим образом зависит от местной уязвимости вследствие таких факторов, как генетическая предиспозиция, инфекция или предварительная обусловленность.

Итак, проблема специфичности остается противоречивой.

■ Психосоматическая организация. Психоанализ установил значение объектного отношения и позволил понять происхождение расстройств, основываясь на отношениях субъекта и его среды.

Применение этих понятий к психосоматическим больным выявило роль ранних фрустраций в виде аффективной недостаточности. Работы Шпица по госпитализму особенно ясно показали влияние ранней аффективной недостаточности на соматическое состояние грудных детей. Представляется, что психосоматические больные демонстрируют хрупкость подобного порядка в начале своего развития или, если точнее, на предобъ-ектной стадии, на доречевом этапе, когда органика, психология, физиология и отношение неразличимы, когда субъект-объектная недифференциро-ванность делает субъекта крайне зависимым от его матери.

Когда субъект фрустрирован либо вследствие болезни, либо ввиду отсутствия ухода или ласки на этой стадии обязательных пассивных нарцис-сических удовлетворений, он приходит через это крайне вредоносное состояние дистресса к своему гармоничному как соматическому, так и аффективному развитию, с возможностью последующей конфликтной реактивации.

У психосоматических больных можно обнаружить тенденцию использовать механизмы защиты, близкие к тем, что встречаются при психозах, например расщепление и проективная идентификация. Некоторые виды патологических ответов соответствуют желанию ускользнуть путем повторения отношения зависимости (например, туберкулез), либо отношения агрессивности и борьбы (артериальная гипертензия), либо противоречия между двумя этими отношениями (астма, язва желудка).

278

КЛИНИКА Считается, что исихосоюматические заболевания соответствуют более архаическому уровню организации

личности, чем невротические симптомы. Психосоматические С больные для того, чтобы бороться со своими влечениями, пытаются созддать заведомо отсутствующее свойство гибкости и адаптированное™. ССоциально явно хорошо адаптированные, они не перестают отфильтровыывать любые аффективные проявления, и их холодность перечеркивает т требования желаний и их репрезентаций. Глубинная потребность в завиисимости и интенсивность агрессивности станут опасными, если они дсюпустят вмешательство либидинальных и агрессивных влечений в их с сознательную жизнь. Их психическая, интеллектуальная, сновидческаял, фантазматическая жизнь редуцирована до единственно прагматическосой и инструментальной роли. Этот тип психического функционирования я описан Марта, де М'Юзаном и Давидом иод названием операциоиальна.ого мышления. Психосоматический человек, оторванный от своего бессссознательного, характеризуется отсутствием свободы фантазирования, б бедностью дневных мечтаний и ночных сновидений, омертвлением соббетвенного языка, оторванного от любой эмоциональной нагрузки, и сух'хостью межличностных отношений. Он отрицает свое своеобразие, как < и своеобразие других; он кажется усредненным, конформным в неприиглядном мире без горизонта. Операциональному мыышлению, описанному Парижской школой, близка концепция алекситпимии, подчеркивающая психолингвистические особенности дискурса, \ в котором доминирует прагматическое содержание мышления, тогда каюк чувства и эмоции не могут быть описаны и выражены в словах. Измерюительные шкалы и различные теоретические гипотезы пытались уточнить это понятие, которое преимущественно, но не исключительно использузуется в области психосоматики и определенное психотерапевтическое п применение которого предполагается в когни-тивистской перспективе.

В экономическом плане:е: психическая жизнь распоряжается либиди-нальной энергией, обеспечнивая ей эффективный выход, в то время как «энергия ускользает от псиихической деятельности проработки и интеграции и нарушает те или инные функциональные соматические системы».

■ Истерия, ипохондрия i, и психосоматические заболевания. Можно отчетливо видеть различия, [,

существующие между психосоматическими больными и иными больныыми с нарушениями телесного функционирования, такими, как истерикки или ипохондрики.

При конверсионной иеттерии патология затрагивает межличностные отношения, но не сопровож.ждается органическими повреждениями. При этом неврозе бессознательнный конфликт выражается через симптомы, имеющие символическое знначение. Они соответствуют достаточно раз-

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ

279

витой организации, включающей язык и жесты. Регрессия затрагивает лишь репрезентации.

При ипохондрии, когда интересы больного концентрируются на его теле в ложной тревоге по поводу несуществующего повреждения, наблюдается парциальная регрессия влечения через объектную разгрузку за счет нарциссической сверхзагрузки с разделением влечения.

В случае психосоматических заболеваний происходит регрессия на очень архаический уровень, близкий психотическому, но без разрушения Я. Понятие ментализации, понимаемое в связи с количеством и качеством психических репрезентаций, позволяет в зависимости от индивида выявить клинические и эволюционные различия. Если у хорошо мента-лизированных субъектов можно увидеть соматические нарушения регрессивного типа, то у плохо ментализированных, система предсозна-тельного которых утратила свое функциональное значение, наблюдается сначала психическая, а затем соматическая прогрессивная дезорганизация, могущая привести после разнообразных продромов, таких, как эссенциальная депрессия или разнообразные страхи, к тяжелому заболеванию. Патология поражает вегетативную нервную систему, а органный невроз является соматическим ответом, который не имеет целью выразить эмоцию и который в отличие от истерической конверсии лишен смысла. Можно сказать, что «психосоматический симптом глуп».

Начиная с конверсии и вплоть до соматизации наблюдается прогрессивное вытеснение аффектов. М. Босс полагает, что «психосоматическое заболевание есть увязание в телесности». При переходе от истерика к психосоматическому больному нарастает прогрессивное сокрытие симптомов в глубине тела. Психосоматическое лечение должно предполагать обратный путь высвобождения влечений и возобновления фантазматической активности. В его отсутствие больной продвигается не от страха к симптому или бреду, как при неврозе или психозе, а от страха к смерти, если использовать формулировку Бриссе.

*

**

Чтобы завершить наш обзор на терапевтической ноте, заметим, что лечение таких больных должно включать классическое соматическое лечение, которое должно быть вписано в контекст аффективного отношения с практикующим врачом. Практическое психологическое обучение врачей в этой области есть важнейший элемент психосоматического исследования, как это показал фундаментальный вклад Балинта. Необходимо глубокое понимание личности больного в ситуации, чтобы избежать психотического развития или нарушения равновесия окружения.

Если речь идет об обратимых или эволюционирующих нарушениях,

I

280 клиника когда регулярная психотерагапия назначается параллельно медицинскому лечению для того, чтобы )

установить возможно лучшее психическое функционирование, эта псижхотерапия должна безотлагательно проводиться психотерапевтом, обуоученным подходу и лечению психосоматических больных. БИНБЛИОГРАФИЯ

Alexander (F). — La medecinene psychosomatique (1950) / Trad. fr. Paris: Payol,

1962. Balint (M.). — Le medecin, son n malade et sa maladie (1957) / Trad. fr. Paris: Payot, 1966. Besan^on (G.). — Theories en p psychosomatique, Editions Techniques // Encycl.

med.-chir. (Paris-France). Psyciichiatrie, 1992, 37400 С 10, 8 p. Boss (M). — Introduction a la mmedecine psychosomatique (1954) / Trad. fr. Paris:

P.U.F., 1969. Brisset (C). — Hysterie et psychoiosomatique. Les rapports de la structure et de l'his-

toire // Evol. Psychiatr., 1970, Д 35, p. 307-404. Cain (J.). — Le champ psychosommatique. Paris: PUF, 1990. Fain (M.). — Psychanalyse et psysychosomatique // Rev. franc, psychanal., 1990, 3

p. 625-637. Ueld (R. R.). — De la psychanalysyse a la psychosomatique. Paris: Payot, 1968. McDougall (J.). — Theatres du co;orps. Paris: Gallimard, 1989. Marty (P.). — Les mouvements indidividuels de vie et de mort. L'ordre psychosomatique. T. 2. Paris: Payot, 1980. ' ' Marty (P.). — Mentalisation et pspsychosomatique. Collection «Les empecheurs de

penser en rond». Paris: Laboratotoires Delagrange, 1991. Marty (P.), De M'Uzan (M.) et Г David (C). — L'investigation psychosomatique,

Paris: P.U.F., 1963. Taylor (G.J.). — La pensee operaratoire et le concept d'alexithymie // Rev. franc.

psychanal., 1990, 3, 769-784. Von Uexkull (Т.). —Lamedecinepspsychosomatique (1963)/Trad. fr. Paris: Gallimard (Idees), 1966.